羅鳳娥， 李鵬程， 俎振洲， 周廣杯

(中國民用航空飛行學院 空中交通管理學院， 四川 廣漢 618307)

簽派放行環(huán)節(jié)是航空公司運行控制的重要環(huán)節(jié)，簽派員工作的主要任務是負責航空器的放行、航班燃油的計算、飛行計劃的制作及監(jiān)控等一系列重要的安全責任[1]。簽派員的工作關乎著航班運行的安全和效益。目前在航空公司的實際運營中對于航空器的簽派放行存在一些漏洞與不足，在一些不安全事件中同時也暴露出簽派員人為原因的差錯。簽派員的人因差錯會影響航班的正常運行以及公司的效益甚至造成飛行事故，所以研究簽派員在簽派放行中的人因差錯對于飛行安全、航班正點、運行效益的保證是十分重要的[2]。

1 簽派放行中人因差錯分類及研究

簽派員在放行工作中需要從飛機狀態(tài)、機組信息、起飛機場、起飛備降、飛行航路、供氧分析、飄降分析、航路備降、目的機場、目的備降、飛行計劃、航班業(yè)載、航班信息、放行報文、后續(xù)資料這15個方面依次完成評估和相關報文資料的拍發(fā)。

什么是人因差錯？不同學者有不同的定義，例如Reason認為人誤應當是人的意向型行為或計劃，在不存在外力影響的基礎上，無法獲得其所預期的結果或者并沒實現(xiàn)其預先設置的目標[3]。對于簽派員的人因差錯，筆者結合其他學者對于人因差錯的定義綜合考慮，認為其概念應當是：簽派員各類行為的后果已經(jīng)和預先設置的目標差生偏差，或已經(jīng)超過能夠接受的界限。其涵蓋個人以及組織的問題。其具體表現(xiàn)形態(tài)是：沒有實現(xiàn)必要目標；實現(xiàn)了無需實現(xiàn)的目標；對意外出現(xiàn)的事情沒有針對性做出反應；沒有意識出現(xiàn)危險狀況；對繁雜的認知反應形成了并不合理的決定。

所有人因差錯的產(chǎn)生都是由內因和外因共同造成的。筆者在閱讀大量相關文獻并結合一些簽派放行中的差錯事件分析之后認為簽派在放行中的人因差錯可以劃分成下列幾種：忽視飛機性能、忽視重要航空通告、航行路線數(shù)據(jù)信息獲取出現(xiàn)問題、和機組溝通不良、航班油量和載重問題、惡劣氣象條件及機場特殊條件等[4]。

2 改進的針對簽派員放行工作的HFACS人因差錯模型

民航簽派員在放行中出現(xiàn)的人因差錯模型呈現(xiàn)復雜性和多樣性的特點，假如單純的將人因差錯出現(xiàn)問題的原因認定成簽派員相關專業(yè)知識和綜合素養(yǎng)的欠缺和主觀能動性的欠缺是不夠且片面的。目前在簽派員人因差錯成因的選擇和確定方面還缺乏統(tǒng)一的標準和模型，筆者在閱讀大量相關文獻后發(fā)現(xiàn)，不同的分析方法和數(shù)學模型分析人因差錯的成因的時候得出的結果差異較大。所以就需要確定一個統(tǒng)一的簽派員人因差錯模型來對其進行分析。

人因分析分類系統(tǒng)HFACS(Human Factor Analysis and Classification System)是美國海軍、FAA開發(fā)的一個實用的人為因素分析系統(tǒng)，該模型建立在REASONM模型基礎上，定義了Reason模型中的隱性因素和顯性因素[5]。該系統(tǒng)將差錯分為四個層次：組織影響、不安全管理、不安全行為的前提條件、簽派員不安全行為，每層中又細分為不同的類別[4]。HFACS模型重點應用于民航運行中的現(xiàn)行失效和潛在失效對民航事故人為因素的探討，該模型認為不安全事件的產(chǎn)生通常是摻雜一系列的因素，環(huán)環(huán)相扣而導致的[6]。從組織管理層、監(jiān)督層、操作者的狀態(tài)到不安全行為是環(huán)環(huán)相扣的。但是HFACS模型是針對飛行機組原因的人誤提出的，要將其應用于簽派員在放行中的人因差錯還應當要素進行改進。筆者基于HFACS模型改進的針對于簽派員放行中的HFACS模型如下圖1所示。

圖1 針對簽派員放行工作改進的HFACS模型

由圖1可以看出針對簽派員放行中人因差錯的改進HFACS模型將事故發(fā)生的整個過程分解為4個環(huán)環(huán)相扣的層次，其中簽派員不安全行為直接導致事故的發(fā)生，同時組織作用、不安全管理、不安全行為的前提這三個要素一般能夠通過逐步傳導給簽派員行為，導致簽派員不安全行為的發(fā)生，這三個因素作為隱性因素間接導致不安全事件或事故的發(fā)生，而簽派員不安全行為作為顯性因素直接導致事故的發(fā)生。

3 基于改進的HFACS模型的定量分析灰色相關聯(lián)理論法介紹

簽派人因差錯的實際影響非常復雜，具體涵蓋操作者自身、情景認知、氣象要素、組織管理要素等，因而要判定所有影響要素其實存在極大的難度，很多要素外在表現(xiàn)并不清晰，基本無法量化，簽派放行中的人因差錯事件的發(fā)展是個灰色過程，所以可以采用灰色相關聯(lián)分析的方法進行分析[7]?；疑P聯(lián)理論著重處理“小樣本數(shù)據(jù)”“貧信息”，其特點是“少數(shù)據(jù)建?！盵8]。

3.1 基于改進的HFACS模型的灰色相關聯(lián)分析方法

灰色關聯(lián)研究方法的根本是運算相應關聯(lián)度，其具體理念是[9]：

2)對變量序列無量綱化處理。通常情況下，變量序列存在不同的量綱或者是數(shù)量級，為預防對數(shù)量級小的變量的忽視從而保證結果的可靠性，應當具有針對性的對變量序列進行無量綱化處理。目前比較通用的變量序列無量綱化處理方式分別是初值化以及均值化方式。均值化方式一般通過公式(2)處理，初值化方式則通過公式(3)處理，如下所示。

(2)

(3)

i=0,1,2,…,n;k=1,2,…,N。

經(jīng)過無量綱化后各因素形成的矩陣為如下所示：

(4)

3)求差序列、最大差和最小差。通過式(4)里首列(參考序列)和其余所有列(對比序列)之間存在的絕對差值，能夠獲得絕對差值矩陣，具體為：

(5)

(6)

絕對差指針中最大數(shù)和最小數(shù)機位最大差和最小差：

(7)

(8)

4)計算關聯(lián)系數(shù)。將絕對差矩陣中的數(shù)據(jù)做如下變換：

(9)

可以得到關聯(lián)系數(shù)矩陣為：

(10)

上式里：分辨系數(shù)ρ會于(0,1)范疇中選擇數(shù)值，通常將其定為0.5。ρ數(shù)值越低，就愈加可以增加關聯(lián)系數(shù)間存在的相應差別。

5)求關聯(lián)度[10]：

(11)

γi屬于序列xi以及序列x0間存在的關聯(lián)度，數(shù)值越高，證明xi和x0關聯(lián)越緊密。

6)關聯(lián)程度順序。把所有的對比序列以及參考序列相應關聯(lián)度由小至大依照次序排布，關聯(lián)度越緊密，證實對比序列和參考序列的變動趨向愈加相近。

假如把參考序列以及對比序列繪制為曲線，明顯關聯(lián)度能夠體現(xiàn)兩條曲線的一致情況。假如兩個序列繪制的曲線形態(tài)近似，那么二者間的關聯(lián)度較高。相反二者關聯(lián)度越低。

7)簽派人誤因素灰色關聯(lián)研究。研究背景和相關材料信息：

簽派出現(xiàn)人誤對航空企業(yè)安全運轉與收益存在極大的負面作用，無法大量獲取相關數(shù)據(jù)。所以本論文只選擇了2018年1-7月出現(xiàn)的信息較為詳實的簽派人誤(人因差錯)其中1月、2月、3月、4月、5月、6月、7月分別出現(xiàn)了60起、39起、34起、34起、32起、36起、46起。通過HFACS模型對以上人誤情況實施研究，甄選和人存在聯(lián)系的變量，由上文中述及的四個角度實施研究，繼而獲取人誤狀況研究的基礎。繼而對初步選擇的所有變量實施研究，具體情況可由表1獲知。

人誤和所有因素間的關聯(lián)研究以及運算：將首層人誤總數(shù)(X0)用作參考序列，將第二層中的主要因素也就是X1，X2,X3,X4作比較序列，各序列經(jīng)初值經(jīng)處理得[11]：

表1 人誤諸因素處置處理值

表2 一級最小差、一級最大差計算結果表

然后取ρ=0.5，根據(jù)關聯(lián)系數(shù)公式，分別求得：

ξ1=(1.0000 0.4389 0.3559 0.3324 0.5500 0.6483 0.3559)

ξ2=(1.0000 0.4000 0.4444 0.3333 0.5323 0.3819 0.6165)

ξ3=(1.0000 0.7507 0.3333 0.3581 0.1915 0.8696 1.0000)

ξ4=(1.0000 0.8495 0.6934 0.6529 0.6716 0.7146 0.3334)

故由關聯(lián)度計算公式可得：γ1=0.5257,γ2=0.5298,γ3=0.6426,γ4=0.7029。

關聯(lián)度順序為：γ4>γ3>γ2>γ1。

經(jīng)過各因素之間的相互比較，結合上述關聯(lián)度的排序結果獲得的論斷是：對人誤存在影響的要素關聯(lián)度依照重要程度是組織影響、不安全的管理、不安全行為前提條件以及簽派員不安全行為。所有影響要素和簽派人誤的關聯(lián)度情況參照圖2。

圖2 人誤所有影響要素和簽派人誤事件間存在的關聯(lián)度

3.2 結果討論

簽派人誤出現(xiàn)各類不安全狀況的影響要素次序具體是：組織作用、不安全管理行為、不安全行為前提、不安全行為。這與Shappell等人的研究結論基本相一致[12]。

簽派人誤(人因差錯)的四個影響因素中，組織影響具有最高的關聯(lián)度，而簽派資源分配(包括對員工業(yè)務的培訓等)與組織氛圍(組織安全文化)是組織影響中的主要因素；在不安全的管理方面，監(jiān)督存在問題是其中最為根本的要素，其具體應當是監(jiān)督管理者沒有提供完善的DRM培訓課程、飛行計劃中對飛機安全和航線安全關注度不夠、未對航班實行持續(xù)監(jiān)控等；在不安全行為方面，簽派員的技能差錯、決策差錯與違規(guī)是主要的影響因素，在具體行為上表現(xiàn)為：提供錯誤的飛行計劃、提供不當?shù)娘w行限制、漏發(fā)放行命令、放行超載航空器、沒有依據(jù)規(guī)定操作流程完成交接班等。

4 國內航空公司簽派放行人因差錯事故案例：基于改進的HFACS模型定性分析

4.1 案例經(jīng)過

某天，簽派員依照規(guī)定流程放行xx9115(浦東-北京)航班，而飛行員在完成準備工作之時發(fā)覺簽派提供的相應飛行方案里的航路信息存在錯誤。機組經(jīng)由甚高頻和簽派進行溝通，在簽派以及當班情報員查驗之后發(fā)現(xiàn)，飛行方案確實具有航路信息問題，情報員在更改之后簽派再度更改飛行計劃同時交給機組，就是由于出現(xiàn)了該情況導致xx9115航班最終延誤49分鐘。

4.2 案例原因

簽派員發(fā)覺數(shù)據(jù)信息庫里不存在浦東-北京的航線信息不能完成飛行方案，請求當班情報員導入此航路信息，情報員導入信息之后沒有校驗、確定是否精準，第二日簽派員制作飛行計劃之時也沒有審慎的查驗航路是否存在問題，最終飛行員發(fā)現(xiàn)航路信息錯誤但已經(jīng)造成航班延誤。

4.3 案例基于改進的HFACS模型定性分析

首先從第一層(組織影響)分析來說，組織氛圍方面暴露出工作態(tài)度渙散，不夠仔細嚴謹，組織程序方面的運行管理缺乏有效監(jiān)督；然后從第二層(不安全的管理)分析來說，監(jiān)督不充分方面暴露出缺乏監(jiān)督檢查的情景意識。沒有及時糾正問題，對于系統(tǒng)航路數(shù)據(jù)沒有及時修改添加；然后從第三層(不安全行為的前提條件)分析來說，簽派員沒有檢查情報員提供的航路數(shù)據(jù)說明其對航班的警惕性和情景意識差，暴露出其精神/生理狀態(tài)差，精力不夠集中。最后從第四層(簽派員不安全行為)分析來說，未對航路數(shù)據(jù)進行檢查處于技能差錯方面的漏掉檢查單上的項目、注意力分配不當。

5 預防簽派放行中人因差錯對策

首先從組織影響層面來說，航空公司應當樹立良好的企業(yè)文化和安全意識[13]，建立合理的班組制度、獎懲制度，及時更新設備系統(tǒng)，建立踏實認真、仔細嚴謹?shù)墓ぷ魑幕凸ぷ鲬B(tài)度；其次從不安全的管理層面來說，航空公司應當建立合理的排班制度，及時更新維護系統(tǒng)設備，在管理上加強對班組人員的監(jiān)督機制；最后在不安全行為的前提條件層面，加強對簽派員的DRM訓練[14]，從而提高簽派員的抗壓能力和心理素質。倡導運動健身，增強員工體魄；針對簽派員不安全行為層面，加強專業(yè)能力的培訓和相關規(guī)章手冊的學習，建立交叉檢查和放行電子檢查單機制[15]。

6 總結

簽派放行工作責任重大且涉及部門眾多，簽派員的人誤疏漏較輕會致使返航備降，嚴重之時會致使出現(xiàn)嚴重的飛行事故。針對防止簽派人誤問題的策略一定要由業(yè)務能力、綜合能力、相關設備、組織管控、規(guī)章規(guī)定約束等多方面全面應對，構建多層重疊設置的安全防護網(wǎng)絡系統(tǒng)，這樣才能達到降低防范簽派人因差錯，保障航班運行安全的目的。