康海利 趙群 吳玉梅

[摘要] 目的 探討年輕局部晚期宮頸癌患者手術(shù)分期同時保留生殖內(nèi)分泌功能的治療方式。 方法 選取2016年5月～2018年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的<40歲的局部晚期宮頸癌患者13例，放射治療前均進行腹腔鏡手術(shù)分期及卵巢凍存，回顧病例資料，評估CT/MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確性及生殖內(nèi)分泌功能保留的可行性。 結(jié)果 局部晚期宮頸癌患者應(yīng)用CT/MRI評估淋巴轉(zhuǎn)移靈敏度為66.7%，特異度為70.0%。13例患者進行卵巢凍存，2例患者治療后行卵巢移植術(shù)，激素水平穩(wěn)定，更年期癥狀完全緩解。 結(jié)論 CT/MRI評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況靈敏度及特異性欠佳，局部晚期宮頸癌行腹腔鏡盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)是評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的重要手段，卵巢凍存可成為解決年輕宮頸癌患者保存和恢復(fù)生殖內(nèi)分泌功能的新選擇。

[關(guān)鍵詞] 年輕局部晚期宮頸癌;手術(shù)分期;卵巢凍存

[中圖分類號] R713.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0099-04

[Abstract] Objective To explore the surgical stage of young patients with locally advanced cervical cancer while preserving reproductive endocrine function. Methods From May 2016 to March 2018， 13 cases of locally advanced cervical cancer patients < 40 years old admitted to Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University were selected. Laparoscopic surgical staging and ovarian cryopreservation were performed before radiotherapy. Case data were reviewed to evaluate the accuracy of CT/MRI in judging lymph node metastasis and the feasibility of preserving reproductive endocrine function. Results The sensitivity of lymph metastasis in patients with locally advanced cervical cancer was 66.7% by CT/MRI and Specificity was 70.0%. Thirteen patients underwent ovarian cryopreservation， and two underwent ovarian transplantation after treatment， with stable hormone levels and complete remission of menopausal symptoms. Conclusion CT/MRI is not sensitive and specific enough to evaluate lymph node metastasis. Laparoscopic pelvic and para-aortic lymph node resection for locally advanced cervical cancer is an important means to evaluate lymph node metastasis. Ovarian cryopreservation can be a new option to save and restore reproductive endocrine function in young cervical cancer patients.

[Key words] Young locally advanced cervical cancer; Surgical staging; Ovarian cryopreservation

宮頸癌是女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，約78%的宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，其中我國約占世界新發(fā)病例的1/3[1]。在20～39歲年輕女性中，其發(fā)病率為9.9/100 000每年，死亡率為2.5/100 000每年，占所有致死惡性腫瘤的14.3%[2-3]。由于缺乏相關(guān)的知識及篩查的不足，很多女性發(fā)現(xiàn)患病的時候已經(jīng)屬于局部晚期。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）定義廣義的局部晚期宮頸癌指ⅠB2～ⅣA期的宮頸癌，狹義的局部晚期宮頸癌指腫瘤直徑>4 cm的早期宮頸癌，即ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌。ⅠB1期宮頸癌5年生存率為80%～95%，ⅡA1期為79.7%，而ⅠB2和ⅡA2僅為50%～60%[4]，它們明顯的預(yù)后差別可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[5]。淋巴轉(zhuǎn)移是宮頸癌的一種重要的轉(zhuǎn)移方式，2019年FIGO已把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況列入新的宮頸癌分期[6]，目前影像學(xué)檢查并不能完全反映出宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

宮頸癌的發(fā)病年齡趨向于年輕化，局部晚期患者的治療主要為放射治療，低劑量的放射線就會使卵巢永久衰竭，有效保留生殖內(nèi)分泌功能非常重要，最常用的卵巢移位成功率有限，同時存在一些并發(fā)癥，因此我們希望患者接受放射治療前先行腹腔鏡手術(shù)評估淋巴結(jié)情況，并行卵巢凍存，為保留生殖內(nèi)分泌功能提供一個新的選擇。

本研究希望通過回顧性分析CT/MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估情況及局部晚期宮頸癌手術(shù)分期同時卵巢凍存的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院接受放射治療宮頸鱗狀細胞癌患者13例。納入標(biāo)準：①年齡<40歲;②所有患者治療前均由2名副主任及以上職稱的醫(yī)師檢查盆腔，結(jié)合血液檢查，影像檢查包括B超、胸片、盆腔增強MRI/盆腹腔增強CT等確定臨床分期;③經(jīng)婦產(chǎn)醫(yī)院病理科確診為宮頸鱗狀細胞癌;④按照FIGO 2009宮頸癌分期標(biāo)準[7]，ⅠB2～ⅢB期患者;⑤有強烈保留生殖內(nèi)分泌功能意愿;⑥同時進行腹腔鏡手術(shù)分期及卵巢凍存術(shù);⑦放射治療為盆腔外照射+后裝腔內(nèi)治療+順鉑增敏化療。排除標(biāo)準：病例資料不完整。患者共13例，其中ⅠB2期4例，ⅡA1期1例，ⅡA2期2例，ⅡB期6例。

1.2 方法

13例患者均為年齡<40歲的年輕女性，手術(shù)方式均包括腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢部分切除術(shù)+卵巢凍存術(shù)，腹主動脈旁淋巴結(jié)切除至腸系膜下動脈水平，盆腔淋巴結(jié)切除范圍包括髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)。

術(shù)后1～2周開始行放射治療，劑量為全盆外照射腫瘤劑量（dose of tumor，DT）30 Gy，后四小野外照射DT 20 Gy，腔內(nèi)后裝照射3～5 Gy/5～6 f，如存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移酌情增加5～10 Gy，髂總及腹主動脈胖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移照射延伸野45 Gy。同時行順鉑增敏化療30 mg/m2，每周1次。

2 結(jié)果

患者年齡23～37歲，平均（32.0±4.8）歲。內(nèi)生型1例，外生型12例。中分化11例，低分化2例。腹腔鏡手術(shù)分期手術(shù)時間90～190 min，平均（130.2±37.4）min;術(shù)中出血200～400 mL，平均（230.7±76.3）mL;住院時間6～15 d，平均（8.1±3.5）d，術(shù)后開始放療時間7～14 d，平均（9.1±2.1）d。

術(shù)后病理結(jié)果示，6例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中5例為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例為盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)前CT/MRI結(jié)果顯示，淋巴結(jié)>1 cm者均考慮可疑轉(zhuǎn)移，CT/MRI評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為66.7%（6/9），特異度為70.0%（7/10）。術(shù)前評估淋巴結(jié)短徑>1 cm者6例，3例術(shù)后確認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（50.0%，3/6）;術(shù)前評估淋巴結(jié)短徑<1 cm者7例，3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（42.9%，3/7）;術(shù)前評估淋巴結(jié)短徑<0.5 cm共5例，2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40.0%，2/5）。見表1。

2例患者放射治療結(jié)束后1年因更年期癥狀嚴重行卵巢移植術(shù)，將部分凍存卵巢移植至骶韌帶與輸尿管間腹膜后軟組織處。術(shù)后卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）緩慢下降，5～6個月后分別下降至FSH 8.31 U/L，LH 2.52 U/L及FSH 7.28 U/L，LH 3.12 U/L并保持平穩(wěn)，分別隨訪36個月及40個月，更年期癥狀完全緩解。

3 討論

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)宮頸癌指南（2018.v1）對于ⅡB～ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期的治療建議包括手術(shù)分期或影像學(xué)評估（CT、MRI、PET），旨在通過不同的方法評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況后決定治療方式。影像學(xué)評估方法主要為CT、MRI和PET/CT。CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估僅僅通過淋巴結(jié)的大小及位置，當(dāng)以短徑>1.0 cm為標(biāo)準時，其敏感度為62.0%，特異度為93.5%，當(dāng)以短徑>1.5 cm為標(biāo)準時，敏感度為33.8%，特異度為99.0%，并且CT掃描不能準確判斷淋巴的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，在反映增生性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)上存在一定的誤差[8]。

核磁共振彌散加權(quán)成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為70%～85%，特異度為70%～90%[9]，主要通過淋巴結(jié)大小及強化方式，以淋巴結(jié)短徑>1.0 cm或環(huán)形強化伴不規(guī)則中心壞死為診斷標(biāo)準，但30%～50%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小在正常范圍內(nèi)。即使短徑>1.0 cm也可能由于炎性反應(yīng)性增生所致，對于無典型影像學(xué)表現(xiàn)也無法準確判斷。同時MRI也存在一定的局限性，如患者有宮內(nèi)節(jié)育器、人工瓣膜、心臟起搏器等均禁止行MRI檢查，因檢查時間較長，對幽閉恐懼癥或一般情況較差的患者慎用。

PET/CT從分子代謝的角度評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，相對于CT、MRI具有更高的靈敏度與特異度。但由于受部分容積效應(yīng)的影響，對于<0.5 cm的淋巴結(jié)檢出靈敏度較低，對于無明顯F-FDG攝取的微小浸潤淋巴結(jié)存在假陰性，在炎性、生理性代謝活躍等情況出現(xiàn)假陽性。PET/CT雖評估效果較前兩種更好，但昂貴的價格及醫(yī)院本身設(shè)施的局限使其并不能作為常規(guī)評估方法。

研究結(jié)果顯示，CT/MRI評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為66.7%，特異度為70.0%，術(shù)前評估淋巴結(jié)短徑>1 cm的患者6例，3例術(shù)后確認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（50.0%，3/6），假陽性比例偏高。術(shù)前評估淋巴結(jié)<1 cm者7例（42.9%，3/7），<0.5 cm 5例（40.0%，2/5），假陰性比例偏高，不管是靈敏度還是特異度，結(jié)果都差強人意。Dabi等[10]、Chargari等[11]也進行過相同的回顧性研究，98例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中約60%為微浸潤，與手術(shù)結(jié)果比較，術(shù)前CT掃描漏診約20%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部晚期宮頸癌患者的手術(shù)分期可以提供比CT掃描更準確的信息，使43%的患者改變了放射治療野，從手術(shù)分期獲得的信息允許更好的個體化治療，可以改善整體臨床結(jié)果。如不進行手術(shù)評估淋巴結(jié)情況，很可能漏掉一部分存在轉(zhuǎn)移的患者。Gold等[12]研究發(fā)現(xiàn)，用手術(shù)及影像學(xué)方法分別評估腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并進行相應(yīng)治療，對于Ⅲ期及Ⅳ的宮頸癌患者，手術(shù)組較影像學(xué)組4年無進展生存（48.9%比36.3%），總生存（54.3%比40.0%），手術(shù)評估轉(zhuǎn)移情況明確影響患者預(yù)后。

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，本研究手術(shù)患者無明顯并發(fā)癥，術(shù)后開始放射治療平均時間為（9.1±2.1）d，不會影響腫瘤患者的預(yù)后。在一項回顧性研究中，Uzan等[13]發(fā)現(xiàn)，是否進行手術(shù)分期對放射治療開始時間的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（15 d，范圍3～49 d 比18 d，范圍3～42 d，P > 0.05），Kohler等[14]在一項前瞻性研究中，255例患者隨機分配到手術(shù)分期和同步放化療及同步放化療組中，手術(shù)分期組無患者死亡，僅2例出血>500 mL，同步放化療在術(shù)后7～21 d間開始，放射治療并不會因手術(shù)而延遲。

對于局部晚期宮頸癌，治療方法主要為放射治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療的患者術(shù)后絕大部分也需要補充放射治療。卵巢接受1次400 cGy照射或者分次照射1500 cGy將會導(dǎo)致卵巢功能衰竭[15]。年輕女性失去卵巢功能，不僅會因性激素分泌下降出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，也會影響全身脂肪、鈣磷代謝，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等異常[16]。

目前的保留生殖內(nèi)分泌功能應(yīng)用最多的是卵巢移位和卵巢凍存。卵巢結(jié)腸旁溝移位對卵巢血管損傷較小，方便易行，是目前采用最多的方式，但卵巢移位后離盆腔放射野距離近，仍有可能受到放射治療影響。Buekers等[17]研究了80例宮頸癌同時行卵巢移位的患者，術(shù)后放療患者僅42%保留了卵巢功能。腔內(nèi)后裝治療對卵巢功能影響較小，體外放療后卵巢功能保持率僅65%。移位存在一些潛在的風(fēng)險和并發(fā)癥，主要包括為慢性疼痛、卵巢囊腫、蒂扭轉(zhuǎn)等。Gubbala等[18]對892例卵巢移位手術(shù)患者進行meta分析發(fā)現(xiàn)，15%的患者出現(xiàn)卵巢囊腫。Gomez-Hidalgo等[19]報道了2例移位卵巢出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)的個案。

卵巢組織凍存及移植是近些年的新興技術(shù)。在放療前行手術(shù)將部分卵巢組織取出后凍存，待腫瘤治療結(jié)束后選擇適當(dāng)?shù)臅r機移植回體內(nèi)，國外多個團隊已報道了凍存卵巢組織自體移植后恢復(fù)和維持卵巢功能，獲得成熟卵母細胞，成功生產(chǎn)新生兒的案列[20-21]。本研究中局部晚期宮頸癌患者目前2例接受移植手術(shù)，術(shù)后內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，更年期癥狀完全緩解。

應(yīng)用影像學(xué)評估局部晚期宮頸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并不準確，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是評估淋巴結(jié)情況的重要手段，隨著冷凍保存技術(shù)、輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，卵巢凍存已成為解決年輕宮頸癌患者保存和恢復(fù)生殖內(nèi)分泌功能的新選擇。

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（收稿日期：2019-10-27? 本文編輯：封? ?華）