李南 楊曉秋

[摘要] 目的 對帶狀皰疹患者患側(cè)及健側(cè)皮膚的溫度覺閾值進行測定和定量分析，以了解其小神經(jīng)纖維功能狀態(tài)。 方法 選擇2015年12月～2017年2月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科就診的帶狀皰疹患者80例作為研究對象，使用TSA-Ⅱ型溫度感覺分析儀，采用界限法測定其患側(cè)及健側(cè)皮膚的冷覺（CS）、溫覺（WS）、冷痛覺（CP）及熱痛覺（HP）閾值，并進行統(tǒng)計學分析。Pearson 相關(guān)分析法分析帶狀皰疹患側(cè)皮膚溫度覺閾值與病程、數(shù)字評價量表（NRS）、ID pain評分的相關(guān)性。 結(jié)果 帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚CS、CP閾值低于健側(cè)，HP閾值高于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩側(cè)皮膚WS閾值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚CS、CP閾值與病程呈負相關(guān)（r = -0.399、-0.374，P < 0.05）。 結(jié)論 溫度覺閾值檢查是評估C類和Aδ類小纖維神經(jīng)功能障礙的一種客觀的方法，有利于帶狀皰疹患者感覺神經(jīng)損傷的診斷和嚴重程度的評估。

[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹;Aδ神經(jīng)纖維;C神經(jīng)纖維;溫度覺閾值

[中圖分類號] R752.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0110-04

[Abstract] Objective To measure and quantitative analyze the thermal sensation thresholds of the affected side and healthy side skin of herpes zoster patients，in order to understand the function of primary afferent fibers in the patients with herpes zoster. Methods From December 2015 to February 2017， 80 cases with herpes zoster who admitted to Department of Pain， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University as research objects. TSA-Ⅱ thermal sensation analyzer was used to detect the cold sensation （CS）， warm sensation （WS）， cold pain sensation （CP） and heat pain sensation （HP） thresholds by using the method of limits. Statistical analysis was performed and Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between the thermal sensation thresholds of the affected sides of herpes zoster patients and the course of disease， numerical rating scale （NRS）， ID pain scores. Results The CS and CP thresholds on the affected side were lower than those on the healthy side， and the HP thresholds were higher than those on the healthy side， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in the WS thresholds between the two sides （P > 0.05）. The CS and CP thresholds of the affected side were negatively correlated with the course of disease （r = -0.399， -0.374， P < 0.05）. Conclusion The thermal sensation thresholds testing is one of the objective methods to evaluate the function of C and Aδ primary afferent fibers， which is beneficial to diagnose and evaluate the severity of peripheral nerve damage of the disease.

[Key words] Herpes zoster; Aδ primary afferent fibers; C primary afferent fibers; Thermal sensation thresholds

帶狀皰疹是常見病，其典型臨床表現(xiàn)為沿體表神經(jīng)節(jié)段分布皮疹，出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛[1-2]。帶狀皰疹愈合后患者持續(xù)性疼痛超過1月即可診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，疼痛可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，嚴重影響患者睡眠、情緒及生活質(zhì)量，給家庭、社會造成極大的經(jīng)濟負擔[3]。因此，早期診斷及規(guī)范性的抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、治療神經(jīng)痛、收斂皮膚、神經(jīng)阻滯治療及物理治療等可促進其愈合，避免發(fā)生后神經(jīng)痛[2]。

目前，帶狀皰疹的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，但患者發(fā)病初期往往未出現(xiàn)典型皮疹或神經(jīng)病理性疼痛，因此有必要尋找相關(guān)的輔助檢查協(xié)助診斷及評估神經(jīng)損傷嚴重程度。TSA-Ⅱ溫度覺分析儀可快速準確地測定冷覺（CS）、溫覺（WS）、冷痛覺（CP）及熱痛覺（HP），評估小纖維神經(jīng)功能狀態(tài)。臨床已廣泛應用于神經(jīng)病理性疼痛、肌肉骨骼疼痛、頭面痛、復雜性區(qū)域疼痛綜合征、軀體形式障礙等疾病的診斷和病情評估[4-9]，但是，其應用于帶狀皰疹患者的輔助診斷和評估鮮有報道[10-12]。本研究通過比較帶狀皰疹患者患側(cè)及健側(cè)皮膚的溫度覺閾值，評估其小纖維神經(jīng)的損傷嚴重程度，為帶狀皰疹的早期診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年2月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）疼痛科就診的帶狀皰疹患者80例。其中男41例，女39例;年齡23～75歲，平均（55.90±11.48）歲;病程2～29 d，平均（9.86±6.82）d;病程≤7 d 37例，>7～14 d 28例，>14～30 d 15例。疼痛數(shù)字評分（NRS）[13]1～10分，平均（5.85±1.72）分;神經(jīng)病理性疼痛篩查量表（ID pain）[13]2～5分，平均（2.90±0.72）分;受累部位：額面部4例，頸部及上肢15例，胸背、腰腹部55例，會陰區(qū)及下肢6例;軀體位置：左側(cè)42例，右側(cè)38例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意。

納入標準：①有典型的臨床表現(xiàn)即皮疹和神經(jīng)痛;②成簇分布的皮疹沿體表神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域排列;③病程≤30 d;④年齡≤75歲[3，14]。排除標準：①皮膚破潰感染者;②認知功能障礙或精神障礙不能配合檢查者;③糖尿病、周圍神經(jīng)病變、脊髓空洞癥等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

所有檢查均在24℃左右的安靜房間內(nèi)進行，由同1名經(jīng)過培訓且經(jīng)驗豐富的檢查者使用TSA-Ⅱ型溫度感覺分析儀（以色列Medoc公司）進行溫度覺閾值檢查，選用界限檢查法[15]。正式測試前檢查者向患者講解并演示操作流程，患者熟悉掌握后開始測試。根據(jù)疼痛部位，選取患側(cè)疼痛最明顯區(qū)域的皮膚及健側(cè)對稱區(qū)域皮膚作為測試部位，避免選擇皰疹明顯皮膚。檢查前后保持測試部位皮膚清潔、干燥。

檢查者將3×3 cm2溫度探頭放置于患者測試部位皮膚表面（基線溫度為32℃，溫度變化范圍為0～50℃），測定患側(cè)及健側(cè)部位CS、WS、CP及HP閾值。CS、WS分別測量4次;CP、HP分別測量3次，取平均值作為最終溫度覺閾值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 帶狀皰疹患者患側(cè)與健側(cè)皮膚的溫度覺閾值比較

帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚CS、CP閾值低于健側(cè)，HP閾值高于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩側(cè)皮膚WS閾值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 Pearson相關(guān)分析結(jié)果

帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚CS、CP閾值與病程呈負相關(guān)（P < 0.05）;WS、HP閾值與病程，CS、WS、CP及HP閾值與NRS、ID pain評分無關(guān)（P > 0.05）。見表2。

3 討論

溫度覺閾值檢查是對周圍感覺神經(jīng)損傷進行定量檢測的一種客觀評價神經(jīng)功能的方法，具有無創(chuàng)、可重復的優(yōu)點，可用于糖尿病周圍神經(jīng)病變等小纖維神經(jīng)病、神經(jīng)病理性疼痛的早期篩查和臨床診斷[16]。小纖維神經(jīng)即為薄髓Aδ、無髓C類的感覺神經(jīng)纖維，薄髓Aδ類神經(jīng)纖維介導冷感覺，無髓C類神經(jīng)纖維介導熱感覺，而冷痛覺和熱痛覺由Aδ、C類神經(jīng)纖維共同介導。目前認為引起小纖維神經(jīng)病的原因包括代謝性、藥物性、中毒性、自身免疫性、遺傳性、感染性、特發(fā)性等。水痘-帶狀皰疹病毒導致小纖維神經(jīng)損傷，因此本研究通過對帶狀皰疹患者進行溫度覺閾值檢查量化其小纖維神經(jīng)損傷程度，評估病情。

帶狀皰疹是由潛伏在背根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活所致，沿體表神經(jīng)皮節(jié)分布的神經(jīng)痛和皮疹為其典型的臨床表現(xiàn)，可累及肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶神經(jīng)等[17-21]，帶狀皰疹患者溫度覺閾值的測試部位需根據(jù)其受累神經(jīng)節(jié)段而定[22]，有別于以手部、足背等好發(fā)部位為主的糖尿病周圍神經(jīng)病變溫度覺閾值檢查[23-24]。史學蓮等[15]對帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者進行了溫度覺閾值檢查，但其所納入患者限定為軀干部受累帶狀皰疹，未包括帶狀皰疹可累及的所有部位。而本研究納入了包括額面部、頸部、軀干及四肢的帶狀皰疹患者，其中30%以上患者為非軀干部位帶狀皰疹。

目前尚缺乏人體溫度覺閾值檢查參照標準。毛思中等[25]采用TSA-2001感覺分析儀對100名健康人群檢查發(fā)現(xiàn)溫度覺閾值可因年齡、檢查部位的變化而變化，但正常人群雙側(cè)溫度覺閾值結(jié)果比較差異無明顯意義。此外，因帶狀皰疹一般為單側(cè)患病，故本研究采用帶狀皰疹受累節(jié)段對側(cè)作為對照。

本研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚CS、CP閾值低于健側(cè)，HP閾值高于健側(cè)（P < 0.05），提示水痘-帶狀皰疹病毒導致患處Aδ、C神經(jīng)纖維受損，與史學蓮等[15]和冀亞男[11]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)患者皮膚CS、CP閾值差異最為明顯，提示帶狀皰疹患者以傳導冷感覺的Aδ神經(jīng)纖維受損為主。有研究者認為溫度覺閾值檢查異常是由于周圍神經(jīng)到中樞整個通路異常所致[10]，但亦有研究者發(fā)現(xiàn)溫度覺閾值異常與表皮神經(jīng)纖維末梢損傷相關(guān)[26]。Petersen等[26]對57例帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚進行活檢發(fā)現(xiàn)，其表皮神經(jīng)纖維末梢密度較健側(cè)減少58%，研究者進一步對患者隨訪1、3個月發(fā)現(xiàn)，患側(cè)皮膚WS、HP閾值與表皮神經(jīng)纖維末梢密度呈負相關(guān)，但未對CS及CP閾值進行描述，推測帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚可能發(fā)生了小纖維神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能損傷。

本研究結(jié)果顯示，帶狀皰疹患者患側(cè)皮膚CS、CP閾值與病程呈負相關(guān)（P < 0.05），提示Aδ神經(jīng)纖維功能受損隨病程增加而加重。Zografakis等[27]對35例帶狀皰疹患者進行皮膚活檢，均在出現(xiàn)皮疹后48 h以內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)患側(cè)表皮神經(jīng)纖維末梢及表皮下神經(jīng)纖維密度較健側(cè)明顯減少，推測帶狀皰疹患者發(fā)病早期即發(fā)生小纖維神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷。但因本研究納入患者均確診為帶狀皰疹，且行溫度覺閾值檢查時病程≤48 h僅有3例，故未對不同病程影響患側(cè)及健測溫度覺閾值進行統(tǒng)計學分析。

綜上所述，帶狀皰疹患者在疾病急性期即出現(xiàn)Aδ、C類神經(jīng)纖維損傷，通過對患者溫度覺閾值檢查可評估小纖維神經(jīng)的損傷程度，動態(tài)檢測、比較帶狀皰疹患者疾病不同階段患側(cè)皮膚溫度覺閾值變化情況應是未來研究的方向。

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（收稿日期：2019-11-14? 本文編輯：劉明玉）