潘曉華

[摘要]目的 探討超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我中心于2017年1月～2018年12月收治的60例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)超聲檢查結(jié)果的不同將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組，分別為20、20、10、10例。選擇我中心同期60例正常分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組。比較各組的分娩方式、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒窒息發(fā)生情況及子宮前壁下段厚度。結(jié)果 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組的剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量和24 h產(chǎn)后出血量均多于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，不全子宮破裂發(fā)生率高于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，切口愈合不良發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組新生兒窒息總發(fā)生率高于其他組新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。子宮前壁下段厚度比較，Ⅳ級(jí)瘢痕組<Ⅲ級(jí)瘢痕組<Ⅱ級(jí)瘢痕組<Ⅰ級(jí)瘢痕組<對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲檢查技術(shù)在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇中具有指導(dǎo)意義，值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮妊娠;分娩方式;超聲檢查

[中圖分類(lèi)號(hào)] R000? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）1（c）-0148-04

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound examination in the choice of delivery mode for scar uterus pregnancy. Methods A total of 60 cases of pregnant women with scar uterus admitted to our center from January 2017 to December 2018 were selected as research objects. According to different ultrasonic examination results， they were divided into grade Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar groups， there were 20， 20， 10， 10 cases respectively. And 60 normal parturients in the same period admitted to our center were selected as the control group. The delivery methods， operation-related indexes， postoperative complications， neonatal asphyxia and the thickness of the lower uterine forearm were compared among the groups. Results The cesarean section rate of grade Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar group were higher than that of the control group and grade Ⅰ scar group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss and 24 h postpartum blood loss of parturients in grade Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar group were all higher than those in the control group and grade Ⅰ scar group， the operation time were longer than that in the control group and grade Ⅰ scar group， the incidence of incomplete uterine rupture were higher than that in the control group and grade Ⅰ scar group， and the incidence of poor incision healing were higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of neonatal asphyxia in grade Ⅲ and Ⅳ scar group were higher than that in other groups， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the thickness of the lower segment of the anterior wall of uterus， grade Ⅳ scar group < gradeⅢ scar group < grade Ⅱ scar group < grade I scar group < control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasonic examination technology has guiding significance in the choice of delivery mode for pregnant women with scar uterus， and is worthy of application and promotion.

[Key words] Scar uterus pregnancy; Delivery methods; Ultrasonography

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的提高，瘢痕子宮問(wèn)題也較為常見(jiàn)，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式如何選擇成為了產(chǎn)科臨床研究的焦點(diǎn)。剖宮產(chǎn)是大部分瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的首選分娩方式，但受到前壁下段肌層增厚以及子宮切口難以愈合等因素的影響，產(chǎn)婦再次分娩時(shí)也會(huì)面對(duì)較大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)瘢痕破裂等問(wèn)題。所以，正確的選擇分娩方式對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦非常關(guān)鍵。以往臨床上通常利用影像學(xué)技術(shù)對(duì)切口愈合情況和子宮瘢痕厚度進(jìn)行檢查，這一檢查方法具有較高的準(zhǔn)確性，且無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。本研究對(duì)瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中超聲檢查的價(jià)值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究納入我中心于2017年1月至2018年12月收治的60例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦作為觀察組，年齡20～38歲，平均（29.5±7.5）歲;孕齡33～41周，平均（38.5±3.2）周;再次妊娠時(shí)間間隔2～8年，平均（5.1±2.6）年。選擇我中心同期60例正常分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡20～37歲，平均（28.3±6.3）歲;孕齡33～41周，平均（38.7±2.7）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)觀察組產(chǎn)婦超聲檢查結(jié)果判斷子宮瘢痕分級(jí)的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組，分別為20、20、10、10例。其中，Ⅰ級(jí)瘢痕為超聲檢查證實(shí)肌層回聲均勻，子宮前壁下段厚度≥3 mm;Ⅱ級(jí)瘢痕為超聲檢查證實(shí)肌層回聲不連續(xù)，肌層可見(jiàn)缺損表現(xiàn)，探頭施壓后無(wú)羊膜囊隆起，子宮前壁下段厚度在<3 mm;Ⅲ級(jí)瘢痕為超聲檢查證實(shí)羊膜囊局部朝前壁下段隆起，前壁下段厚度在<3 mm;Ⅳ級(jí)瘢痕為超聲檢查證實(shí)羊膜囊迅速朝前壁下段隆起，胎兒無(wú)胎動(dòng)或是宮內(nèi)壓未升高[1-3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究過(guò)程完全知情，簽署《知情同意書(shū)》;②觀察組產(chǎn)婦經(jīng)臨床檢查確診為瘢痕子宮，對(duì)照組產(chǎn)婦為正常子宮;③單胎，正常妊娠;④孕齡在>33周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全或是中途退出本研究者;②妊娠合并癥者;③多胎妊娠者;④有其他心血管疾病或是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

本研究所用檢查設(shè)備為飛利浦公司生產(chǎn)的HD15 彩色多普勒超聲診斷儀和東芝Xario超聲檢測(cè)儀，以及配套的腹部凸陣探頭，頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz。產(chǎn)婦取仰臥位接受檢查，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化掃描模式實(shí)施超聲檢查，在產(chǎn)婦下腹部放置探頭，準(zhǔn)確觀察胎盤(pán)和胎兒情況，觀察產(chǎn)婦子宮前壁下段縱向和橫向切面圖像，放大圖像后測(cè)量子宮瘢痕厚度，連續(xù)進(jìn)行3次測(cè)量，最終取平均值。同時(shí)，觀察產(chǎn)婦子宮前壁下段連續(xù)性情況，確定其厚度是否均勻、對(duì)稱。子宮前壁下段包括肌層、蛻膜層和絨毛膜等結(jié)構(gòu)，檢測(cè)過(guò)程中重點(diǎn)確定子宮結(jié)構(gòu)完整性和回聲情況。若胎兒頭部和子宮肌層之間出現(xiàn)羊水，則需要重點(diǎn)觀察子宮肌層情況，適當(dāng)增加探頭探查力度。對(duì)于基層較薄的產(chǎn)婦，探頭移動(dòng)至上腹部較厚的部位，并逐漸向下移動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

比較各組的分娩方式、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒窒息發(fā)生情況及子宮前壁下段厚度。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、24 h產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括不全子宮破裂及切口愈合不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)兩組樣本量之和小于40時(shí)，用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組分娩方式的比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率比較，Ⅱ級(jí)瘢痕組<Ⅲ級(jí)瘢痕組<Ⅳ級(jí)瘢痕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量和24 h產(chǎn)后出血量均多于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，不全子宮破裂發(fā)生率高于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，切口愈合不良發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及不全子宮破裂與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Ⅰ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的切口愈合不良發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組新生兒窒息總發(fā)生率的比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組新生兒窒息總發(fā)生率高于Ⅰ級(jí)瘢痕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組新生兒窒息總發(fā)生率高于Ⅱ級(jí)瘢痕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組新生兒窒息總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4各組子宮前壁下段厚度的比較

各組產(chǎn)婦產(chǎn)前經(jīng)超聲檢測(cè)，對(duì)照組平均子宮前壁下段厚度為（4.59±1.02）mm，Ⅰ級(jí)瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（3.77±1.01）mm，Ⅱ級(jí)瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（2.95±0.67）mm，Ⅲ級(jí)瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（1.66±0.34）mm，Ⅳ級(jí)瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（0.91±0.21）mm。各組子宮前壁下段厚度比較，Ⅳ級(jí)瘢痕組<Ⅲ級(jí)瘢痕組<Ⅱ級(jí)瘢痕組<Ⅰ級(jí)瘢痕組<對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦最為常用的分娩方式，但是，產(chǎn)婦面臨的產(chǎn)后出血和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，部分產(chǎn)婦還會(huì)發(fā)生子宮收縮能力降低以及子宮下段瘢痕切口不良愈合的問(wèn)題，因而需要增加縮宮素的使用量，常并發(fā)不良后果[4-6]。同時(shí)，對(duì)于膀胱損傷、粘連的產(chǎn)婦，若其超聲檢查子宮下段無(wú)法充分暴露或是開(kāi)腹難度較大，則手術(shù)過(guò)程中會(huì)損傷膀胱，因而臨床應(yīng)用價(jià)值較低[7-9]。

超聲檢查是目前臨床工作中檢測(cè)子宮下段瘢痕愈合的有效手段，經(jīng)腹超聲檢查是傳統(tǒng)方式，缺點(diǎn)為易受腹部脂肪干擾，顯影不清，子宮下段瘢痕顯影率不高，不利于準(zhǔn)確判斷子宮瘢痕愈合情況。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲能全面檢查子宮下段瘢痕愈合情況，子宮下段瘢痕顯影率明顯高于經(jīng)腹超聲檢查子宮下段瘢痕顯影率。目前，臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇，一般建議行剖宮產(chǎn)術(shù)，但此種分娩方式及結(jié)局易出現(xiàn)多種母兒并發(fā)癥。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應(yīng)全面評(píng)價(jià)孕婦晚期陰道試產(chǎn)條件、子宮切口瘢痕情況，并對(duì)整個(gè)產(chǎn)程嚴(yán)格檢測(cè)以保證瘢痕子宮再次妊娠后經(jīng)陰道分娩的成功率。

妊娠33周后子宮下段已經(jīng)基本形成，加之妊娠因素的影響，其子宮下段會(huì)明顯拉長(zhǎng)，厚度通常能夠達(dá)到5～8 cm左右。以往的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，妊娠36周孕婦接受超聲檢查，可見(jiàn)子宮下段厚度在3.5 mm以下，且其子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率也明顯高于正常孕婦，另有部分研究結(jié)果證實(shí)，瘢痕子宮切口良好愈合的孕婦，其瘢痕厚度一般在3 mm以上[10-12]。本研究中，全部瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦均接受超聲檢查，臨界參考值設(shè)定為瘢痕厚度3 mm，并以此為依據(jù)劃分瘢痕等級(jí)，超聲檢查結(jié)果證實(shí)，瘢痕等級(jí)越高，則產(chǎn)婦的子宮前壁下段厚度越小，提示，超聲是一種較為準(zhǔn)確的子宮下段肌層厚度檢查方法，其主要原因在于，超聲檢查能夠準(zhǔn)確分析肌層、下段腹膜等結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化情況，并提高子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)判斷的可靠性[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組的剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組（P<0.05）;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量和24 h產(chǎn)后出血量均多于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，不全子宮破裂發(fā)生率高于對(duì)照組及Ⅰ級(jí)瘢痕組，切口愈合不良發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05）;Ⅳ級(jí)瘢痕組新生兒窒息總發(fā)生率最高，且程度最重，而Ⅰ級(jí)瘢痕組新生兒窒息總發(fā)生率最低，且程度最輕（P<0.05）;子宮前壁下段厚度比較，Ⅳ級(jí)瘢痕組<Ⅲ級(jí)瘢痕組<Ⅱ級(jí)瘢痕組<Ⅰ級(jí)瘢痕組<對(duì)照組（P<0.05）。提示通過(guò)經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查孕晚期子宮下段瘢痕部位厚度，詳細(xì)了解瘢痕部位愈合程度，能有效幫助臨床醫(yī)生及產(chǎn)婦選擇正確的分娩方式，降低并發(fā)癥發(fā)生率。孕產(chǎn)婦接受超聲檢查后，對(duì)于其妊娠情況觀察更加準(zhǔn)確，產(chǎn)婦也更加傾向于選擇自然分娩。同時(shí)，產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的出血量和產(chǎn)后24 h出血量均相對(duì)較少，手術(shù)治療時(shí)間更短，不全子宮破裂和切口不良愈合等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。另一方面，應(yīng)用自然方式分娩后，產(chǎn)婦和新生兒的安全性也相對(duì)較高，能夠降低其不同程度新生兒窒息問(wèn)題的發(fā)生率。從子宮下段瘢痕厚度來(lái)看，瘢痕厚度較大的產(chǎn)婦，其分娩方式及產(chǎn)婦和新生兒的狀態(tài)與正常產(chǎn)婦之間會(huì)出現(xiàn)較大差異，分析其主要原因在于瘢痕厚度越大，則分娩的安全性就越低。

綜上所述，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施超聲檢查，能夠判斷其子宮下段肌層厚度，從而指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇最為安全的分娩方式，降低子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，保證母嬰安全，提高瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩的安全性。

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（收稿日期：2019-04-23? ?本文編輯：李二云）