陳燕 古幼蘭 戴載深

[摘要]目的 探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在小兒麻醉維持喉罩通氣中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年10月～2019年3月我院收治的59例手術(shù)患兒作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=29）和對照組（n=30）。觀察組患兒給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，對照組患兒給予右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉。比較兩組患兒手術(shù)過程中的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），手術(shù)完成后患兒喚醒情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入、手術(shù)完成以及喉罩取出時的HR均低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在小兒手術(shù)中，使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的整體效果優(yōu)于右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼，安全性較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]小兒麻醉;喉罩通氣;右美托咪定;瑞芬太尼;丙泊酚

[中圖分類號] R562.24? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0132-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of Propofol combined with Remifentanil in pediatric anesthesia to maintain laryngeal mask ventilation. Methods A total of 59 children with surgery treated in our hospital from October 2018 to March 2019 were selected as the subjects， and divided into observation group （n=29） and control group （n=30） by random number table method. The observation group received anesthesia with Propofol combined with Remifentanil， and the control group received anesthesia with Dexmedetomidine combined with Remifentanil. The heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） during the operation， wake-up of the child after the operation and adverse reactions were compared between the two groups. Results The HR in the observation group after anesthesia induction， laryngeal mask insertion， operation completion and laryngeal mask removal were lower than those in the control group， and the SpO2 were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Ramsay sedation score of children in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In pediatric surgery with laryngeal mask ventilation， the overall effect of using Propofol combined with Remifentanil is better than that of Dexmedetomidine combined with Remifentanil， the safety is higher， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Pediatric anesthesia; Laryngeal mask ventilation; Dexmedetomidine; Remifentanil; Propofol

兒童因其發(fā)育尚未成熟，機(jī)體各項功能均異于成人，在臨床疾病的診治中，兒童的治療往往具有不同于成人且更加復(fù)雜的特點[1-2]，這一點在小兒手術(shù)治療時更加突出。小兒手術(shù)麻醉的要求較高，安全與效率并重，既要求麻醉過程的安全性，也要使麻醉過程盡量快與平穩(wěn)[3]。然而，對于托美托咪定復(fù)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼[4-5]的麻醉效果孰優(yōu)孰劣，目前臨床上尚無定論。本研究選取我院收治的59例手術(shù)患兒作為研究對象，觀察兩種麻醉給藥方式下麻醉維持喉罩通氣的患兒心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化情況、麻醉喚醒情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，旨在探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在小兒麻醉維持喉罩通氣中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月～2019年3月我院收治的59例手術(shù)患兒作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=29）和對照組（n=30）。觀察組中，男17例，女12例;年齡1～8歲，平均（5.20±1.23）歲;平均體重（20.83±3.71）kg。對照組中，男16例，女14例;年齡1～9歲，平均（5.24±2.17）歲;平均體重（20.44±3.42）kg。兩組患兒的性別、年齡、平均體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤9歲者;②體重<40 kg者;③監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物過敏者;②患有嚴(yán)重先天性疾病者;③5周內(nèi)曾患感染者。

1.3方法

所有患兒均給予常規(guī)麻醉前處理[6]。觀察組患兒給予丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H2013 3248，規(guī)格：10 ml∶100 mg）復(fù)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197，規(guī)格：1 mg）進(jìn)行麻醉，于術(shù)前15 min靜脈注射丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg，適時置入喉罩，隨后以維持劑量保持麻醉，維持劑量為丙泊酚8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h）。

對照組患兒給予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20183219，規(guī)格：2 ml∶200 μg）復(fù)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197，規(guī)格：1 mg）進(jìn)行麻醉， 于術(shù)前15 min靜脈注射右美托咪定1.5 μg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg，適時置入喉罩，隨后以維持劑量保持麻醉，維持劑量為右美托咪定0.5 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h）。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒手術(shù)過程中HR和SpO2的變化情況：于進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入、手術(shù)完成及喉罩取出時進(jìn)行記錄。②采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表評定患兒喚醒時間內(nèi)的躁動情況：焦慮，激動，不安，為1分;合作，安靜，存在反應(yīng)，為2～3分;入睡，對傷害性刺激有反應(yīng)甚至無反應(yīng)，為4～6分。③統(tǒng)計兩組患兒的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)主要包括煩躁、呼吸暫停、喉痙攣等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒HR、SpO2的比較

兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室時的HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入、手術(shù)完成以及喉罩取出時的HR均低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入、手術(shù)完成以及喉罩取出時的HR均低于進(jìn)入手術(shù)室時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組患兒麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入、手術(shù)完成以及喉罩取出時的SpO2低于進(jìn)入手術(shù)室時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒患兒麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入、手術(shù)完成以及喉罩取出時的SpO2與進(jìn)入手術(shù)室時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

觀察組患兒的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

喉罩是一種全麻手術(shù)中建立氣道的器具[7]，其具有簡單易操作、成功率高、對氣道黏膜具有保護(hù)性、刺激小等優(yōu)點，對于小兒麻醉中自主呼吸的維持尤為重要。小兒發(fā)育尚不成熟，身體各項機(jī)能都弱于成人，所以臨床對于小兒的手術(shù)往往難度更高，對于患兒的麻醉要求兼顧效率和安全性[8]。

目前，為了維持小兒手術(shù)中喉罩通氣的通暢，臨床常用的麻醉藥物包括丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼和右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼兩種方案。右美托咪定是一種高效的α腎上腺素受體激動劑，能夠激活外周突觸前膜的α2腎上腺素受體，終止疼痛信號的釋放和傳導(dǎo)，有助于達(dá)成類似自然睡眠的麻醉效果。另一方面，右美托咪定能夠直接作用于脊髓，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與緩解焦慮的作用。但有臨床研究指出[9]，右美托咪定在兒童應(yīng)用時，劑量相比于成人更加難以控制。

與右美托咪定相比，丙泊酚是一種臨床更為常用的鎮(zhèn)靜類藥物，能夠直接作用于γ-氨基丁酸。相關(guān)臨床研究顯示[10-11]，丙泊酚的作用機(jī)制主要包括：①能夠同時阻斷γ-氨基丁酸中的α受體與阿片受體的作用，抑制突觸形成興奮性沖動，從而影響神經(jīng)的興奮;②能夠阻斷自由基對人體的損傷作用，提升患者的痛閾[12]。因為丙泊酚能夠同時作用于α受體與阿片受體，表現(xiàn)出來的鎮(zhèn)靜效果更強(qiáng)，且其麻藥沉積現(xiàn)象更輕微，對于患者的負(fù)擔(dān)更輕，所以更加適用于兒童。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入、手術(shù)完成以及喉罩取出時的HR均低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合使用對于患兒HR的穩(wěn)定和喉罩通氣的維持效果優(yōu)于右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼。其產(chǎn)生原因與右美托咪定的劑量不足有關(guān)，與彭亮明等[13]的研究結(jié)果相似，也證實了該觀點。本研究采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表評價麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜評分越高提示藥物的鎮(zhèn)靜效果越顯著。本研結(jié)果顯示，觀察組患兒的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜效果更好，患兒喚醒過程更加平穩(wěn)。相關(guān)藥物機(jī)制為右美托咪定具有維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的功能，且能夠提升患者的痛閾，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的安全性優(yōu)于右美托咪定。分析原因，與右美托咪定的劑量在小兒使用時難以控制有關(guān)，小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，劑量過高易損傷神經(jīng)，過低則達(dá)不到鎮(zhèn)靜作用，與鄭育娟等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在小兒麻醉維持喉罩通氣中的應(yīng)用效果顯著，臨床價值高于右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼，且丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于手術(shù)過程中的安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-06? 本文編輯：閆? 佩）