吳世強 駱安林 方挺

[摘要]目的 觀察微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶注入治療小腦出血的臨床效果。方法 選擇2016年1月～2018年12月我院收治的50例小腦出血患者作為研究對象，采用隱匿數(shù)字隨機法將其分為參考組（25例）和實驗組（25例）。參考組患者采用內(nèi)科保守方法治療，實驗組患者采用微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶注入治療。入院時、治療后2周分別采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（CCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評價近期療效;比較兩組患者的昏迷持續(xù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況;患者均隨訪6個月，采用日常生活能力（ADL）分級評價其預后情況。結(jié)果 兩組患者治療后2周的NIHSS評分均低于入院時，GCS評分均高于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者治療后2周的NIHSS評分低于參考組，GCS評分高于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的昏迷持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組患者的住院時間短于參考組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪6個月，實驗組患者的預后良好率為64.00%，高于參考組的52.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶注入治療小腦出血是一種簡便快捷、安全有效的治療方法。

[關鍵詞]微創(chuàng)置管術;尿激酶注入;小腦出血;效果

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0053-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of minimally invasive catheterization combined with Urokinase infusion in the treatment of cerebellar hemorrhage. Methods Fifty patients with cerebellar hemorrhage admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were enrolled in the study， and they were divided into the reference group （n=25） and the experimental group （n=25） according to the hidden number random method. The reference group was treated with conservative medical methods， and the experimental group was treated with minimally invasive catheterization combined with Urokinase infusion. The Glasgow coma scale （GCS） and national institute of health stroke scale （NIHSS） were used to evaluate the short-term efficacy before treatment and 2 weeks after treatment. The duration of coma， hospital stay and incidence of complications were compared between the two groups. All patients were followed up for 6 months， and activity of daily living （ADL） was used to evaluate the prognosis of patients. Results The NIHSS scores at 2 weeks after treatment in the two groups were lower than those at admission， and the GCS scores were higher than those at admission， with statistically significant differences （P<0.05）. The NIHSS score at 2 weeks after treatment in the experimental group was lower than that in the reference group， and the GCS score was higher than that in the reference group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the duration of coma between the two groups （P>0.05）. The hospital stay in the experimental group was shorter than that in the reference group， and the total incidence rate of complications was lower than that in the reference group， with statistically significant differences （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the good prognosis rate of the experimental group was 64.00%， which was higher than that of the reference group accounting for 52.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive catheterization combined with Urokinase infusion for cerebellar hemorrhage is an easy， rapid， safe and effective treatment.

[Key words] Minimally invasive catheterization; Urokinase infusion; Cerebellar hemorrhage; Effect

小腦出血是神經(jīng)科常見的腦出血類型，高發(fā)人群為中老年人，該病的特點是起病急，病情進展快，致殘、致死率高[1]，約占腦出血的10%[2]。小腦出血部位多位于小腦半球或蚓部，出血可能壓迫腦干或破入第四腦室，使后顱窩容量急劇增加導致阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓進行性增高甚至出現(xiàn)腦疝，導致呼吸、循環(huán)突發(fā)衰竭[3-4]。血腫量>15 ml的小腦出血患者不乏保守治療成功者，也有出血量<10 ml患者保守治療無效死亡者，因此對于少量小腦出血的治療方法仍存在爭議。近年來文獻報導微創(chuàng)置管手術可快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，可極大地提高成功率，降低致殘率[5-6]。本研究采用微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶注入治療25例小腦出血患者，并與保守治療進行比較，對該方法應用的可行性和效果進行評價，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2018年12月我院收治的50例小腦出血患者作為研究對象，采用隱匿數(shù)字隨機法將其分為參考組（25例）和實驗組（25例）。兩組患者的性別、出血部位、年齡、出血量、發(fā)病至入院時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)CT檢查確診為小腦半球出血（伴或不伴腦室內(nèi)出血），出血量10～20 ml;②發(fā)病至入院時間<24 h;③患者家屬知情同意本研究方法并簽署知情同意書。

排除標準：①腦動脈瘤、腦血管畸形或腦腫瘤卒中所致出血;②有凝血功能障礙者;③合并顱內(nèi)或全身感染性疾病者。

1.3方法

1.3.1參考組? 采取內(nèi)科保守治療，包括積極控制血壓，復方甘露醇（武漢福星生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20151124）、速尿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20150907）、清蛋白（上海萊士血液制品股份有限公司，生產(chǎn)批號：20150703）等脫水藥物降顱壓，維持水電解質(zhì)平衡及吸氧、營養(yǎng)等支持治療。

1.3.2實驗組? 給予微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶（山西普德藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20151028）注入治療，均采用氣管插管全身麻醉，術前以眶耳線為基線行頭顱CT薄層掃描，確定出血部位，8例出血破入腦室患者及4例腦室明顯擴大者先行側(cè)腦室外引流術。所有患者根據(jù)CT體表定位，避開靜脈竇及主要功能區(qū)，以橫竇下方2 cm中線旁開6 cm作為穿刺點，穿刺方向指向?qū)?cè)外眥與耳屏前連線的中點，進針深度依患者頭顱CT所示血腫部位而定。將12號硅膠引流管置入血腫腔，用5 ml注射器緩慢抽吸30%～50%的血腫量，固定引流管。術后頭顱CT證實引流管位置理想，予尿激酶3萬U加1 mg地塞米松注入血腫腔，每天2～3次，每次夾管2 h后開放。如存在大量出血破入腦室，以同樣劑量尿激酶注入腦室內(nèi)。引流管留置3～5 d，復查血腫基本清除后拔除引流管。

1.4觀察指標及評價標準

①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NHISS）評分評價兩組患者入院時、治療后2周的神經(jīng)功能缺損情況，評分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重。②入院時、治療后2周分別采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評價患者的昏迷程度，評分越低，表示昏迷程度越嚴重。③采用日常生活能力（ADL）分級法于治療后6個月評價預后情況，具體如下。Ⅰ級：日常生活和工作能力完全恢復;Ⅱ級：日常生活和工作能力部分恢復，無需照顧，可獨立生活;Ⅲ級：拐可行走，日常生活需人幫扶;Ⅳ級：臥床，神志清醒，需人照顧;Ⅴ級：植物生存狀態(tài);死亡。預后良好=Ⅰ級+Ⅱ級。④記錄兩組患者的昏迷持續(xù)時間、住院時間及顱內(nèi)感染、肺部感染、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用Wann-Whitney秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院時、治療后2周NIHSS、GCS評分的比較

兩組患者入院時的NIHSS、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后2周的NIHSS評分均低于入院時，GCS評分均高于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者治療后2周的NIHSS評分低于參考組，GCS評分高于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者預后情況的比較

隨訪6個月，實驗組的預后情況優(yōu)于參考組（P<0.05）;實驗組患者的預后良好率為64.00%，高于參考組的52.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者昏迷持續(xù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的昏迷持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組患者的住院時間短于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組均未發(fā)生顱內(nèi)感染，實驗組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

小腦出血的高發(fā)人群是老年人，同等量小腦半球出血患者由于腦萎縮程度不同，對小腦出血的承受力存在較大差異，因此小腦出血對腦干壓迫程度存在明顯差異。國內(nèi)外相關文獻報道顯示，臨床血腫量>15 ml的小腦出血患者有保守治療成功的案例，也有出血量<10 ml患者經(jīng)保守治療無效，甚至死亡[7-9]。因此目前對于小腦出血的手術指征仍存在爭議，原因是部分研究者認為根據(jù)腦干受壓表現(xiàn)、血腫量及神經(jīng)功能損害程度制定固定的手術標準是不明智的[10-11]。隨著微創(chuàng)血腫清除術的開展，手術創(chuàng)傷小、手術時間短，極大地減輕了腦組織損傷，小腦出血患者手術成功率明顯提高。與保守治療比較，微創(chuàng)手術可迅速清除血腫、減輕血腫占位效應引起的腦損傷外，還可減輕血腫本身釋放的各種毒性物質(zhì)引起的腦水腫[12]。應用微創(chuàng)置管手術治療小腦出血更加簡便安全，易于推廣使用，特別適用于基層醫(yī)院，聯(lián)合尿激酶注入又能快速清除患者的血腫，使患者顱內(nèi)壓降到合理的水平[13-15]。

本研究結(jié)果提示，實驗組患者治療后2周的NIHSS評分低于參考組，GCS評分高于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者的住院時間短于參考組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于參考組，隨訪6個月，實驗組的預后良好率為64.00%，高于參考組的52.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶溶解血腫既能及時清除腦內(nèi)血腫挽救患者生命，又能獲得較好的生存質(zhì)量。優(yōu)點是微創(chuàng)置管只需CT即可開展，在國內(nèi)CT已在基層醫(yī)院普及的前題下，有利于在基層醫(yī)院擴大;同時微創(chuàng)置管手術可在床旁進行，非常適合小腦出血患者搬動不便的特點，而且手術準備與操作時間均較短，可迅速緩解血腫對周圍腦組織的壓迫;另外微創(chuàng)置管手術使用的軟通道引流管對血管、腦組織的損傷較小，出血很少。本研究中實驗組患者均未輸血。微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶注入治療小腦出血是適合基層醫(yī)院的一種簡便快捷、安全有效的治療方法。

綜上所述，隨著微創(chuàng)技術的應用，小腦出血手術治療越來越得到重視。小腦出血的發(fā)病率較高，神經(jīng)外科的手術病例逐年增多。研究微創(chuàng)置管手術聯(lián)合尿激酶注入治療小腦出血的效果，對提高救治成功率和改善預后有很大幫助，其發(fā)展前景良好。

[參考文獻]

[1]鄭建輝，張國棟，劉維田，等.超早期微創(chuàng)手術聯(lián)合尿激酶注入治療小腦出血臨床體會[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015， 43（6）：63-65.

[2]李文婷，陳勇軍，蔣福生，等.軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶治療高血壓性小腦出血的療效[J].臨床薈萃，2017，32（5）：425-428.

[3]籍彥生，雷國亮，李奎智，等.多種方法聯(lián)合治療伴有腦室血腫的小腦出血[J].河北醫(yī)藥，2014，36（23）：3577-3579.

[4]張嚴國，王孟陽，羅明，等.神經(jīng)導航輔助鉆孔引流術治療小腦出血30例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20（4）：243-244.

[5]朱紅玉，孟文博，程月飛，等.立體定向微創(chuàng)引流術治療高血壓小腦出血（附23例報告）[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2017，30（3）：169-172.

[6]趙憲林，姜宏舟，劉國軍，等.單純腦室外引流救治小腦出血50例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2012，41（2）：152-153.

[7]Dai M，F(xiàn)reeman B，Bruno FP，et al.The novel ETA receptor antagonist HJP-272 prevents cerebral microvascular hemor-rhage in cerebral malaria and synergistically improves survival in combination with an artemisinin derivative[J].Life Sci，2012，91（13-14）：687-692.

[8]湯雪貴，王海軍.微創(chuàng)置管引流治療高血壓腦出血臨床體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（18）：97.

[9]Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Storke，2010，41（9）：2108-2129.

[10]Ochalski P，Chivukula S，Shin S，et al.Outcomes after endoscopic port surgery for spontaneous intracerebral hema-tomas[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2014，75（3）：195-205.

[11]蔡可勝，卞文彬，袁運尚.高血壓小腦出血破入腦室鑄型的手術治療：38例報告[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2016，15（3）：267-268.

[12]楊新春，田玉梅.微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血96例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（2）：63.

[13]吳德權，邵君飛，張曉路，等.開顱治療重型腦室鑄型血腫療效評估[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（4）：372.

[14]許志劍，余丹楓，徐虎，等.小腦梗死減壓術后出血轉(zhuǎn)化的相關危險因素分析[J].中華醫(yī)學雜志，2019，99（5）：380-383.

[15]黃喬春，丁偉，張嚴國，等.神經(jīng)導航輔助內(nèi)鏡治療小腦出血35例報告[J].中國醫(yī)師進修雜志，2019，42（8）：744-745.

（收稿日期：2019-07-22? 本文編輯：任秀蘭）