申 波，蔣廷旺

(常熟市醫(yī)學檢驗所,江蘇常熟 215500)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種自身免疫性肝病，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積、肝小葉間非化膿性小膽管破壞，多發(fā)于女性。研究指出，PBC通常進展緩慢，預后存在較大個體差異[1]。肝穿刺活檢可獲得病理學依據(jù)，用于評估肝臟損傷與纖維化程度，為患者的治療方案、預后評估等提供有用信息。但肝穿刺屬于有創(chuàng)性操作，重復性差，無法實時監(jiān)測疾病進展[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，紅細胞分布寬度(RDW)及RDW與血小板計數(shù)的比值(RPR)是國外專家提出的可用于診斷肝臟疾病患者病理學分期的指標，但國內(nèi)鮮有報道。本研究以84例PBC患者與30例健康體檢者進行分析，探討RDW與RPR在PBC病理分期判定中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

患者組收集本院2015年2月至2017年11月收治的84例PBC患者，其中男15例，女69例，年齡35～67歲，平均(48.85±4.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，平均(21.13±0.98)kg/m2；臨床癥狀：瘙癢14例(16.67%)、黃疸12例(14.29%)、腹水或水腫7例(8.33%)、口干5例(5.95%)。納入標準：(1)符合《原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷和治療共識》[4]中診斷標準：①堿性磷酸酶超過正常上限值的2倍或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶超過正常上限值的5倍；②血清抗線粒體抗體(AMA)-M2型呈陽性；③出現(xiàn)特征性小膽管損害的病理學改變(非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞)。符合上述3項中任意2項即可診斷為PBC。(2)經(jīng)肝穿刺及組織病理確診；(3)入組前尚未接受過手術(shù)治療以及代謝藥物治療；(4)年齡18歲以上；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)已經(jīng)接受過治療者；(2)伴乙型肝炎、丙型肝炎、肝癌者；(3)合并血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(4)病歷資料不完整者；(5)PBC-AIH重疊綜合者；(6)研究期間罹患其他惡性腫瘤者；(7)采血前1個月內(nèi)有過感染性、炎癥性疾病史者。從本院同期的健康體檢者中隨機抽取30例作為對照組，其中男9例，女21例；年齡33～63歲，平均(49.56±5.39)歲；BMI為19～23 kg/m2，平均(20.79±0.87)kg/m2?；颊呓M與對照組性別(χ2=1.961，P=0.161)、年齡(t=0.679，P=0.499)、BMI(t=1.678，P=0.096)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1血清指標檢測 所有患者在肝穿刺活檢前一天清晨6：00～6：30空腹采集3 mL外周肘靜脈血，3 500 r/min下離心5 min，分離血清，采用貝克曼全自動生化儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、清蛋白(ALB)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)以及總膽紅素(TBIL)，嚴格按照標準執(zhí)行，4 h內(nèi)完成檢測。

1.3.2RDW檢測 用血細胞分析儀(XE-2100型，日本Sysmex公司)及原裝配套試劑檢測RDW，采用激光電阻抗法，用紅細胞體積大小變異百分數(shù)(%)表示。并計算RPR，RPR=RDW(%)÷血小板計數(shù)(109/L)。

1.3.3病理檢測 采用16 G穿刺針，利用超聲定位引導行肝活檢，取長度超過1.5 cm的標本，甲醛固定，石蠟包埋。根據(jù)Scheuer分期：1期為膽管炎期，炎癥僅出現(xiàn)在匯管區(qū)；2期為膽管增生期，炎癥已經(jīng)開始延伸至周圍實質(zhì)，正常膽管數(shù)目減少；3期為纖維化期，相鄰匯管區(qū)被纖維隔連接；4期為肝硬化期，肝硬化伴再生結(jié)節(jié)。

2 結(jié) 果

2.1肝穿刺病理活檢結(jié)果 84例患者經(jīng)肝穿刺活檢證實Scheuer 1期12例、Scheuer 2期14例、Scheuer 3期32例、Scheuer 4期26例。將Scheuer 1期與2期納入早期組，共26例(占30.95%)；Scheuer 3期與4期納入進展組，共58例(占69.05%)。

2.2對照組與患者組RDW、RPR的比較 患者組RDW、RPR顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 患者組與對照組各項指標比較

表2 患者組與對照組肝功能各項指標比較

表3 早期組與進展組各項指標比較

2.3對照組與患者組血清學指標的比較 患者組AST、ALT、GGT、ALP、TBIL顯著高于對照組、ALB顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4早期組與進展組RDW、RPR的比較 進展組的RDW、RPR顯著高于早期組(P<0.05),見表3。

2.5早期組與進展組血清學指標的比較 進展組AST、ALT、GGT、ALP、TBIL顯著高于早期組，ALB顯著低于早期組(P<0.05)。見表4。

表4 早期組與進展組肝功能指標比較

3 討 論

PBC發(fā)病機制尚未明確，目前考慮與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。目前，PBC發(fā)病所出現(xiàn)的性別差異明顯，原因尚未了解。有研究認為，X連鎖免疫缺陷可能是造成女性發(fā)病率更高的主要原因[5]。準確評估PBC患者病情及危險分層有利于為疾病治療提供較大參考價值[6]。組織病理學分期是目前臨床公認的評估PBC進展的可靠指標，肝穿刺活檢可有效判定肝臟病理損傷程度，從而監(jiān)測患者可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。但肝穿刺活檢具有一定的創(chuàng)傷，目前報道中，肝穿刺活檢出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率在l%～5%，甚至可能造成死亡，使其臨床應用受限，積極尋找評估PBC組織病理學分期的無創(chuàng)診斷指標成為目前亟待解決的問題。

本研究先將PBC患者于對照組進行對比，結(jié)果顯示2組的各項指標也存在明顯差異，具體表現(xiàn)為患者組RDW、RPR、AST、ALT、GGT、ALP、和TBIL相比對照組明顯更高，ALB則相對較低。并且這種差異同時也存在于不同組織病理分期的患者中，進展組患者的RDW、RPR、AST、ALT、GGT、ALP、TBIL顯著高于早期組，ALB則明顯更低。這一結(jié)果顯示，RDW、RPR及肝功能指標在PBC患者的病理分期診斷中具有較大臨床價值。

肝臟為重要蛋白合成器官，負責合成多種維持生命活動的重要物質(zhì)。肝功能損傷時，各類蛋白與凝血酶合成減少，造成出血傾向與凝血障礙等，造成肝臟損傷進一步加重。本研究中，AST、ALT、GGT、ALP、TBIL等肝功能指標均隨PBC患者病理分期的增加而加重，與以往研究相符[7]。RDW為紅細胞形態(tài)參數(shù)，其水平與機體炎癥等有關(guān)。已有研究證實，RDW與自身免疫性肝病相關(guān)[8]。目前認為，PBC患者多存在鐵負荷和炎性應激，是造成RDW升高及引起肝硬化的主要原因之一，且這種改變與PBC患者病情有關(guān)，故患者組織病理分期越高[9]，RDW越高。此外，PBC患者多存在骨髓抑制或溶血性貧血，使RDW較健康人明顯升高。有研究認為，自身免疫性肝病患者的RDW水平變化與機體炎癥及肝功能受損致使造血功能受抑制，引起造血原料不足與血細胞成熟障礙，造成大量小體積紅細胞釋放入血有關(guān)[10]，與本研究結(jié)論相符。

也有專家認為，PBC會造成肝硬化失代償，引起脾功能亢進，進而造成血小板破壞，故在關(guān)注RDW變化的基礎(chǔ)上進一步聯(lián)合血小板計數(shù)的變化有利于更準確診斷PBC病理分期[11-12]。本研究結(jié)果也證實，不僅RDW可用于PBC早期與進展期的區(qū)別，RPR對PBC患者病理分期的診斷也有較大價值。急慢性炎癥狀態(tài)下血小板可被激活，除血小板計數(shù)外的多種其他血小板指標均與機體炎癥有關(guān)。筆者認為相對血小板計數(shù)而言，引起RDW變化的疾病種類更多，故在測定RDW的基礎(chǔ)上計算RPR有利于消除其他疾病對RDW造成的影響，這使RPR用于對PBC患者病理分期的判定與單純RDW相比更具臨床價值的主要原因。值得一提的是，有研究發(fā)現(xiàn)，白細胞與非酒精性脂肪性肝病患者組織學分期有較大關(guān)聯(lián)，PBC患者RPR與白細胞、清蛋白等評價慢性肝病預后的指標呈明顯負相關(guān)，故RPR還可用于PBC患者預后的判斷，臨床應用價值更為廣泛，但本研究并未進行隨訪，缺乏患者預后資料，故未能驗證上述觀念，有待后續(xù)報道[13-14]。

綜上所述，RDW與RPR的檢測可為PBC的病理分期嚴重程度判斷提供有效參考，且是一種簡單、易獲取的指標，臨床價值較高。