周正宇，馬 煒，吳 康，張 明，岳展伊

(海軍軍醫(yī)大學附屬上海長海醫(yī)院實驗診斷科，上海 200433)

傳染性單核細胞增多癥(IM)是一種以咽喉腫痛、淋巴結腫大、發(fā)熱和疲勞為典型臨床癥狀的傳染性疾病，可合并肝脾大，外周血淋巴細胞增多，其中含大量異型淋巴細胞(>10%)，多種病原體可以導致IM,約90%的病例由一種γ皰疹病毒EB病毒(EBV)引起，另一種皰疹病毒人類巨細胞病毒(CMV)通常被認為與EBV陰性的IM有關[1-3]。B細胞慢性淋巴增殖性疾病(B-CLPD)是一組累及外周血和骨髓的成熟B細胞克隆增殖性疾病，包括慢性淋巴細胞白血病(CLL)、淋巴漿細胞淋巴瘤(LPL)、毛細胞白血病(HCL)、套細胞淋巴瘤(MCL)、邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)等疾病，各類型均可出現(xiàn)淋巴結/脾大，或可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血等癥狀，血常規(guī)檢測外周血淋巴細胞增多[4]，其臨床表現(xiàn)與血常規(guī)儀器檢測結果與IM類似，在初診時易將二者混淆，若能便捷、快速地對二者進行鑒別，將有效提高診斷效率。希森美康 XN血液分析儀的淋巴細胞結構參數(shù)包括L-WX、L-WY、L-WZ、L-X、L-Y、L-Z，是淋巴細胞結構與形態(tài)的量化指標，本研究將探討其在IM與B-CLPD鑒別診斷中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2019年3月于上海長海醫(yī)院門診就診的淋巴細胞增多患者(343例)希森美康XN血液分析儀淋巴細胞結構參數(shù)結果，根據(jù)患者臨床診斷分為3組，其中IM組樣本111例，B-CLPD組樣本87例，其他原因引起的非腫瘤性淋巴細胞增殖組樣本145例。

1.2主要儀器與試劑 希森美康 XN 血液分析流水線(含SP-10推片儀)及其配套試劑與耗材(日本希森美康公司)；EDTA-K2真空采血管(山東威高公司)。

1.3方法 患者EDTA-K2抗凝血樣本使用希森美康XN血液分析流水線檢測，記錄各樣本淋巴細胞結構參數(shù)的結果及患者的臨床診斷。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗均不符合正態(tài)分布，因此計量資料使用M(P25～P75)表示，3組數(shù)據(jù)間差異性比較使用Kruskal-WallisH檢驗，并進一步使用Dunn-Bonferroni檢驗比較3組中兩兩之間的差異，利用Logistic回歸分析生成各淋巴細胞結構參數(shù)的聯(lián)合診斷因子，受試者工作曲線(ROC曲線)用以評價各指標在診斷中的價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1各組間淋巴細胞結構參數(shù)比較 各淋巴細胞結構參數(shù)(L-WX、L-WY、L-WZ、L-X、L-Y、L-Z)水平在IM組、B-CLPD組、非腫瘤性增殖組3組間有差異，差異有統(tǒng)計學意義(H=46.399～190.487,P<0.001)，見表1。使用Dunn-Bonferroni檢驗進一步對各組間淋巴細胞結構水平進行兩兩比較，IM組L-WX、L-WY、L-X、L-Y、L-Z水平高于B-CLPD組，IM組L-WX、L-WY、L-WZ、L-X、L-Y、L-Z水平高于非腫瘤性增殖組，B-CLPD組L-WZ、L-X、L-Z水平高于非腫瘤性增殖組，差異均有統(tǒng)計學意義(調(diào)整后P<0.001),L-WZ在IM組與B-CLPD組間差異無統(tǒng)計學意義(調(diào)整后P=0.091),L-WX、L-WY、L-Y在B-CLPD組與非腫瘤性增殖組間差異無統(tǒng)計學意義(調(diào)整后P=0.079、0.841、0.507)。

表1 各組淋巴細胞結構參數(shù)水平比較[M(P25～P75)]

2.2Logistic回歸模型的建立 以診斷結果為IM或B-CLPD作為二分類因變量，各淋巴細胞結構參數(shù)為協(xié)變量，利用SPSS軟件中LR前進法功能對參數(shù)進行篩選，生成聯(lián)合診斷因子pre1，建立Logistic回歸方程,方程表達為logist(pre1)=-72.090+0.014(L-WY)+0.171(L-X)+0.683(L-Z)。見表2。

2.3pre1鑒別IM與B-CLPD的臨床價值 利用SPSS22.0生成pre1與各淋巴細胞結構參數(shù)鑒別診斷IM與B-CLPD的ROC曲線，見圖1，pre1鑒別診斷IM與B-CLPD的ROC曲線下面積為0.980，高于各淋巴細胞結構參數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，當取臨界值為0.594 5時，靈敏度為91.9%，特異度為96.6%，見表3。

表2 各淋巴細胞結構參數(shù)鑒別IM與B-CLPD的Logistic模型擬合參數(shù)(LR前進法)

續(xù)表2 各淋巴細胞結構參數(shù)鑒別IM與B-CLPD的Logistic模型擬合參數(shù)(LR前進法)

注：-表示該項無數(shù)據(jù)。

圖1 pre1與各淋巴細胞結構參數(shù)鑒別診斷IM與B-CLPD的ROC曲線

表3 pre1與各淋巴細胞結構參數(shù)鑒別診斷IM與B-CLPD的診斷價值

項目AUC標準誤Pcut-off值靈敏度(%)特異度(%)pre10.9800.008<0.0010.594 591.996.6L-WX0.8260.029<0.001557.577.579.3L-WY0.9370.017<0.0011 134.081.194.3L-WZ0.6010.0410.015710.544.188.5L-X0.7640.036<0.00179.6598.246.0L-Y0.8280.030<0.00184.9562.289.7L-Z0.8080.033<0.00160.7596.455.2

2.4聯(lián)合診斷因子效能的驗證 選取2019年4月至2019年7月IM患者樣本與B-CLPD患者樣本各16例，使用希森美康 XN血液分析儀對樣本進行檢測并將測得的淋巴細胞結構參數(shù)，原方程變形后得到pre1=1/{1+e-[-72.090+0.014(L-WY)+0.171(L-X)+0.683(L-Z)]}，將數(shù)據(jù)代入方程，計算pre1的值，pre1≥0.594 5診斷為IM，pre1<0.594 5診斷為B-CLPD，驗證得出聯(lián)合診斷因子鑒別診斷IM與B-CLPD的靈敏度為87.5%，特異度為100.0%，準確度為93.8%。

3 討 論

IM病程多數(shù)為自限性且預后良好，少數(shù)遷延不愈則可能會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，外周血中出現(xiàn)的大量異型淋巴細胞是診斷IM的重要證據(jù)[3,5]，這些異型淋巴細胞被ICSH建議報告為反應性淋巴細胞，用以和腫瘤性增殖的淋巴細胞區(qū)分[6],異型淋巴細胞形態(tài)與正常淋巴細胞相比，胞體增大，胞質(zhì)增多，胞核母細胞化，嗜堿性增強，目前國內(nèi)一般根據(jù)細胞形態(tài)將其分為漿細胞型、單核細胞型、幼稚型3類[7]。B-CLPD多數(shù)進展緩慢，但可向侵襲性發(fā)展，難以治愈，淋巴細胞以成熟淋巴細胞為主[4]，但是形態(tài)與正常淋巴細胞形態(tài)相比，亦有不同：CLL與MCL常見異常的成熟淋巴細胞，偶見帶有核仁的幼稚淋巴細胞；LPL細胞核具有淋巴細胞特征，其他方面具有漿細胞特征；HCL細胞胞質(zhì)較豐富，有不規(guī)則“毛發(fā)樣”突起，核比正常淋巴細胞大，染色質(zhì)較疏松；MZL核質(zhì)比較大，核仁明顯，胞質(zhì)一側具有短小絨毛[8]。當懷疑IM或是淋巴組織增生時，血涂片檢查是一項重要的輔診手段，通過觀察細胞形態(tài)可以辨別增殖淋巴細胞的性質(zhì)：異型淋巴細胞增多、腫瘤性淋巴細胞增殖或是其他類型非腫瘤性淋巴細胞增殖。故而識別和報告血涂片中白細胞分類的能力非常重要，技術人員鑒別細胞的能力基于其個人經(jīng)驗，且各種細胞的形態(tài)沒有標準化的定義，因此，個體技術人員識別細胞的能力存在偏差[9]。雖然通過流式細胞術等技術檢測細胞表面標志物可以鑒別淋巴細胞的性質(zhì)，但是與血常規(guī)及血涂片檢測相比，檢測時間較長，成本較高，作為初篩檢測效率較低。

希森美康XN系列血液分析儀雖然可以給出異型淋巴細胞或是異常淋巴細胞等報警信息，但這種報警信息的準確度不高[10]，希森美康 XN 血液分析儀分類計數(shù)白細胞的原理是通過檢測前向散射光、側向散射光、側向熒光對不同形態(tài)的白細胞進行判斷：前向散射光是激光束照射細胞時,光以0°角散射的訊號，其強度反映細胞的大??；側向散射光是激光束照射細胞時,光以90°角散射的訊號，其強度反映細胞的復雜程度；側向熒光是熒光染料對細胞核酸染色后產(chǎn)生的熒光訊號，其強度反映細胞核酸的量。相對于散點圖以可視化的形式反映這3種光對白細胞的檢測結果，淋巴細胞結構參數(shù)以量化的形式反映這3種光對白細胞的檢測結果：X、Y、Z的值分別代表細胞胞內(nèi)的平均復雜程度、細胞核酸的平均含量、細胞胞體平均大小；WX、WY、WZ的值分別代表細胞胞內(nèi)復雜程度不均一性、細胞核酸含量不均一性、細胞胞體大小不均一性[11]。由于異型淋巴細胞、B-CLPD外周血淋巴細胞、正常淋巴細胞形態(tài)上的差異，IM組淋巴細胞結構參數(shù)中的L-WX、L-WY、L-X、L-Y、L-Z高于B-CLPD組(P<0.001)，IM組所有淋巴細胞結構參數(shù)均高于非腫瘤性增殖組(P<0.001)，而L-WZ在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.091)的原因可能為IM組與B-CLPD組淋巴細胞胞體大小均存在一定不均一性。B-CLPD組部分淋巴細胞結構參數(shù)(L-WZ、L-X、L-Z)高于非腫瘤性增殖組(P<0.001)，說明兩組間淋巴細胞的體積與胞內(nèi)復雜程度差異較大；反映核染色質(zhì)的淋巴細胞結構參數(shù)L-WY與L-Y在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.841，P=0.507)著說明兩組間核染色質(zhì)的量差異不大，其原因可能如前文所述，雖然B-CLPD的淋巴細胞以成熟淋巴細胞為主但仍與正常淋巴細胞形態(tài)有差異。

已有一些學者研究血液分析儀提供的淋巴細胞結構參數(shù)在IM的診斷價值，謝曉英等[12]研究表明L-Y在IM患者與健康人群間有差異，王宏等[13]探討了L-X、L-Y在篩查IM、ALL中的應用。SALE等[14]的研究雖然與本研究類似，探討了淋巴細胞結構參數(shù)在IM與慢性淋系腫瘤鑒別中的價值，但其只探討了L-WX、L-WY、L-WZ 3項指標，且在對3項指標設定閾值聯(lián)合診斷的方法上較為粗糙，而本研究根據(jù)淋巴細胞結構參數(shù)與淋巴細胞形態(tài)間的關系，探討所有淋巴細胞結構參數(shù)(L-WX、L-WY、L-WZ、L-X、L-Y、L-Z)，并用Logistic回歸研究各參數(shù)聯(lián)合鑒別診斷IM與B-CLPD、其他類型非腫瘤性淋巴細胞增殖的臨床意義，本研究結果表明淋巴細胞結構參數(shù)在鑒別IM與B-CLPD方面，均具有較高的靈敏度(91.9%)、特異度(96.6%)。

本研究的不足首先在于樣本量不大，其次，淋巴系統(tǒng)增殖性疾病遠不止B-CLPD一種，較為繁多，分類較細，若能在擴大樣本量的基礎上探討各類淋巴系統(tǒng)增殖性疾病的淋巴細胞結構參數(shù)，可能會得到更加全面的研究結果。

4 結 論

通過Logistic回歸聯(lián)合淋巴細胞結構參數(shù)中的L-WY、L-X、L-Z在鑒別診斷IM與B-CLPD中有較高的價值，這些指標在通過希森美康XN血液分析儀檢測血常規(guī)時即可便捷獲得，在擁有一定診斷準確性的同時擁有較高的篩查效率。