凡利敏,何翰夫，張 意,劉軍慧,周春美

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院核工業(yè)四一六醫(yī)院：1.體檢科；2.呼吸科；3.血液科；4.超聲科，四川成都 610031)

重癥肺炎通常指病情進(jìn)展非常迅速的肺炎，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、血壓驟降、四肢厥冷、冷汗淋漓、脈搏細(xì)速、意識(shí)不清等，患者大多伴有肺部的嚴(yán)重感染，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至危及生命[1]。而在重癥肺炎的發(fā)病早期，患者促炎和抗炎性因子狀態(tài)的監(jiān)測(cè)不僅有助于醫(yī)者對(duì)患者的病情和治療方案作出初步鑒定，更可以初步判斷患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況[2]，因此本研究擬選擇腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、前列腺素E2(PGE2)這3種發(fā)病早期促炎和抗炎性因子，并將其作為評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的特異性指標(biāo)，系統(tǒng)分析其與重癥肺炎間的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用病例抽樣的方法選取2016年1月至2018年2月本院收治的重癥肺炎患者55例作為病例組。采用便利抽樣的方法選取同期到本院呼吸內(nèi)科門診就診的其他呼吸系統(tǒng)輕癥患者62例作為對(duì)照組。經(jīng)匹配后，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥肺炎的判定依據(jù)[3-4]：(1)X線胸片顯示肺部炎性浸潤(rùn)陰影；(2)痰涂片培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，可有核左移；(4)血?dú)夥治鯬aO2、pH值、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)、實(shí)際碳酸氫鹽(AB)水平降低，血清乳酸水平增高；(5)尿常規(guī)及肝腎功能亦結(jié)果異常。典型肺炎的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、血壓驟降、四肢厥冷、冷汗淋漓、脈搏細(xì)速、意識(shí)不清。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由本院確診且全程在本院進(jìn)行治療的患者；(2)在了解本課題組的研究目的后自愿接受研究的患者；(3)住院治療時(shí)間大于10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受訪階段意識(shí)不清晰或無(wú)法用語(yǔ)言、動(dòng)作自主表達(dá)其自身想法的患者；(2)腫瘤患者；(3)外傷感染患者；(4)中途失訪的患者；(5)由于其他病因?qū)е滦菘说幕颊摺?/p>

1.2方法 在征得所有受試人員同意的情況下對(duì)其基本資料進(jìn)行匿名收集(包括性別、年齡、既往史等)，同時(shí)在患者發(fā)病早期(確診后24 h內(nèi))采集靜脈血標(biāo)本10 mL，8 000 r/min離心3 min后取上層血清等量分裝為3管，對(duì)受試者血清TNF-α、IL-10、PGE2水平進(jìn)行定量分析。標(biāo)本測(cè)定均采用ELISA法進(jìn)行測(cè)定。試劑盒生產(chǎn)商為長(zhǎng)沙能潤(rùn)生物制劑有限公司；編號(hào)：SEC435Ra、SEC243Ra、SEC368Ra；物種:Rattus norvegicus。于不同光波長(zhǎng)下進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)品吸光度(A)，TNF-α對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為287 nm、IL-10對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為253 nm、PGE2對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為310 nm，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，A值為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測(cè)標(biāo)本的濃度。

采用臨床癥狀自評(píng)量表及生活質(zhì)量量表兩部分得分評(píng)估患者的預(yù)后情況，所使用的量表在參照國(guó)內(nèi)同類型研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)[5-6]。其中，臨床癥狀自評(píng)量表包括5個(gè)維度，分別是消化系統(tǒng)功能、呼吸系統(tǒng)功能、循環(huán)系統(tǒng)功能、泌尿系統(tǒng)功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能，每個(gè)維度得分區(qū)間為0～20分，總得分區(qū)間為0～100分，得分越低代表對(duì)應(yīng)的臨床癥狀越嚴(yán)重；生活質(zhì)量則包括4個(gè)維度，分別是軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能，每個(gè)維度得分區(qū)間為0～20分，總得分區(qū)間為0～80分，得分越低代表對(duì)應(yīng)的生活質(zhì)量越差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)(均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位間距、率、構(gòu)成比等)對(duì)研究結(jié)果中的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；依據(jù)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩組資料的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間資料的比較，3組及以上的資料則采用F檢驗(yàn)及多組資料的秩和檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)采用SNK法或LSD法；干預(yù)前后的計(jì)量資料對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行基于率的比較；無(wú)特殊說(shuō)明情況下顯著性水平α=0.05，所有P值表示雙側(cè)概率。

2 結(jié) 果

2.1受試基線資料分布情況 采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行患者基本資料匹配的結(jié)果顯示，受試基線資料在不同干預(yù)方案組的分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，達(dá)到匹配效果。具體結(jié)果參見(jiàn)表1。

表1 受試基線資料在不同組別的分布情況(n)

2.2病例組與對(duì)照組發(fā)病早期促炎和抗炎性因子水平特征比較 病例組血清TNF-α、IL-10、PGE2水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病例組中男性和女性的血清TNF-α、IL-10、PGE2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組血清TNF-α、IL-10、PGE2水平隨患者年齡增大有上升趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

2.3病例組發(fā)病早期促炎和抗炎性因子水平與其預(yù)后狀況的關(guān)聯(lián)性 按照病例組55例患者的血清TNF-α、IL-10、PGE2水平(吸光度值)均數(shù)作為閾值將所有患者劃分為兩個(gè)不同的促炎和抗炎性因子水平組。即TNF-α水平高于82.47 ng/mL為高TNF-α組，反之為低TNF-α組；IL-10水平高于39.70 pg/mL為高IL-10組，反之為低IL-10組；PGE2高于127.15 pg/mL為高PGE2組，反之為低PGE2組。比較TNF-α、IL-10、PGE2高低組患者預(yù)后狀況評(píng)分。結(jié)果顯示，高TNF-α組的呼吸系統(tǒng)評(píng)分、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)分、泌尿系統(tǒng)評(píng)分、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分、軀體功能評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分、情緒功能評(píng)分及社會(huì)功能評(píng)分均顯著低于低TNF-α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高IL-10組的呼吸系統(tǒng)評(píng)分、泌尿系統(tǒng)評(píng)分、軀體功能評(píng)分、情緒功能評(píng)分及社會(huì)功能評(píng)分均顯著低于低IL-10組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高PGE2組的消化系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)分、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分、軀體功能評(píng)分、情緒功能評(píng)分及社會(huì)功能評(píng)分均顯著低于低PGE2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 病例組和對(duì)照組血清TNF-α、IL-10及PGE2水平比較

表3 病例組不同性別群體血清TNF-α、IL-10及PGE2水平比較

表4 病例組不同年齡群體血清TNF-α、IL-10及PGE2水平比較

注：*P<0.05，與<40歲比較；#P<0.05，與40～60歲比較。

表5 病例組發(fā)病早期促炎和抗炎性因子水平與其預(yù)后狀況的關(guān)聯(lián)性或M(P25,P75)，分]

注：*表示P<0.05。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)高水平的血清TNF-α、IL-10、PGE2提示重癥肺炎的預(yù)后狀況相對(duì)較差，與國(guó)內(nèi)同類型研究得到的結(jié)論存在相似性[2,4-7]。

血清TNF-α在臨床上多用于監(jiān)測(cè)腫瘤的生長(zhǎng)和進(jìn)展，在本研究中用于監(jiān)測(cè)重癥肺炎的意義在于，TNF-α作為一種與體內(nèi)多條腫瘤壞死通路啟動(dòng)相關(guān)的信使物質(zhì)，可在疾病早期誘導(dǎo)諸多的炎性反應(yīng)，并可在基因轉(zhuǎn)錄的層面對(duì)這些反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)度和方向上的調(diào)節(jié)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)臨床上重癥肺炎大多由革蘭陽(yáng)性菌導(dǎo)致，而革蘭陽(yáng)性菌的外毒素往往是導(dǎo)致患者臨床癥狀加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其誘導(dǎo)的途徑大多與TNF-α參與的炎性反應(yīng)相關(guān)，因此早期監(jiān)測(cè)血清TNF-α不僅可以在患者急性期針對(duì)患者炎性反應(yīng)的性質(zhì)及特點(diǎn)作出個(gè)性化的干預(yù)，同時(shí)對(duì)于患者的病因分析具有一定的提示意義[1,4-10]。本研究結(jié)果顯示，病例組血清TNF-α水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),高TNF-α組預(yù)后狀況評(píng)分低于低TNF-α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示重癥肺炎患者TNF-α水平與預(yù)后有一定關(guān)系，隨著病情進(jìn)展，TNF-α水平升高的患者可能預(yù)后不良。

IL-10是一種以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的增殖、分化及刺激血清脂聯(lián)素分泌為主要功能的細(xì)胞因子，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)可檢測(cè)到IL-10 mRNA的部位非常廣泛，但其表達(dá)水平與相關(guān)部位病變及其嚴(yán)重程度關(guān)系尚未得到確證，因此IL-10與許多疾病的潛在聯(lián)系具有一定的研究?jī)r(jià)值[11-12]；本研究中，IL-10在重癥肺炎患者中表達(dá)水平相對(duì)上升，可能與IL-10在患者急性期介導(dǎo)淋巴細(xì)胞大量增殖以對(duì)抗急性期反應(yīng)有關(guān)。本研究中，病例組血清IL-10水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示IL-10可能參與重癥肺炎炎性反應(yīng)過(guò)程。高IL-10組預(yù)后狀況評(píng)分低于低IL-10組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示IL-10水平高低可以反映重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸程度，可用于指導(dǎo)臨床治療。

PGE2則是一種重要的細(xì)胞生長(zhǎng)及調(diào)節(jié)因子，其主要的生理學(xué)功能為擴(kuò)張血管、降低血管外周阻力、增加器官的供血量，對(duì)于重癥肺炎患者而言，由于患者多伴發(fā)代謝性酸中毒，因此機(jī)體為中和多余的酸性物質(zhì)，需要進(jìn)一步增加腎臟及肝臟的供血量達(dá)到排毒的目的；此外，PGE2具有免疫抑制及抗炎的作用，而在重癥肺炎急性期患者大多伴有由細(xì)菌外毒素引發(fā)的免疫學(xué)反應(yīng)，而此類反應(yīng)通常會(huì)加劇患者的臨床表現(xiàn)[13-14]，因此在這種情況下，PGE2水平的升高可在某種程度上緩解病情的加重。這也解釋了病例組血清PGE2水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果還顯示高PGE2組的重癥肺炎預(yù)后情況比低PGE2組好，提示血清PGE2水平可作為判斷重癥肺炎預(yù)后情況的指標(biāo)。

4 結(jié) 論

最后，從重癥肺炎的臨床特點(diǎn)來(lái)看，患者在患病期間不僅發(fā)生呼吸系統(tǒng)功能的異常，同時(shí)其他系統(tǒng)功能及相關(guān)的生活質(zhì)量也受到較大影響，且均與血清TNF-α、IL-10、PGE2水平的升高存在一定的關(guān)聯(lián)性，這提示在對(duì)重癥肺炎患者對(duì)癥治療的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注患者促炎與抗炎性因子水平的變化，并針對(duì)其水平進(jìn)行干預(yù)性調(diào)節(jié)，能有效縮短患者的治療周期，并達(dá)到更好的治療效果。