孫秋瑾，楊現(xiàn)春，張欣欣，王 宇，劉曉娟

(北京市朝陽區(qū)婦幼保健院檢驗科，北京 100021)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，甚至危及患者生命。近二十年來，世界各國異位妊娠的發(fā)病率呈顯著上升趨勢,這引起了婦產(chǎn)科醫(yī)生們對異位妊娠診治的高度關(guān)注。提高異位妊娠的診斷技術(shù)可以減少誤診率及漏診率，為早期安全治療及保留輸卵管再生育功能創(chuàng)造有利的條件。同時，隨著輔助生殖技術(shù)的開展，原來少見的病例，如同側(cè)或雙側(cè)輸卵管多胎妊娠、宮內(nèi)宮外同時妊娠也常有發(fā)生。目前，異位妊娠的診斷除依靠病史、臨床表現(xiàn)外，主要依靠超聲和實驗室血清β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)動態(tài)監(jiān)測來診斷。但是在妊娠早期孕6周左右，異位妊娠患者β-HCG的水平較低，通過超聲檢查不能完全確定妊娠部位，而且妊娠6周內(nèi)超聲檢查難以見到胚芽。部分患者(8%～22%)出現(xiàn)蛻膜管型與血液形成的假妊娠囊現(xiàn)象，此時超聲診斷易與宮內(nèi)妊娠囊相混淆，這些都易造成異位妊娠漏診和誤診。因此，在異位妊娠的早期診斷中，超聲的應(yīng)用存在一定局限性，對18%臨床病例無法明確診斷[1]。此時，血清相關(guān)標(biāo)志物的檢測成為了診斷異位妊娠的較好方法。一般認(rèn)為異位妊娠時β-HCG的倍增時間延長為3～8 d(正常早期妊娠β-HCG的倍增時間為1.4～2 d)。但臨床仍有許多不典型情況出現(xiàn)，導(dǎo)致早期診斷延遲。聯(lián)合其他血清標(biāo)志物共同檢測有助于提高異位妊娠孕6周左右時的診斷效能。為篩選出聯(lián)合檢測標(biāo)志物并評估這些標(biāo)志物用于聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度，本課題組進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2018年8-10月經(jīng)臨床檢查及妊娠結(jié)局證實為異位妊娠的患者68例納入研究作為異位妊娠組；將同期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)者其病理檢查結(jié)果為檢出滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛組織的100例納入研究作為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)組；將同期經(jīng)超聲確認(rèn)為正常宮內(nèi)妊娠的100例作為對照組。納入研究之前均經(jīng)患者知情同意，本研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者之前服用過雌、孕激素類等藥物；(2)多胎妊娠；(3)惡性腫瘤性疾病患者；(4)疑似為異位妊娠時已經(jīng)行藥物治療者。3組患者年齡分別為(30.10±5.51)歲、(29.49±4.48)歲、(29.11±4.32)歲；停經(jīng)天數(shù)分別為(43.75±5.33)d、(42.16±5.01)d、(42.98±5.15)d；月經(jīng)周期分別為(27.1±4.1)d、(27.0±4.4)d、(26.9±4.6)d。對以上3組的年齡、停經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)周期進(jìn)行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 對上述納入研究者(異位妊娠組于治療前采集標(biāo)本)使用帶隔離膠的Vacuette真空靜脈采血管采集血液5 mL；采集得到的標(biāo)本需要在30 min內(nèi)及時、盡早離心(離心力1 500×g，離心10 min，避免纖維蛋白原干擾)；離心后，取上層血清2 mL左右存放于低溫凍存管中-80 ℃保存，剩余血液進(jìn)行β-HCG和孕酮的檢測。

1.2.2儀器與試劑 羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀E602檢測孕酮、β-HCG、游離β-HCG(F-β-HCG)、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)；東曹全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀AIA2000檢測雌二醇(E2)、糖類抗原125(CA125)、甲胎蛋白(AFP)；貝克曼全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀DXI800檢測抑制素A(INHA)。孕酮、β-HCG、 F-β-HCG、PAPP-A的檢測使用德國羅氏公司生產(chǎn)的配套試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品；E2、CA125、AFP的檢測使用日本東曹公司生產(chǎn)的配套試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品；INHA的檢測使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的配套試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品。

1.2.3方法 對于納入研究者，抽血當(dāng)天進(jìn)行β-HCG和孕酮的檢測；其他6項血清標(biāo)志物于2018年10月27-28日將收集完的3組血標(biāo)本從-80 ℃冰箱中分別復(fù)融后，進(jìn)行F-β-HCG、PAPP-A、E2、CA125、AFP和INHA 6項標(biāo)志物的檢測。各項目檢測前項目校準(zhǔn)和室內(nèi)質(zhì)控均通過。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(P25～P75)來表述異位妊娠相關(guān)的8種血清標(biāo)志物的水平；3組間的比較采用非參數(shù)(Mann-WhitneyU和WilcoxonW)秩和檢驗；使用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估各血清標(biāo)志物及聯(lián)合檢測的診斷效能(截斷值、靈敏度和特異度)，評估各血清標(biāo)志物及聯(lián)合檢測在異位妊娠早期診斷中的價值。

2 結(jié) 果

2.13組人群8項血清標(biāo)志物水平比較 除PAPP-A和AFP外，其他標(biāo)志物均出現(xiàn)中位數(shù)水平在異位妊娠組、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)組、對照組中依次升高的現(xiàn)象，見表1。異位妊娠組與對照組比較，8項血清標(biāo)志物水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)組與對照組比較，只有孕酮和E2水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他標(biāo)志物水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)組與異位妊娠組比較，8項標(biāo)志物水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.28項血清標(biāo)志物單項檢測在異位妊娠和宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)診斷中的效能評價 比較8項血清標(biāo)志物ROC曲線的曲線下面積(AUC)，發(fā)現(xiàn)在異位妊娠診斷中的診斷價值由高到低依次為孕酮、E2、INHA、β-HCG、F-β-HCG、PAPP-A、CA125、AFP，各標(biāo)志物的截斷值、靈敏度和特異度見表3、圖1；在宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)診斷中的診斷價值由高到低依次為孕酮、E2、INHA、β-HCG、F-β-HCG、CA125、AFP、PAPP-A，各標(biāo)志物的截斷值、靈敏度和特異度見表4。

表1 3組間8項血清標(biāo)志物水平比較

表2 3組間8項血清標(biāo)志物水平的兩兩比較

表3 8項血清標(biāo)志物在異位妊娠診斷中的效能

2.3多項血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測診斷異位妊娠的ROC曲線 血清標(biāo)志物對異位妊娠的診斷效能作Logistic回歸后,得出4項血清標(biāo)志物(孕酮、β-HCG、E2、INHA)聯(lián)合診斷異位妊娠的ROC曲線:綜合4項標(biāo)志物的靈敏度為86.8%，特異度為98.0%，AUC=0.970(P<0.001,95%CI：0.945～0.995)。ROC曲線見圖2。

表4 8項血清標(biāo)志物在宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)診斷中的效能

圖1 異位妊娠診斷中8項血清標(biāo)志物的ROC曲線匯總圖

圖2 孕酮、β-HCG、E2、INHA聯(lián)合檢測用于診斷異位妊娠的ROC曲線

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，世界各國異位妊娠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。異位妊娠發(fā)病除了有輸卵管病變、受精卵經(jīng)過輸卵管受阻等原因之外，還與輔助生殖技術(shù)的大規(guī)模開展有著密切的關(guān)系，原本少見的同側(cè)或雙側(cè)輸卵管多胎妊娠，宮內(nèi)宮外同時妊娠目前也時有發(fā)生。

異位妊娠的部位主要包括輸卵管、卵巢、宮頸、腹腔、闊韌帶、子宮殘角等。其中輸卵管妊娠占所有異位妊娠的95%。輸卵管由于管腔十分狹小，肌層薄，缺乏黏膜下組織，妊娠時不能形成完好的蛻膜。同時,血供不足，滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量相對較少，氧合程度不佳。由此會造成滋養(yǎng)細(xì)胞合成的系列激素水平受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)降低的現(xiàn)象(如β-HCG、F-β-HCG、孕酮、E2、INHA、PAPP-A等)。這些因素，是造成異位妊娠胚胎發(fā)育不良、卵巢黃體功能減弱的病理基礎(chǔ)。

與異位妊娠早期診斷相關(guān)的血清標(biāo)志物有多種，近年來文獻(xiàn)報道多集中在β-HCG、孕酮、CA125、PAPP-A、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、激活素(ACT)、抑制素(INH)等[3]。β-HCG和孕酮聯(lián)合檢測已經(jīng)得到了國內(nèi)、外學(xué)者的廣泛認(rèn)同,類似的報道較多[4-5]；英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)出版的《對異位妊娠和流產(chǎn)的診斷和初始管理》[6]臨床指南中，推薦將β-HCG 0～48 h動態(tài)變化與孕酮聯(lián)合檢測用于異位妊娠診斷。但是由于異位妊娠早期(妊娠6周之內(nèi))仍有大量β-HCG及孕酮變化不典型情況的出現(xiàn)，而且單純依靠這兩種血清標(biāo)志物無法更好地鑒別宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)與異位妊娠。此時通過超聲檢查難以見到胚芽，不能完全確定妊娠部位，患者糾結(jié)于妊娠的結(jié)局是什么，醫(yī)生糾結(jié)于要求患者住院觀察還是回家隨訪。

目前，多種有價值的血清標(biāo)志物在自動化檢驗平臺上準(zhǔn)確、快速地檢測得以日益普及，這為聯(lián)合多種標(biāo)志物檢測，提高異位妊娠早期診斷效能提供了可能。本研究還涉及了E2、INHA、F-β-HCG、PAPP-A、CA125、AFP等血清標(biāo)志物?？紤]到VEGF的檢測，國內(nèi)能夠采購的試劑盒為酶聯(lián)免疫法，不適用于急腹癥的常規(guī)快速篩查，因此沒有被納入本研究的范疇之內(nèi)。國內(nèi)學(xué)者一般選擇包括β-HCG和孕酮在內(nèi)的3項或4項血清標(biāo)志物作為研究對象[7-8]，在同一研究中涉及8項標(biāo)志物還是少見的。本研究進(jìn)行了大量的檢測與數(shù)據(jù)分析，得出對異位妊娠的診斷價值由高到低的標(biāo)志物依次為：孕酮、E2、INHA、β-HCG、F-β-HCG、PAPP-A、CA125、AFP，通過Logistic回歸得出效能較高的前4項血清標(biāo)志物(孕酮、β-HCG、E2、INHA)聯(lián)合診斷的靈敏度可達(dá)到86.8%；特異度可達(dá)到98.0%。

本研究中顯示,孕酮對異位妊娠的診斷效能最高，異位妊娠組孕酮的水平明顯低于對照組，與國內(nèi)金萍[9]和程琳等[10]的報道相同。因此孕酮水平可以作為異位妊娠早期診斷的良好指標(biāo)之一。只因為低水平的孕酮不能鑒別是早期流產(chǎn)還是異位妊娠，因此其不能作為獨立的診斷指標(biāo)。E2主要由卵巢分泌，可促使輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的分泌活動增加，加快纖毛生長，促進(jìn)受精卵經(jīng)過輸卵管運送到子宮腔。當(dāng)E2水平下降時，導(dǎo)致受精卵停留輸卵管時間過長，增加了輸卵管著床的概率，E2還可以促使胎盤和黃體共同合成孕激素[11-13]。E2的監(jiān)測對于不良妊娠結(jié)局(先兆流產(chǎn)和異位妊娠)的預(yù)測有重要價值，葉菁華等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)E2是比β-HCG和孕酮更敏感的指標(biāo)。E2在本研究中預(yù)測異位妊娠的診斷效能：靈敏度83.8%，特異度84.0%，AUC為0.900，診斷效能僅次于孕酮。INHA是妊娠期間胎盤和胎兒生長發(fā)育的重要激素[15]，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族中一員，可抑制FSH釋放，促進(jìn)E2的合成，在早期胚胎形成和性腺發(fā)育中起作用。異位妊娠時由于滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育不良，胎盤功能不足，使INHA分泌明顯減少。SEGAL等[16]發(fā)現(xiàn)異位妊娠與正常妊娠產(chǎn)生的INHA相比，水平明顯降低,和本研究的結(jié)果相同。在盧慧等[17]的研究中血清INHA診斷異位妊娠的截斷值為16.50 pg/mL。該研究的INHA、β-HCG、孕酮、VEGF標(biāo)志物診斷異位妊娠時，INHA的AUC最大為0.969，認(rèn)為INHA是比HCG更敏感更能準(zhǔn)確評估滋養(yǎng)細(xì)胞活力的指標(biāo)。本研究INHA診斷異位妊娠的截斷值為17.25 pg/mL，結(jié)果較為接近；診斷效能也是INHA高于HCG,但是低于孕酮，這一點不同于盧慧等[17]的研究。

對4項診斷效能較高的標(biāo)志物(孕酮、β-HCG、E2、INHA)進(jìn)行聯(lián)合檢測，明顯提升了早期孕6周異位妊娠的診斷效能，ROC曲線AUC=0.970(P<0.001,95%CI=0.945～0.995)，特異度為98.0%。4項標(biāo)志物都可以實現(xiàn)在化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光檢測系統(tǒng)上進(jìn)行自動化檢測，具備準(zhǔn)確、快速提供臨床結(jié)果的能力，而且4聯(lián)檢測費用適宜(小于200元)，綜合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益較高。

4 結(jié) 論

異位妊娠早期孕6周之內(nèi)的診斷中，對于一些不典型的病例，強(qiáng)烈推薦臨床采用孕酮、β-HCG、E2和INHA聯(lián)合檢測方案，可以顯著提高診斷效能，為異位妊娠早期的治療創(chuàng)造有利時機(jī)，有助于輸卵管再生育功能的保留。