劉 吉，陳 輝

(1.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇無(wú)錫 214073;2.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無(wú)錫 214002)

人乳頭瘤病毒(HPV)屬于常見(jiàn)的DNA環(huán)狀病原體，常經(jīng)性交的方式感染人體黏膜和皮膚上皮細(xì)胞，偶可經(jīng)母嬰傳播。女性宮頸HPV感染臨床表現(xiàn)通常不明顯，且大部分為自限性，可自我清除，而持續(xù)感染狀態(tài)下則可導(dǎo)致尖銳濕疣或癌前病變等。臨床上HPV可分為高危型與低危型，低危型常導(dǎo)致宮頸腫瘤、生殖器疣等，而高危型則可導(dǎo)致癌前病變、宮頸癌等[1-2]。奧平栓屬于干擾素栓,可激活人體抗病毒基因，并與人體靶細(xì)胞受體合成具有抗病毒作用的蛋白，常用于婦科疾病的治療，但對(duì)潛伏期HPV清除效果有限，且預(yù)防復(fù)發(fā)效果亦不理想[3]。派特靈作為中藥類(lèi)制劑，對(duì)感染HPV的人體皮膚黏膜有良好的抑制和清除作用，可提高持續(xù)HPV感染患者轉(zhuǎn)陰率[4]。此外，人體免疫調(diào)節(jié)功能在HPV相關(guān)的宮頸疾病中亦有重要作用[5]。在此背景下，本文主要探討派特靈聯(lián)合奧平栓對(duì)宮頸高危型、低危型HPV感染患者的治愈效果以及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2019年4月于無(wú)錫市第五人民醫(yī)院婦科門(mén)診就診的HPV感染患者168例為研究對(duì)象，根據(jù)HPV檢測(cè)結(jié)果，高危型108例，低危型60例，將高危型和低危型分別按照隨機(jī)數(shù)字表法分為高危型的觀(guān)察組和對(duì)照組各54例，低危型的觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。其中，高危型觀(guān)察組患者年齡44～52歲，平均(47.87±1.39)歲；平均病程(3.02±0.34)個(gè)月；慢性宮頸炎(CCS)13例，宮頸柱狀上皮異位(CE)10例，CINⅠ期(宮頸輕度非典型增生)15例，CINⅡ期(宮頸中度非典型增生)8例，CINⅢ期(宮頸重度非典型增生)8例。高危型對(duì)照組年齡44～52歲，平均(48.02±1.33)歲；平均病程(3.10±0.29)個(gè)月；CCS 12例，CE者11例，CINⅠ期16例，CINⅡ期7例，CINⅢ期8例。低危型觀(guān)察組患者年齡39～50歲，平均年齡(43.55±1.76)歲；平均病程(3.27±0.56)個(gè)月；CCS 10例，CE 12例，CINⅠ期8例。低危型對(duì)照組患者年齡38～48歲，平均年齡(42.97±1.81)歲；平均病程(3.31±0.51)個(gè)月；CCS 11例，CE 12例，CINⅠ期7例。高危型與低危型兩組患者年齡、病程及病理分型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次試驗(yàn)方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)，所有受試者均了解試驗(yàn)方案并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn) (1)HPV檢測(cè)為陽(yáng)性，且宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)檢測(cè)未見(jiàn)癌細(xì)胞；(2)均為首次就診患者;(3)年齡為39～52歲，有規(guī)律性生活史和月經(jīng)史，且無(wú)生育及哺乳需求;(4)可積極配合至試驗(yàn)結(jié)束，治療期間確保無(wú)性生活，且自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)惡性腫瘤患者；(2)嚴(yán)重的臟器病變性疾病；(3)有生殖系統(tǒng)急慢性炎癥；(4)有免疫缺陷性疾病。

1.3方法

1.3.1治療方法 高危型與低危型對(duì)照組：采用奧平栓(重組人干擾素α2a栓，武漢維奧制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字10980006，6萬(wàn)IU/粒)進(jìn)行治療，清潔治療人員雙手和患者外陰部后，用指套置藥物于患者陰道后穹窿及宮頸表面，每次一粒，間隔1 d使用，連續(xù)使用21 d，經(jīng)期不使用。高危型與低危型觀(guān)察組：觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上將北京派特博恩生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司提供的派特靈(產(chǎn)品批號(hào)：20120118)于月經(jīng)結(jié)束后第3天宮頸部給藥，方法為將陰道分泌物清潔干凈，利用無(wú)菌紗條充分浸潤(rùn)派特靈原液并于宮頸管內(nèi)約2 cm處置入,然后利用尾線(xiàn)棉球充分浸潤(rùn)原液放于宮頸部，每天1次，濕敷3 h，然后取出，連續(xù)使用4 d，停用3 d，共計(jì)16次，經(jīng)期不使用。

1.3.2觀(guān)察指標(biāo) (1)臨床療效評(píng)價(jià)：高危型患者均于治療前及治療結(jié)束1周后采用宮頸刷于患者宮頸口旋轉(zhuǎn)6～8圈，將收集的分泌物置于專(zhuān)用脫落細(xì)胞保存液中，進(jìn)行病毒載量檢測(cè)，其中高危型HPV DNA低于1.0 ng/L即為轉(zhuǎn)陰；高危型HPV DNA高于1.0 ng/L且高危型HPV DNA 改善率在33%以上即為有效；高危型HPV DNA改善率低于33%或高危型HPV DNA較治療前升高即為無(wú)效。有效率=(轉(zhuǎn)陰例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)患者免疫因子監(jiān)測(cè)：所有患者均于治療前及治療結(jié)束后1周采集空腹靜脈血，制備外周血單個(gè)核細(xì)胞，經(jīng)避光孵育后采用流式細(xì)胞儀分別對(duì)患者Th17、Treg、骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞(MDSC)水平進(jìn)行檢測(cè)。(3)不良反應(yīng)：觀(guān)察所有患者治療期間出現(xiàn)低熱、腰部酸痛、陰部不適、肝腎功能異常等不良反應(yīng)狀況，對(duì)比總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1高危型患者治療前后HPV病毒載量對(duì)比 治療前，高危型觀(guān)察組和對(duì)照組患者HPV病毒載量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療，各組表達(dá)水平均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高危型和低危型觀(guān)察組的HPV病毒載量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2高危型與低危型各組患者治療后有效率對(duì)比 經(jīng)治療，高危型與低危型觀(guān)察組患者治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 高危型患者治療前后病毒載量比較

2.3高危型與低危型各組患者治療前后免疫因子表達(dá)水平對(duì)比 治療前，高危型與低危型觀(guān)察組和對(duì)照組患者Th17、Treg、MDSC水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療，各組Th17、Treg、MDSC表達(dá)水平均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高危型和低危型觀(guān)察組Th17、Treg、MDSC水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4高危型與低危型各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 治療期間，高危型與低危型觀(guān)察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率普遍低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 高危型與低危型各組患者治療后有效率比較

表3 高危型與低危型各組患者治療前后免疫因子表達(dá)水平比較

表4 高危型與低危型各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

宮頸是女性重要的生理屏障，當(dāng)機(jī)體受致病菌侵襲時(shí)起一定的防御作用，但長(zhǎng)期接觸致病菌則可導(dǎo)致宮頸炎、宮頸癌等慢性疾病,其中HPV感染是宮頸疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。HPV誘發(fā)的宮頸疾病主要經(jīng)歷兩個(gè)階段，通常情況下HPV感染為一過(guò)性，人體自身免疫可將其清除，當(dāng)宮頸處于與HPV長(zhǎng)期接觸的環(huán)境中，可導(dǎo)致宿主細(xì)胞被感染，HPV復(fù)制轉(zhuǎn)錄加劇，而病毒復(fù)制轉(zhuǎn)錄后可于細(xì)胞核聚集，進(jìn)而導(dǎo)致更多周?chē)拗骷?xì)胞被感染，使患者宮頸HPV發(fā)生免疫逃逸(因HPV不參與血液循環(huán)，臨床無(wú)病毒血癥)，宮頸處于持續(xù)感染狀態(tài)，最終導(dǎo)致器質(zhì)性病變產(chǎn)生[6-8]。HPV基因型較多，不同的基因型導(dǎo)致的臨床病變亦有差異。根據(jù)其分型檢測(cè)，分為高危型(如16、18、31型等15種)和低危型(如6、11、14型等12種)兩種，其中高危型多與癌前病變、癌變相關(guān)，而低危型則多導(dǎo)致宮頸濕疣、鱗狀上皮病變等，部分能自然逆轉(zhuǎn)[9-11]。奧平栓是宮頸病毒感染性疾病常用藥物，對(duì)宮頸糜爛、慢性宮頸炎及宮頸癌的預(yù)防均有一定作用，其主要成分為重組人干擾素α2a，是廣譜抗病毒藥物，盡管取得了一定的療效，但對(duì)高危型HPV感染的阻斷作用不明顯，且當(dāng)前尚無(wú)針對(duì)HPV感染的治療手段，因此如何進(jìn)行有效治療廣受醫(yī)務(wù)人員重視，中醫(yī)藥在此領(lǐng)域治療空間巨大[12-13]。派特靈是由傳統(tǒng)中藥大青葉、金銀花、苦參等經(jīng)15%～25%的乙醇提取而成，通過(guò)作用于人體皮膚表面，加速表皮細(xì)胞的更新，促使受感染的細(xì)胞迅速脫落，且對(duì)HPV有殺滅作用，可防止機(jī)體進(jìn)一步感染，進(jìn)而發(fā)揮治療作用[14-16]。姚麗[17]通過(guò)對(duì)80例宮頸高危型HPV感染患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，結(jié)果表明派特靈聯(lián)合宮頸環(huán)形電切術(shù)對(duì)高危型宮頸HPV感染患者臨床治療效果優(yōu)越，可有效清除病毒感染，改善患者宮頸微生態(tài)環(huán)境。本文中，觀(guān)察組通過(guò)聯(lián)合使用派特靈，高危型與低危型患者病毒載量顯著降低，且治療有效率較對(duì)照組均有明顯提高,這說(shuō)明派特靈無(wú)論是對(duì)高危型HPV還是低危型HPV均有良好的殺滅作用。

盡管近90%的HPV感染能自行恢復(fù)，但當(dāng)患者免疫功能存在缺陷時(shí)，HPV的基因片段可整合到宮頸部上皮細(xì)胞染色體上，使其基因調(diào)節(jié)功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)感染，誘使細(xì)胞加速分裂、惡性增生甚至導(dǎo)致癌變。因此，通過(guò)免疫功能的監(jiān)測(cè)可輔助推斷人體HPV感染的嚴(yán)重程度與疾病進(jìn)展。MDSC作為骨髓源性有免疫抑制功能的細(xì)胞，可抑制人體樹(shù)突狀細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞免疫活性的發(fā)揮，在機(jī)體炎性反應(yīng)、感染、免疫逃逸等病變過(guò)程中有重要作用。此外，同為T(mén)細(xì)胞亞群的Th17與Treg亦參與了宮頸HPV免疫逃逸。Treg 細(xì)胞為CD4細(xì)胞類(lèi)型亞群，可分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、白細(xì)胞介素(IL)-10等抑制性細(xì)胞因子，可產(chǎn)生穿孔素以及顆粒酶等殺傷效應(yīng)細(xì)胞，對(duì)效應(yīng)細(xì)胞正常代謝進(jìn)行干擾，使其自身功能受抑制，并通過(guò)對(duì)樹(shù)突狀細(xì)胞的調(diào)節(jié)使Treg細(xì)胞正常分化與增殖活動(dòng)受影響，Treg細(xì)胞過(guò)度表達(dá)進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫識(shí)別功能下降。而Th17作為新近發(fā)現(xiàn)的效應(yīng)T細(xì)胞，是重要的炎性介導(dǎo)細(xì)胞，可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生炎性介質(zhì)(如IL-17)加重炎性反應(yīng)。IL-17是重要的炎性介質(zhì)與趨化因子，可使機(jī)體細(xì)胞組織出現(xiàn)炎性受損。一般情況下， Treg與Th17細(xì)胞保持一定的平衡，一旦平衡功能被打破，機(jī)體出現(xiàn)惡變的概率隨即加大[18-24]。余花艷等[25]通過(guò)對(duì)120例宮頸HPV陽(yáng)性患者和20例陰性患者進(jìn)行分組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，Th17、Treg、MDSC的表達(dá)水平與患者病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。本次研究中，治療前宮頸高危型患者的MDSC、Treg以及Th17表達(dá)水平普遍高于低危型患者，經(jīng)過(guò)治療，高危型與低危型各組患者各指標(biāo)均較治療前明顯下降，但觀(guān)察組通過(guò)派特靈與奧平栓的聯(lián)合使用，其表達(dá)水平下降效果更加明顯，考慮其作用機(jī)制主要在于派特靈在自身細(xì)胞毒作用下，可促使HPV感染后病變組織的特異性壞死脫落，其抗病毒作用廣泛，細(xì)胞異常增殖抑制作用顯著，有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步表明派特靈通過(guò)局部用藥對(duì)宮頸HPV感染有良好的治療效果[26]。

4 結(jié) 論

派特靈與奧平栓聯(lián)合使用，可有效降低宮頸高危型、低危型患者HPV病毒載量，提高治療有效率，提高機(jī)體免疫功能，減輕炎性反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。