毛 煒,賴永才,劉 滔,孫安華

(四川省簡陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 641400)

布魯氏菌病是我國的乙類傳染病，是由布魯氏菌侵入人體引起的人畜共患病[1]。臨床上以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾大等為特點(diǎn)。我國布魯氏菌病疫區(qū)主要集中于五大牧區(qū)，即內(nèi)蒙古、新疆、青海、寧夏和西藏。對于非牧區(qū)，由于布魯氏菌感染相對較少，臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室在診斷布魯氏菌病方面缺乏經(jīng)驗(yàn)。目前布魯氏菌的實(shí)驗(yàn)室檢測方法主要為傳統(tǒng)病原學(xué)培養(yǎng)方法，此法在布魯氏菌病的診斷確診中是金標(biāo)準(zhǔn)，該方法以較高的特異度能夠鑒別不同種型[2]。但是耗時較長，對生物安全性要求較高，人員需經(jīng)過專門培訓(xùn)。本文主要通過對筆者所在地區(qū)2014年5月至2019年2月實(shí)驗(yàn)室確診布魯氏菌病的病例分析，總結(jié)畜牧業(yè)消費(fèi)區(qū)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室在布魯氏菌檢測及流行病學(xué)調(diào)查方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，希望能提高普通群眾對于布魯氏菌病的認(rèn)識及防控意識，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時有助于人民健康。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月至2019年2月本院實(shí)驗(yàn)室確診布魯氏菌感染病例25例,其中男性17例,年齡為18～71歲；女性8例，年齡為30～52歲；首次診斷符合均為否。

1.2方法 采用梅里埃BacTAlERT 3D血培養(yǎng)儀對首次送檢標(biāo)本進(jìn)行普通血培養(yǎng)法,臨床有特殊要求者延長培養(yǎng)時間，血清學(xué)方法檢測病原體，希森美康、羅氏等儀器檢測感染性指標(biāo)。

1.3治療情況 布魯氏菌培養(yǎng)25例陽性患者，患者用藥按照《布魯氏菌病診療指南》(原衛(wèi)生部2012試行版 )推薦治療布魯氏菌感染方法，經(jīng)規(guī)范化治療20余天，后經(jīng)血培養(yǎng)2次無細(xì)菌生長，患者出院。出院醫(yī)囑繼續(xù)規(guī)范化治療。1年后回訪，在回訪病例中未訴家屬具有相關(guān)臨床表現(xiàn)。

1.4流行病學(xué)報告 在檢出布魯氏菌后及時上報疾控中心，上級部門通報農(nóng)業(yè)和畜牧部門，并讓畜牧部門對相應(yīng)羊群開展血清學(xué)監(jiān)測，以明確傳染源，進(jìn)行動物源性防控。

2 結(jié) 果

2.1病原微生物培養(yǎng)結(jié)果 本研究共培養(yǎng)出25例布魯氏桿菌，病例來源于康復(fù)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科。25例患者標(biāo)本均為血液培養(yǎng)布魯氏菌陽性。最短報告陽性結(jié)果的時間為2.8 d，最長報告陽性的時間為4.7 d。

2.2血清學(xué)檢測結(jié)果 主要用于篩查試驗(yàn)，包括虎紅平板法、試管凝集法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、免疫捕獲試驗(yàn)等。25例布魯氏菌血培養(yǎng)陽性患者血清學(xué)檢測24例陽性，陽性率96%，由于樣本數(shù)量原因，參考意義不具有廣泛性。

2.3感染性指標(biāo)檢測結(jié)果 患者自身抗體、結(jié)核、輸血相關(guān)檢查陰性，臨床排除自身免疫性疾病導(dǎo)致的發(fā)熱低燒等癥狀。降鈣素原(PCT)檢測結(jié)果為2例男性患者低于陽性參考范圍(0.05 ng/mL)，女性患者均高于陽性參考范圍。C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測結(jié)果為有1例男性患者低于陽性參考范圍(5 mg/L)，女性患者均高于陽性參考范圍。其中PCT與CRP均低于陽性參考范圍者為同一男性患者。白細(xì)胞介素-6(IL-6)檢測結(jié)果均高于參考范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 布魯氏菌感染病例檢測結(jié)果比較

3 討 論

布魯氏菌病是全球最主要的人畜共患病之一，至今報道有布魯氏菌病發(fā)生的國家和地區(qū)多達(dá)170 多個，其中以發(fā)展中國家居多，嚴(yán)重危害人類和多種動物的健康[5]。布魯氏菌病是一種人畜共患病，發(fā)病與牲畜飼養(yǎng)過程中無防護(hù)措施有關(guān)[6]。通過回顧調(diào)查顯示，本地區(qū)感染布魯氏菌患者對布魯氏菌病防治知識一無所知，飼養(yǎng)中自我保護(hù)意識薄弱，所以在養(yǎng)殖過程中和處理病畜過程中基本沒有采取任何防護(hù)措施。本地區(qū)作為羊肉制品消費(fèi)性區(qū)域，從業(yè)人員對于布魯氏菌病的知識也幾乎為零。布魯氏菌病感染情況和已報道的鄰近區(qū)域接近[7]，但缺乏大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)。提示在非牧區(qū)應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)殖場工人和養(yǎng)羊農(nóng)戶的布魯氏菌病健康教育活動，教育內(nèi)容應(yīng)以布魯氏菌病的防治知識為基礎(chǔ)，重點(diǎn)教育布魯氏菌病的臨床癥狀、是如何傳染的和怎樣防治等。尤其對于養(yǎng)殖場更應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)制培訓(xùn)，工作人員應(yīng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后方予上崗。

從患者的就診過程來看，由于本地區(qū)疾控中心有記錄以來未有布魯氏菌病報道，各級醫(yī)務(wù)人員對布魯氏菌病認(rèn)識不足，缺乏相應(yīng)的診療經(jīng)驗(yàn)?；颊呔歪t(yī)時，接診醫(yī)生根本未考慮到患有布魯氏菌病的可能性，導(dǎo)致患者確診時間延后，這不僅增加了患者身體和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，也延誤了疫情的報告和處置。羊肉湯作為本地區(qū)的旅游產(chǎn)業(yè)之一，雖然不是養(yǎng)羊牧區(qū)，但是屬于羊肉消費(fèi)重要區(qū)域，隨著羊肉湯名氣的一步步提升，不少牧區(qū)羊肉銷入本市。人員和動物性傳染源的流動使一些區(qū)域性傳染病已經(jīng)突破了地區(qū)的限制。因此，在羊肉消費(fèi)相對較高的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)各級醫(yī)療人員布魯氏菌病防治知識的培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員對布魯氏菌病的診斷能力，增強(qiáng)對布魯氏菌病的防控。

在實(shí)驗(yàn)室的檢測中，檢測IL-6對于明確診斷沒有特殊意義,與相關(guān)報道符合[3-4]。結(jié)合臨床分析，PCT及CRP低于陽性參考范圍的患者無明顯免疫系統(tǒng)疾病。從檢測數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)女性患者感染指標(biāo)變化靈敏度高于男性患者，但是不能僅憑PCT或CRP確定是否存在感染，僅能作為感染輔助診斷指標(biāo)使用，聯(lián)合多種感染指標(biāo)使用可以提高診斷價值[8]。從臨床診療情況反映，在未結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查時，首次均無法明確診斷為布魯氏菌感染。平板法靈敏度和特異度均低于試管法，常在平板法篩查陽性后使用試管法確診[9],兩者符合率在70%左右[10]。有研究指出免疫捕獲試驗(yàn)是血清學(xué)試驗(yàn)中一種較為有效可靠的診斷方法[11]。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)在布魯氏菌病病原學(xué)檢測領(lǐng)域中的成功利用，在一定程度上克服了傳統(tǒng)方法在耗時、操作安全性、靈敏度等方面的明顯缺點(diǎn)，能從基因水平上開展布魯氏菌分型鑒定和進(jìn)化分析等研究[2]。有研究顯示AMOS(abortus melitensis ovis suis)-PCR特異度高于VirB8-PCR和分離方法，靈敏度相反。由于實(shí)驗(yàn)特殊性，本實(shí)驗(yàn)室未開展PCR相關(guān)檢測[12]。

目前，從血液、骨髓或其他組織培養(yǎng)分離細(xì)菌是檢測布魯氏菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，而該方法對于操作時的生物安全防護(hù)要求嚴(yán)格、耗時長、陽性檢出率較低，并且抗菌藥物的使用、布魯氏菌的濃度和培養(yǎng)條件等都會對分離結(jié)果產(chǎn)生影響。MANTUR 等[13]對人布魯氏菌病患者的檢測結(jié)果顯示，骨髓培養(yǎng)的靈敏度高于血培養(yǎng)，同時可以降低平均檢測時間。但是從減輕患者痛苦的角度考慮，骨髓培養(yǎng)應(yīng)該僅限制性地應(yīng)用于特定病例檢測[14]。由于布魯氏菌體外培養(yǎng)營養(yǎng)要求較高，且生長緩慢，有研究指出初次分離一般需要5～7 d才有陽性報警，有時可到20 d以上，故對疑似患者的培養(yǎng)需要適當(dāng)延長時間，經(jīng)4周孵育后仍無生長，才能判為陰性[15]?，F(xiàn)在由于儀器培養(yǎng)靈敏度的提高，報陽時間較以往略有提前，從本院的檢查中，一般3～4 d有菌血培養(yǎng)即報警，最佳上機(jī)鑒定時間應(yīng)該在轉(zhuǎn)種平板后48～72 h左右，否則可能由于細(xì)菌或者儀器的原因?qū)е妈b定失敗，可能遺漏從而造成生物安全隱患。從快速鑒定及生物安全性角度出發(fā)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該配備快速檢測血清備用，以提高檢測時效性，做好安全防護(hù)。由于布魯氏菌生命力頑強(qiáng)且侵襲性強(qiáng)，可通過皮膚、呼吸道和消化道進(jìn)入人體而致病[16]。病例中唯一一位聲稱從未接觸過生羊肉的患者，感染途徑未明確，感染菌量多少也因細(xì)菌特殊性沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié) 論

作為實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)加強(qiáng)防控知識培訓(xùn)，提高對布魯氏菌感染的判斷、防控能力，針對疑似布魯氏病患者，嚴(yán)格做好防護(hù)，防止實(shí)驗(yàn)室人員感染。醫(yī)院也應(yīng)完善相關(guān)生物安全措施，打造符合規(guī)范要求的實(shí)驗(yàn)室環(huán)境，為工作人員營造安全、放心的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室。