梁希泉，陳尚華，劉 琴

(蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241000)

膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)臨床病死率達(dá)50%～70%，是臨床常見的急重癥[1]。膿毒癥合并ARDS的治療難，患者預(yù)后差，而積極防治ARDS的發(fā)生在挽救患者生命中極為重要。尋求可靠的血清指標(biāo)，早期預(yù)測并進(jìn)行對應(yīng)干預(yù)，可改善患者預(yù)后[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)在炎癥相關(guān)疾病中發(fā)揮重要功效[3-4]。為研究HMGB1檢測在膿毒癥合并ARDS患者中的臨床應(yīng)用效果，本院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院ICU 2016年6月至2018年6月收治的30例單純膿毒癥患者及18例膿毒癥合并ARDS患者納為研究對象。(1)所有研究對象均符合2016年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[5]，膿毒癥合并ARDS患者同時還符合2012年ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除年齡<18歲者；哺乳期或妊娠期婦女；參與研究前6個月接受化療者；免疫系統(tǒng)疾病者；終末期肝、腎衰竭者；入住ICU≤48 h者。將30例單純膿毒癥患者納為單純膿毒癥組，18例膿毒癥合并ARDS患者納為膿毒癥合并ARDS組。

1.2方法 收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、住院時間、急性生理和慢性疾病評分Ⅱ(APACHEⅡ)、膿毒癥相關(guān)器官衰竭評分(SOFA)、機(jī)械通氣時間、住ICU時間及抗菌藥物使用時間；并分別于入院后第1、3天，采集其靜脈血，檢測常規(guī)生化指標(biāo)[包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)]、炎癥因子[包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]及HMGB1水平，比較兩組患者以上資料，并分析影響膿毒癥合并ARDS的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)資料比較 膿毒癥合并ARDS組患者SOFA評分及APACHEⅡ評分均顯著高于單純膿毒癥組患者(P<0.05)，兩組患者年齡、性別、住院時間、機(jī)械通氣時間、住ICU時間及抗菌藥物使用時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2入院第1、3天后患者血清生化指標(biāo)、炎癥因子水平比較 入院后第1天，膿毒癥合并ARDS組患者血清IL-6水平顯著高于單純膿毒癥組患者(P<0.05)，第3天兩組IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，此外，入院第1、3天，兩組WBC、PLT、PCT及CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料及病情嚴(yán)重程度比較

表2 兩組患者入院1、3天內(nèi)血清生化指標(biāo)、炎癥因子水平比較

續(xù)表2 兩組患者入院1、3天內(nèi)血清生化指標(biāo)、炎癥因子水平比較

2.3兩組入院后第1、3天血清HMGB1水平比較 膿毒癥合并ARDS組患者入院第1、3天內(nèi)血清HMGB1水平均顯著高于單純膿毒癥組患者(P<0.05)，見表3。

2.4Logistic回歸性分析影響膿毒癥合并ARDS的危險因素 經(jīng)多因素Logistic回歸性分析提示，入院第1天高水平HMGB1是膿毒癥并發(fā)ARDS的危險因素,見表4。

表3 兩組入院后第1、3天血清HMGB1水平比較[M(P25～P75)]

表4 Logistic回歸分析影響膿毒癥合并ARDS的危險因素

3 討 論

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，也是燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、再灌注損傷及外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，膿毒癥患者體內(nèi)炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，若不能及時加以控制，將導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，造成膿毒癥休克及器官功能不全[7]。膿毒癥患者常合并肺部損傷，臨床表現(xiàn)為ARDS，篩選合適的血清指標(biāo)，及早預(yù)測膿毒癥患者合并ARDS風(fēng)險，做預(yù)防工作，是降低患者病死率的有效前提。

肺部是膿毒癥最早打擊的器官，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞受到損害，血管通透性增強(qiáng)，ARDS以肺部炎癥綜合征為主要表現(xiàn)[8]。ARDS的治療手段多樣，但效果不佳，合并ARDS將增加膿毒癥患者病死率，也是造成膿毒癥患者死亡的主要原因之一[9]。有效防治ARDS是改善膿毒癥患者預(yù)后的有效手段。

HMGB1是一類核內(nèi)非組蛋白，屬于晚期炎性反應(yīng)介質(zhì)，在細(xì)胞核內(nèi)，HMGB1可與DNA非特異性結(jié)合，參與多種生命活動，而胞內(nèi)HMGB1可通過活化細(xì)胞的主動分泌與壞死細(xì)胞的被動釋放進(jìn)入胞外，進(jìn)而參與炎性反應(yīng)。HMGB1與其他炎癥介質(zhì)存在相互作用，一方面，腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)等細(xì)胞因子能刺激HMGB1的釋放，另一方面，HMGB1又能刺激促炎細(xì)胞因子合成，兩者相互作用能增強(qiáng)機(jī)體炎性反應(yīng)強(qiáng)度，迫使病情惡化[10]。此外，有研究顯示，HMGB1能以時間-劑量依賴方式增加細(xì)胞黏附因子-1(ICAM-1)及晚期糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)等物質(zhì)的表達(dá)水平，促進(jìn)白細(xì)胞介素-8(IL-8)的釋放，降低血管內(nèi)皮正常功能[11]。同時，HMGB1對機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)功能也存在明顯影響，其能活化纖溶系統(tǒng)，在細(xì)胞受損與組織重建中也具有一定的作用[12]。臨床上有大量研究表明，HMGB1與重癥肺炎、膿毒癥、ARDS等疾病的進(jìn)展間關(guān)系密切[13-14]。

本研究將醫(yī)院收治的48例膿毒癥患者分為單純膿毒癥組與膿毒癥合并ARDS組，分析其一般資料發(fā)現(xiàn)，膿毒癥合并ARDS組患者SOFA評分及APACHE Ⅱ評分均顯著高于單純膿毒癥組患者，提示其病情更為嚴(yán)重。此外，本研究分別在患者入院第1、3天采集其靜脈血，檢測其血清生化、炎癥介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)及血清HMGB1水平，發(fā)現(xiàn)除入院后第1天，膿毒癥合并ARDS組患者血清IL-6水平顯著高于單純膿毒癥組外，兩組WBC、PLT、PCT及CRP等水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但膿毒癥合并ARDS組患者入院第1、3天血清HMGB1水平均顯著高于單純膿毒癥組患者(P<0.05)，經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院第1天膿毒癥患者血清高HMGB1水平是并發(fā)ARDS的獨立危險因素，與馬興龍等[15]研究結(jié)果一致。

積極監(jiān)測膿毒癥患者血清HMGB1水平，在防治ARDS中具有積極意義。

4 結(jié) 論

膿毒癥合并ARDS患者HMGB1水平明顯高于單純膿毒癥者，早期HMGB1水平即可反映其并發(fā)ARDS的風(fēng)險。