張立忠 樊雅波 蔣周磊

超聲彈性成像在近年來廣泛應(yīng)用于組織硬度的評估，其在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面具有重要作用[1-2]。應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）作為半定量分析指標，可提供較為可靠、準確的信息[3]。但目前有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲影像學特征對SR 值影響的研究報道較少。本文通過回顧性研究，分析超聲彈性成像SR 值鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值和病理類型、結(jié)節(jié)最大徑及鈣化對SR 值的影響，旨在提高對SR 值的認識，減少臨床誤診、漏診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月—2018 年12 月于浙江省寧波市第九醫(yī)院就診的86 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男32 例，女54 例；年齡（47.07±9.13）歲。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）經(jīng)手術(shù)、病理活檢確診為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑至少為5mm；（2）結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織上、下徑超過0.5cm；（3）行甲狀腺常規(guī)超聲、實時組織應(yīng)變率彈性成像檢查。排除標準：（1）伴有甲狀腺急、慢性炎癥，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺實質(zhì)出現(xiàn)彌漫性改變；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)、周圍出現(xiàn)粗大鈣化使得超聲圖像信號丟失；（3）處于緊鄰頸總動脈、氣管軟骨或凸出于甲狀腺包膜或峽部的結(jié)節(jié)；（4）臨床資料不全。

1.3 檢查方法 通過彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞6S），探頭頻率3～12MHz。先行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，探查甲狀腺結(jié)節(jié)后，對其大小進行測量，并對結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、內(nèi)部血供及是否出現(xiàn)鈣化等進行觀察；之后對甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲彈性成像檢查，檢查過程中，手持探頭于病變處進行輕微振動，盡可能使病變組織處于探頭中央位置。取樣框，即感興趣區(qū)域＞病灶范圍2～3 倍，使屏幕上的壓放指數(shù)維持為3～4 之間，使彈性圖像持續(xù)穩(wěn)定約3s，以清晰提示不同層次組織硬度為宜。將彈性圖像分為0、1、2、3、4共5 個級別，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷界點為3級[4]。由本院2 名超聲科主任醫(yī)師對患者超聲圖像進行觀察和評價，遇意見不一時，由二者協(xié)商而定。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示并采用t 檢驗，計數(shù)資料的比較則用χ2檢驗。以手術(shù)、活檢病理結(jié)果為金標準，通過繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以分析SR 值對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，采用相關(guān)性分析惡性結(jié)節(jié)超聲影像學特征與SR 值的關(guān)系，并采用多元線性回歸分析超聲影像學特征對SR 值的影響，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組甲狀腺結(jié)節(jié)患者病理結(jié)果 86 例患者共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)93 枚，結(jié)節(jié)直徑（1.19±0.28）cm，伴有鈣化52 例（53 枚）；其中，位于左葉甲狀腺47 例（51 枚），右葉甲狀腺39 例（42 枚）。良性結(jié)節(jié)27 例（29 枚），包括局灶性亞急性甲狀腺炎1 例（1 枚），濾泡狀腺瘤3 例（4 枚），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23 例（24枚）；惡性結(jié)節(jié)59 例（64 枚），包括濾泡狀腺癌2 例（2枚），髓樣癌1 例（1 枚），乳頭狀癌56 例（61 枚）。見圖1。

圖1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者超聲彈性成像

2.2 SR 值鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能 惡性結(jié)節(jié)患者SR 均值為（6.29±1.68），較良性結(jié)節(jié)患者（2.67±0.83）明顯增大（P＜0.05）。SR 值鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳診斷閾值為3.65，此時對應(yīng)的敏感度為86.44%，特異度為82.76%，ROC 曲線下面積為0.88，95%CI：0.85～0.96。ROC 曲線見圖2。

圖2 SR 值鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC 曲線

2.3 超聲影像學特征與SR 值相關(guān)性分析 經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)最大徑、鈣化與惡性結(jié)節(jié)SR 值均具有一定正相關(guān)關(guān)系（r=0.39、0.31，均P＜0.05），而結(jié)節(jié)形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則、欠規(guī)則）、內(nèi)部成分（實性、囊實性）、所處深度（結(jié)節(jié)前緣距皮膚的垂直距離）、邊界（清晰、模糊、欠清晰）、內(nèi)部血流（0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）與SR 值并無密切關(guān)系（r=0.17、-0.04、-0.06、0.03、-0.12，P 均＞0.05）。進一步行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)類型、最大徑和鈣化進入回歸方程，其中結(jié)節(jié)類型標準化回歸系數(shù)最大為0.56，提示結(jié)節(jié)類型對SR 值影響最大（P＜0.05）。見表1。

表1 影響應(yīng)變率比值的多元線性回歸分析

3 討論

通過計算超聲彈性成像病灶區(qū)與周圍正常組織中的SR 值，可對結(jié)節(jié)硬度情況進行定量分析，有助于鑒別和判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)患者SR 均值較良性結(jié)節(jié)患者明顯升高，與既往研究報道相符[6-7]。原因可能是惡性結(jié)節(jié)多為浸潤性生長，隨著時間的延長，其與周圍組織浸潤、粘連更為嚴重，使得SR 值升高。此外，SR 值鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳診斷閾值為3.65，此時對應(yīng)的敏感度為86.44%，特異度為82.76%，ROC 曲線下面積為0.88，95%CI：0.85～0.96。結(jié)果表明，超聲彈性成像SR 值具有良好的診斷價值，可作為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要參數(shù)。近年來，已有多項研究報道SR 在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面具有較高的診斷效能，但較少研究報道SR 值除了受病變組織的不同類型影響外，是否受其它相關(guān)因素的影響[8-11]。

本研究先通過初步篩選惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中可能影響SR 值的超聲影像學參數(shù)，接著再將篩選出的相關(guān)因素與結(jié)節(jié)類型（良性、惡性）進一步行多元線性回歸分析，以期提高SR 值影響因素評估的科學性、合理性和準確性。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)最大徑、鈣化與惡性結(jié)節(jié)SR 值均具有一定正相關(guān)關(guān)系（r=0.39、0.31，均P＜0.05），而結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部成分、所處深度、邊界、內(nèi)部血流與SR 值并無密切關(guān)系。既往研究認為，囊變的發(fā)生會促使結(jié)節(jié)硬度增加，其原因在于囊性成分本身可通過世施加一定壓力而使得結(jié)節(jié)硬度改變[12-13]。而本研究未發(fā)現(xiàn)病變組織內(nèi)部成分對SR 值存在明顯影響，其原因可能是因本研究所納入的病例囊實性結(jié)節(jié)囊變區(qū)域均在25%及以下，因而對結(jié)節(jié)所施加的整體壓力尚不明顯。而且本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)形態(tài)、所處深度、邊界、內(nèi)部血流與SR 值的關(guān)系并不密切，提示這些影像學特征對SR 值的高低并不構(gòu)成明顯影響。原因可能因甲狀腺位置表淺而引起，亦有可能是因SR 值是病灶區(qū)域和同等深度的周圍甲狀腺組織硬度比值，因而可消除深度因素等方面的影響[14]。

本研究進一步行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)類型、最大徑和鈣化進入回歸方程，其中結(jié)節(jié)類型標準化回歸系數(shù)最大為0.56，提示結(jié)節(jié)類型對SR 值影響最大。本研究中，惡性結(jié)節(jié)以乳頭狀癌為主，其在組織學上主要表現(xiàn)為癌細胞排列密集，且呈乳頭狀生長，間質(zhì)中可見較多砂粒體樣鈣化、血管和纖維，使得其硬度較大；而本組中的良性結(jié)節(jié)主要為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和濾泡狀腺瘤，兩者在組織學上主要表現(xiàn)為腫瘤細胞均可產(chǎn)生含有膠質(zhì)成分的濾泡，使之質(zhì)地較軟。結(jié)節(jié)最大徑與SR 值密切相關(guān)的原因可能是因惡性結(jié)節(jié)通常呈現(xiàn)浸潤性生長，而隨著時間的延長，其與周圍正常組織的浸潤、粘連程度越明顯，受壓時其應(yīng)變越小，因而使得SR 值越大。結(jié)節(jié)鈣化與SR 值密切相關(guān)的原因可能是因鈣化程度可影響結(jié)節(jié)的硬度，可進一步影響SR 值的大小。

綜上所述，超聲彈性成像SR 值具有良好的診斷價值，可作為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要參數(shù)，SR 值與結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)最大徑、鈣化密切相關(guān)，其中結(jié)節(jié)類型是SR 值最顯著的影響因素，而結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部成分、所處深度、邊界、內(nèi)部血流對SR 值影響不大。