陶短房

日前，一則題為《剛剛，北京醫(yī)院又出了個大膽的領(lǐng)導(dǎo)，真敢講》的視頻一度風(fēng)靡網(wǎng)絡(luò)社交平臺和微信朋友圈。盡管對這位所謂“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)”的論點(diǎn)大家仁者見仁，但即使是觀點(diǎn)尖銳對立的人們也大多認(rèn)同一個由視頻內(nèi)容引申出的命題——公共信用問題至關(guān)重要。

目前全中國乃至全世界，都在與來勢洶洶的新型冠狀病毒肺炎疫情全力戰(zhàn)斗，“逆向而行”的醫(yī)護(hù)人員不僅任勞任怨、流汗流血，而且經(jīng)常（尤其疫情初期）在防護(hù)不到位、物資保障不足、“敵情”不明的條件下滿負(fù)荷甚至超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，并一度要頂住來自方方面面的誤解、壓力和猜疑恪盡職守，截至發(fā)稿時（2月24日）已有包括一名醫(yī)院院長在內(nèi)的8人殉職，可以說，他們用自己的實際行動，捍衛(wèi)了中國醫(yī)護(hù)人員群體的公共信用，也讓部分曾喧囂一時的雜音暫時沉寂下去。然而對于醫(yī)護(hù)人員的利益與尊重，目前卻很難說有一個合理的價值體系去衡量，這卻是一個極該引人深思的話題。

從“大膽領(lǐng)導(dǎo)”談起

毋庸諱言，醫(yī)護(hù)群體乃至公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信用問題確實是存在的，雖然會因為應(yīng)對疫情之類惡性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件而一時得以緩解，但時過境遷仍會“春風(fēng)吹又生”，“醫(yī)鬧”“差評”會再度占據(jù)“討論區(qū)”的“C位”。很多人總會以個人利益為出發(fā)點(diǎn)，談及“紅包問題”“奉獻(xiàn)問題”，并將之提升到樹立醫(yī)護(hù)人員公共信用“勝負(fù)手”的高度，當(dāng)然并非全然沒有道理，長期以來，部分醫(yī)院中部分醫(yī)護(hù)人員的確存在不同程度“收紅包”甚至“看紅包給眼色”的現(xiàn)象，盡管成因復(fù)雜，但客觀上確實在社會中造成了醫(yī)護(hù)人員乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用值流失的后果。部分“醫(yī)鬧”事件之所以爆發(fā)，肇事者及其“啦啦隊”心中也的確存在“我給了你們好處你們憑什么不讓我滿意”的執(zhí)念，甚至一些并未被索取紅包者也會產(chǎn)生“你治不好我（或我家人）的病無非沒拿到紅包”“你們不管拿不拿紅包反正都不是好人”的潛意識，并進(jìn)而看低醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生體系的公共信用值。

然而這僅僅是問題的一方面。

盡管各國國情不同，醫(yī)療衛(wèi)生體系差異也很大，有的國家實行福利醫(yī)療體系，有的則實行“雙軌制”或以非福利醫(yī)療為主;有些國家醫(yī)生是真正的“自由職業(yè)者”，其“人事關(guān)系”不隸屬于醫(yī)院，而是和某一級政府衛(wèi)生部門和財政掛鉤，另一些國家則實行和中國類似的、醫(yī)護(hù)人員都是醫(yī)院雇員的體制。但不論采取哪一種體系，醫(yī)療衛(wèi)生都并非如某些人所理解的普通“服務(wù)業(yè)”“三產(chǎn)”，而是一種帶有鮮明社會性、福利性的特殊公共服務(wù)行業(yè)，其公共信用問題關(guān)乎民生、關(guān)乎社會穩(wěn)定，也在很大程度上是政府、社會公共信用的重要一環(huán)。

正因如此，“公權(quán)力”和體系，就必須在維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和整個醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用問題上，發(fā)揮關(guān)鍵、主導(dǎo)作用。如果僅僅將問題歸咎于醫(yī)護(hù)人員個體，一味責(zé)成他們“無私奉獻(xiàn)”“不計回報”，就只能是本末倒置——而在效果上也勢必事倍功半。

公共信用的本源

其實，現(xiàn)代公共信用（Public Credit）概念的初始，就離不開一個“錢”字。

這次新冠肺炎疫情對于中醫(yī)的適用范圍和效果，也是一次重大考驗。

歐美社會學(xué)家普遍認(rèn)為，公共信用概念的雛形，起源于歐洲中世紀(jì)十字軍東征。當(dāng)時歐洲各國君主、貴族苦于無法承擔(dān)遠(yuǎn)征耶路撒冷的巨額費(fèi)用，不得不向商人大規(guī)模舉債，而“無利不起早”的商人們就會根據(jù)求貸者的實力、操守口碑、償還能力和既往“欠債還錢”的紀(jì)錄，給予一個“信用值”，信用值越高，借貸成功率越高，透支額越大，借貸條件也越優(yōu)惠。

被稱為“第一份正式公眾信用文件”的《第一份公共信用報告》（The First Report on the Public Credit）誕生于1789年9月21日的美國，提交者是美國開國元勛、首任美國財政部長漢密爾頓（Alexander Hamilton），接受方則是美國第一屆國會的第二次全會。這份長達(dá)40000字的文件提出的初衷，是規(guī)范政府舉債、償債的行為，以提升政府的公共信用值，使之能夠獲得財團(tuán)、富豪及社會、民眾的信任，讓政府發(fā)行的國債、公債能夠順利售出，發(fā)行的鈔票能夠順利流通，從而根本扭轉(zhuǎn)自獨(dú)立戰(zhàn)爭以來美國聯(lián)邦財政捉襟見肘的困難狀況。

這“第一份公共信用報告”從制度上、法律上確立了政府對公共債務(wù)的責(zé)任，并具體給出了確保履行債務(wù)擔(dān)當(dāng)能力的計劃，并在日后的實際運(yùn)行中被證明行之有效，從而迅速令一度瀕臨破產(chǎn)的聯(lián)邦財政公共信用得以恢復(fù)和提升。今天的美國既是世界第一經(jīng)濟(jì)、軍事大國、強(qiáng)國，也是全球負(fù)債最多的官方財政體系，這樣一個“看著都累”的高債務(wù)體系之所以還能基本順暢地運(yùn)行至今，自1789年《第一份公眾信用報告》至今，“公權(quán)力”一直小心翼翼、自上而下呵護(hù)的公共信用體系功不可沒。

中國早在2000多年前，先賢孔子就以言簡意賅的的八個字“去食去兵，不可去信”，揭示了信用的重要性。的確，國無信不足以為政，商無信不足以經(jīng)營，民無信不足以立身，信用對于任何人，都有著至關(guān)重要的作用，而公共信用對于一個國家、一個社會、一個行業(yè)而言，其重要性更加不言而喻。

要樹立全社會的公共信用意識，就必須自上而下、一以貫之，迅速樹立起“守信處處得利，失信寸步難行”的社會機(jī)制。而要做到這一點(diǎn)，系統(tǒng)的信用法律法規(guī)、信用評估體系和嚴(yán)格的失信懲戒制度是前提，立法、行政和相關(guān)職能部門首先成為守信的楷模則是關(guān)鍵，二者缺一不可。

疫情是塊試金石，而突發(fā)性公共事件所引發(fā)的危機(jī)，本身也包含“危”和“機(jī)”兩個層面，如果有關(guān)方方面面能準(zhǔn)確、及時、妥善、有效地抓住這個“危中之機(jī)”，切實樹立公共信用意識，健全完善公眾信用體制，就會給這個“多事之春”帶來一個極大的好消息。

北美醫(yī)療衛(wèi)生體系也有“雷”

包括許多正直的、始終拒收紅包的醫(yī)護(hù)人員自己，都羞于談?wù)撁?、利這兩個敏感話題——實際上，倘若回避這兩個敏感話題，醫(yī)護(hù)人員的公共信用問題就茫無頭緒，不得要領(lǐng)。

在北美，不論實行非福利醫(yī)療體制的美國，還是實行全民福利醫(yī)療體系的加拿大，醫(yī)生的“名”和“利”都是很高的：“名”方面，即便最基層的“家庭醫(yī)生”，也和議員、律師等一樣，擁有給掛鉤患者開各種推薦信和證明材料的資格，在社區(qū)和社會上飽受尊重;“利”方面，醫(yī)生是不折不扣的高收入群體，在加拿大，即便“家庭醫(yī)生”的平均收入也相當(dāng)于普通家庭收入中位線的3倍以上，專科醫(yī)生或更高階層的醫(yī)療專家，收入就更高，且他們的福利、保障也令人稱羨。

這一切當(dāng)然并非平白而來。2017年底加拿大衛(wèi)生信息研究所曾發(fā)布一份研究報告，稱當(dāng)年加拿大人均醫(yī)療開支高達(dá)6604加元，此前一年全民健保費(fèi)用高達(dá)2280億加元，占GDP總值的11.1%，其中最大宗開支并非醫(yī)療設(shè)備或藥品費(fèi)用，而是各級醫(yī)護(hù)人員的“人頭錢”，即工資、福利等待遇。理論上，加拿大除牙科、整形等極少數(shù)領(lǐng)域外的醫(yī)生，其實都是省級官方衛(wèi)生體系的“雇員”，他們豐厚、穩(wěn)定的收入和崇高的社會地位，都是“體系”在為他們埋單;美國則是通過商業(yè)醫(yī)療的“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”和商業(yè)醫(yī)保、政府對弱勢群體扶植政策等“對沖”，殊途同歸地幫助醫(yī)護(hù)人員“名利雙收”。

當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不但關(guān)乎公眾感受、社會穩(wěn)定，而且是一門技術(shù)密集、風(fēng)險很高的公共服務(wù)業(yè)務(wù)，只有通過公權(quán)力的“加持”，通過各種政策、手段乃至法律法規(guī)加以“救濟(jì)”、給予“埋單”，才能從根本上解決醫(yī)護(hù)人員群體的后顧之憂?！盁o救濟(jì)則無約束”“無救濟(jì)則無處罰”，是近代以來民法的通用原則，只有“救濟(jì)”即政府的“加持”切實到位，各種規(guī)范、約束和紀(jì)律要求才能真正落到實處。

正如許多有心人所指出的，當(dāng)今中國因種種原因，形成了目前這種獨(dú)特的“混搭型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀態(tài)，一方面醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)周期、成本不亞于歐美，另一方面其辛苦、危險程度甚至遠(yuǎn)超歐美同行。如果任由這種局面持續(xù)下去，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的公共信用，就會變成越來越艱巨的使命。

不僅如此，醫(yī)護(hù)人員個人的公共信用，僅僅是整個醫(yī)療衛(wèi)生公共體系公共信用的環(huán)節(jié)之一。

確立和維持整個醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用的更重要環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療衛(wèi)生這一特殊公共服務(wù)系統(tǒng)在應(yīng)對一般性、日常性醫(yī)療需求時能基本滿足公眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)、量、速度、效率等方面的需要，在應(yīng)對“口碑性服務(wù)”時能不負(fù)所托，滿足公眾的信用預(yù)期;在應(yīng)對包括疫情在內(nèi)突發(fā)性、公眾性衛(wèi)生事件時，能從容應(yīng)對，以最小代價、最高效率將危機(jī)化解于無形。

所有這一切，需要立法、執(zhí)法和相關(guān)職能部門的全方位配套、跟進(jìn)、執(zhí)行、監(jiān)督、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和擔(dān)當(dāng)，需要公權(quán)力“搭臺”“唱主角”，一次重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的成功應(yīng)對，將極大提升整個醫(yī)衛(wèi)體系的公共信用，而看似不起眼的日常醫(yī)療衛(wèi)生保障，則能潛移默化地影響整個社會及每個社會成員對這個公共信用的“打分”。

在這方面，北美醫(yī)療衛(wèi)生體系既有經(jīng)驗，也有教訓(xùn)。

墨西哥華雷斯市，“華雷斯大笑醫(yī)生”組織的成員身穿小丑服裝，前往一家兒童醫(yī)院探望病人。該組織由醫(yī)生組成，旨在用“笑聲”幫助重病人恢復(fù)健康。成員在通過小丑表演、音樂表演和諸多互動活動為病人帶去歡笑的同時，也為病患家屬調(diào)解情緒。

德國柏林菲爾紹診所的“泰迪熊醫(yī)院”，孩子們正在學(xué)習(xí)醫(yī)療知識。建立這家針對學(xué)齡前兒童的“泰迪熊醫(yī)院”的想法來自于醫(yī)學(xué)院的學(xué)生們，他們希望能以此降低孩子們對于醫(yī)生和醫(yī)院的恐懼心理。

以加拿大為例，其“全福利醫(yī)療”對困難家庭、個人的周到覆蓋，患者在“可負(fù)擔(dān)性”方面的高滿意度，這個醫(yī)療體系對老齡化社會的適應(yīng)度，以及其在公平性方面的良好表現(xiàn)，都極大提升了公眾對該國醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用的“打分”。。2004年加拿大廣播公司（CBC）評選“史上最偉大加拿大人”， “加拿大醫(yī)保之父”、原薩斯喀徹溫省省長湯米.道格拉斯（Tommy Douglas）成為唯一當(dāng)選者，就是最好的體現(xiàn)。

但與此同時，加拿大“大包大攬”的福利醫(yī)療體系所造成的超長醫(yī)療輪候時間（最大城市多倫多，急性闌尾炎手術(shù)從確診到動刀的平均輪候時間是4-6天），較為低下的急診治療效率（因治療環(huán)節(jié)過多導(dǎo)致患者在“流程中”不治的臨床病例比比皆是），也令該國醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用值被不斷“扣分”，而曾享有盛譽(yù)的加拿大紅十字會因“血液污染事件”（因管理混亂導(dǎo)致血庫血液污染，令28600人在1986-1990年間因輸血導(dǎo)致丙型肝炎病毒攜帶的重大責(zé)任事故）而導(dǎo)致公共信用一度“歸零”，就此喪失血庫管理資格，并導(dǎo)致加拿大這個“普通人最熱心慈善公益的社會”，公眾慈善捐款習(xí)慣發(fā)生根本性變化（普遍不愿將錢捐給紅十字會，而寧可捐給其它被認(rèn)為“公共信用更好”的機(jī)構(gòu)、平臺）。

本次新型冠狀病毒肺炎疫情，中國衛(wèi)生系統(tǒng)臨危受命，總體表現(xiàn)得到世衛(wèi)組織和許多國家、機(jī)構(gòu)、專業(yè)人士的肯定，這顯然有助于提升中國醫(yī)衛(wèi)體系的公共信用值。但也毋庸諱言，在防治過程中也不可避免地出現(xiàn)了一些問題，這些問題的修正，也同樣要仰賴“體系的力量”，才能事半功倍，避免公共信用值不必要的流失。