李雪，李林艷，秦佳敏，文黎明

（1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川綿陽四〇四醫(yī)院 消化中心，四川 綿陽 621000）

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）在治療賁門失弛緩癥（achalasia，AC）中具有可以保持消化道管腔的完整性、避免穿孔和減少消化道瘺等優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，但同時也會出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。氣體相關(guān)并發(fā)癥是最常見的一種，癥狀較輕者可不需處理，但嚴(yán)重者可短時間內(nèi)導(dǎo)致呼吸循環(huán)急劇變化，危及生命。因此，及早預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并積極采取預(yù)防措施具有重要意義，而術(shù)中麻醉關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)的變化是內(nèi)鏡操作醫(yī)師最直觀的參照。有文獻(xiàn)[2]報道，POEM術(shù)中氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可伴隨氣道峰壓（peak pressure，Ppeak）的升高。但查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前無相關(guān)研究就術(shù)中Ppeak監(jiān)測在預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥中的作用進(jìn)行深入探索。本文通過分析Ppeak變化與氣體相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系，探討POEM術(shù)中氣體相關(guān)并發(fā)癥的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月－2019年4月在四川綿陽四〇四醫(yī)院行POEM手術(shù)治療的38例患者。其中，男22例，女16例，比例為1.38∶1.00，年齡23～77歲，平均51.5歲，病程6個月 ～ 15年，平均7.5年。根據(jù)有無發(fā)生氣體相關(guān)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度[3-6]，分為：A組（n= 10），無氣體相關(guān)并發(fā)癥；B組（n= 15），輕度氣體相關(guān)并發(fā)癥（縱隔氣腫或／和皮下氣腫）；C組（n= 8），中度氣體相關(guān)并發(fā)癥（縱隔、皮下氣腫合并氣腹）；D組（n= 5），重度氣體相關(guān)并發(fā)癥（合并氣胸）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、上消化道鋇餐造影及胃鏡診斷的AC，且術(shù)前常規(guī)檢查已除外凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能障礙、無法耐受全身麻醉氣管插管機(jī)械通氣等手術(shù)禁忌者，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 器械

Olympus 260及ERBE ICC200主機(jī)，CO2送氣泵，Olympus內(nèi)鏡下注射針、IT刀、Dual刀、ERBE海博刀，ERBE APC300氬離子凝固器，F(xiàn)D-1U-1熱活檢鉗，HX-610-135鈦夾。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食48～72 h，手術(shù)日內(nèi)鏡下應(yīng)用無菌水沖洗食管和胃腔，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 麻醉方法靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，經(jīng)快速誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，持續(xù)機(jī)械通氣。術(shù)中通過麻醉維持及調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使呼吸頻率維持在10～15次/min，潮氣量維持在8～10 mL/kg。術(shù)中動態(tài)監(jiān)測麻醉關(guān)鍵指標(biāo)的變化，包括通氣功能監(jiān)測（Ppeak）、氧合狀態(tài)監(jiān)測[血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）]和循環(huán)功能監(jiān)測[平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）]。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后禁食禁飲72 h，常規(guī)靜滴質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抑酸，并延續(xù)抗生素治療2 d，給予營養(yǎng)支持等。手術(shù)操作者均為四川綿陽四〇四醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師。手術(shù)過程見圖1。

圖1 POEM操作過程Fig.1 The POEM process

1.4 觀察指標(biāo)

按壓患者頸部、面部、胸部等皮下組織可否出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，明確有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣腹，術(shù)后常規(guī)行胸部CT以明確。

氣體相關(guān)并發(fā)癥影響因素指標(biāo)包括：一般情況：年齡、性別、病程時間、既往治療史；臨床嚴(yán)重程度：按照Eckardt評分標(biāo)準(zhǔn)評估臨床表現(xiàn)、食管形態(tài)是否為S形；術(shù)中操作：隧道入口建立方式（縱行、倒T行）、隧道長度（短隧道≤7 cm）、肌切開深度（環(huán)形、全層、漸進(jìn)式全層）、操作時間。

記錄每例患者麻醉插管成功后1 min（T1）、隧道建立 10 min（T2）、隧道建立完成（T3）、肌層切開10 min（T4）、肌層切開完成（T5）相應(yīng)時間點的Ppeak值。同時以Ppeak在1 min內(nèi)升高≥30%設(shè)定為顯著升高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。二分類和無序分類資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多因素分析采用Logistic回歸分析，有序分類資料采用Mann-WhitneyU檢驗。組間Ppeak值比較采用Kruskal-Wallis檢驗，并用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時計算Ppeak值發(fā)生顯著升高對預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者中有28例（73.68%）出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥。輕度15例（39.47%），經(jīng)過1～3 d自行吸收，未做特殊處理。中度8例（21.05%），其中3例術(shù)中以20 mL注射器吸收適量生理鹽水，拔出注射器芯后，在右側(cè)腹中部行腹腔穿刺，排出氣體，1例手術(shù)后當(dāng)天于病房內(nèi)行腹腔穿刺，其余自行吸收。重度5例（13.16%），均合并縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹和氣胸，其中3例雙側(cè)肺壓縮體積小于20.00%，有1例術(shù)中腹部高度膨隆，出現(xiàn)重度皮下氣腫（頸面部、胸背部），行術(shù)中腹腔穿刺排氣，未做其他特殊處理，1例左側(cè)肺壓縮體積60.00%，右側(cè)肺壓縮體積30.00%，且合并重度皮下氣腫、氣腹，術(shù)中立即請胸外科行胸腔閉式引流，并行腹腔穿刺排氣，1例左側(cè)肺壓縮體積40.00%，右側(cè)肺壓縮體積10.00%，術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶、氣緊，于床旁行胸腔閉式引流，術(shù)后胸部CT檢查提示有縱隔氣腫、氣胸和氣腹存在。見圖2。

2.2 氣體相關(guān)并發(fā)癥的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，有無氣體相關(guān)并發(fā)癥的兩組患者在既往治療史、是否為S形食管、隧道入口建立方式、手術(shù)時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。多因素分析結(jié)果顯示，POEM手術(shù)時間為氣體相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素（=1.132，95%CI：1.011～1.267，P=0.032）。見表 2。

圖2 胸部CT所示Fig.2 Chest CT scan

表1 POEM手術(shù)氣體相關(guān)并發(fā)癥的單因素影響因素分析 例Table 1 Univariate analysis of influencing factors of gas-related complications in POEM n

表2 POEM術(shù)中出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of gas-related complications in POEM

2.3 4組患者術(shù)中不同時間點Ppeak比較

2.3.1 組內(nèi)比較4組患者的Ppeak在T1～T3、T4～T5時間段內(nèi)均呈上升趨勢，T3～T4時間段內(nèi)均呈下降趨勢，并且C組與D組在T2～T3時間段內(nèi)的升高幅度明顯高于A組與B組。見圖3。

2.3.2 組間比較4組患者在T1、T2時Ppeak差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C、D 兩組 Ppeak在 T3、T4和T5時明顯高于A、B兩組（P＜0.05）；A組與B組、C組與D組在T3、T4時Ppeak差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T5時B組高于A組，D組高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 Ppeak出現(xiàn)明顯升高預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥的準(zhǔn)確性

4組患者術(shù)中出現(xiàn)Ppeak明顯增加者分別為：A組2例（20.00%，2/10），均出現(xiàn)在隧道建立過程中；B組10例（66.67%，10/15），其中7例只在隧道建立過程中出現(xiàn)，3例在隧道建立過程和肌切開過程中都有出現(xiàn)；C組7例（87.50%，7/8），在隧道建立過程和肌切開過程中都有出現(xiàn)；D組5例（100.00%，5/5），在隧道建立過程和肌切開過程中都有出現(xiàn)。術(shù)中Ppeak明顯升高預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥的靈敏度78.57%（22/28）、特異度80.00%（8/10）、陽性預(yù)測值91.67%（22/24）和陰性預(yù)測值57.14%（8/14）。

圖3 4組患者不同時點Ppeak趨勢圖Fig.3 Trend chart of airway peak pressure at different time of four groups

表3 4組患者不同時間點Ppeak比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of airway peak pressure at different time points of four groups （cmH2O，±s）

表3 4組患者不同時間點Ppeak比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of airway peak pressure at different time points of four groups （cmH2O，±s）

注：1）與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；3）與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 A 組（n =10） 13.46±0.44 15.58±0.40 16.33±0.41 15.67±0.48 16.77±0.33 B 組（n =15） 13.48±0.62 15.61±0.57 16.57±0.46 16.04±0.71 19.29±0.951）C 組（n =8） 13.91±1.02 15.78±0.29 22.61±1.081）2） 21.19±0.741）2） 23.94±0.821）2）D 組（n =5） 13.76±0.41 16.40±1.32 23.64±0.831）2） 22.04±0.701）2） 27.12±1.911）2）3）

3 討論

POEM是治療AC有效且安全的方法，由于隧道空間過于狹窄，需不斷注氣擴(kuò)張食管管腔。目前，術(shù)中內(nèi)鏡注氣，使用CO2較空氣可明顯降低POEM手術(shù)氣體并發(fā)癥的危險性已取得共識。因此，本內(nèi)鏡中心常規(guī)使用CO2注氣泵作為注氣來源。但氣體相關(guān)并發(fā)癥仍是POEM術(shù)中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在各項研究報道中相差較大，有的甚至高達(dá)100%[7-9]。本研究中，38例行POEM治療的AC患者，氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為73.68%。通常情況下，皮下氣腫可不予處理，但大量氣胸、氣腹和縱隔氣腫可直接導(dǎo)致呼吸循環(huán)的急劇變化，所以在術(shù)中預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、積極采取預(yù)防措施、判斷是否需行緊急處理至關(guān)重要，如：胸腔閉式引流和腹腔穿刺放氣[10]。

首先，對可能導(dǎo)致氣體相關(guān)并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間過長、存在既往治療史、S形食管、隧道入口建立方式為單純縱行切開是其危險因素，且手術(shù)時間為其獨立危險因素。提示：如果在POEM手術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)致手術(shù)時間延長的因素，則發(fā)生氣體相關(guān)并發(fā)癥的概率會明顯提高。術(shù)前治療史，如：支架植入、擴(kuò)張、手術(shù)等，會造成黏膜下層的粘連，增加隧道建立的難度。過度扭曲的S形食管，同樣會增加POEM難度，導(dǎo)致手術(shù)時間增加。而單純縱行切開隧道入口，會導(dǎo)致內(nèi)鏡被出口處黏膜緊密包繞，長時間的氣體注入和排出不暢，使隧道內(nèi)氣體處于高壓狀態(tài)，易出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥[9，11]。因此，可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長和使氣體不易溢出的因素會增加氣體相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

在機(jī)械通氣過程中，Ppeak增高是最為常見的壓力報警因素，常伴隨通氣困難和氧供給不足，若不及時識別和快速處理，嚴(yán)重者可危及患者生命。本研究發(fā)現(xiàn)，不論有無出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中Ppeak隨時間的增加均呈相對升高趨勢，同時根據(jù)氣體相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重程度分組觀察發(fā)現(xiàn)，合并氣腹及氣胸者在隧道建立10 min后升高幅度明顯高于單純縱隔、皮下氣腫。分析其原因為：①隨著手術(shù)時間的增加，氣道分泌物增多，甚至使氣管導(dǎo)管尖端堵塞，導(dǎo)致氣道阻力增加，術(shù)中通過吸痰處理后，可見Ppeak下降；②術(shù)中持續(xù)不斷的CO2注入，如果過多聚積在腹腔，腹內(nèi)壓增高出現(xiàn)氣腹，使膈肌抬高，過多聚積在胸腔，使胸腔內(nèi)負(fù)壓變正，出現(xiàn)氣胸，均會使肺的舒張功能受限，導(dǎo)致胸廓和肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，Ppeak升高，這時需使用胃鏡抽吸食管內(nèi)氣體，必要時行腹腔穿刺排氣及胸腔閉式引流，可使Ppeak值下降，本研究結(jié)果顯示，開始進(jìn)行肌切開過程10 min內(nèi)Ppeak低于隧道建立完畢時，則可能是進(jìn)行了上述處理的緣故[12]；③POEM技術(shù)的關(guān)鍵點及難點在于隧道的建立，狹窄的隧道和豐富的血管，使穿孔、出血、氣體相關(guān)并發(fā)癥在此過程中發(fā)生率最高，所以合并氣腹、氣胸組在隧道建立后半時間段Ppeak升高最明顯，而且筆者也證實：術(shù)中Ppeak出現(xiàn)明顯升高的時點，大多出現(xiàn)在隧道建立的過程中。本研究還發(fā)現(xiàn)，在肌切開完成時，氣腹與氣胸組，單純縱隔皮下氣腫與無氣體相關(guān)并發(fā)癥組的氣道峰壓值才有明顯差異，更加證實隨著時間的延長，氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率會越來越高，而且會越來越嚴(yán)重。

當(dāng)出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥時，甚至?xí)霈F(xiàn)氣腹、氣胸使肺通氣功能受限，但機(jī)體的代償功能可能使血壓、HR、SpO2維持在正常范圍，易引起術(shù)者忽視，當(dāng)肺的舒張嚴(yán)重受限時，則導(dǎo)致通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)[6-7]。本研究以術(shù)中Ppeak在1 min內(nèi)升高≥30%設(shè)定為顯著升高，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥的靈敏度超過70.00%，特異度達(dá)80.00%，陽性預(yù)測值也在90.00%以上，這說明：POEM術(shù)中出現(xiàn)Ppeak顯著升高多有氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的預(yù)測價值。因此，在進(jìn)行操作過程中應(yīng)密切關(guān)注氣道壓的變化，當(dāng)出現(xiàn)顯著變化時，按壓患者頸、面、胸部是否有捻發(fā)感，注意控制送氣量；同時，觀察患者腹部形態(tài)，如果隆起明顯，術(shù)者可使用胃鏡盡量抽吸食管內(nèi)氣體，必要時行腹腔穿刺放氣，并積極進(jìn)行肺部聽診，當(dāng)出現(xiàn)呼吸音減弱或消失，結(jié)合SpO2下降，可予以胸腔閉式引流，如有必要則停止手術(shù)。特別是在隧道建立過程中，當(dāng)出現(xiàn)Ppeak持續(xù)顯著升高，更應(yīng)警惕氣腹、氣胸的發(fā)生[12-13]，及時通知麻醉師排除麻醉相關(guān)因素[14]。

綜上所述，存在既往治療史、S形食管、隧道入口建立方式為單純縱行切開以及手術(shù)時間過長會增加POEM術(shù)中發(fā)生氣體相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)中Ppeak監(jiān)測在預(yù)測氣體相關(guān)并發(fā)癥方面具有較高的臨床價值，通過早期預(yù)防及干預(yù)可降低圍手術(shù)期風(fēng)險。但術(shù)中引起Ppeak變化的因素較多，涉及患者、麻醉和手術(shù)等方面，可繼續(xù)研究上述因素對Ppeak的影響，并擴(kuò)大樣本量來加以證實其預(yù)測價值。