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        自體血標(biāo)記定位法在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用效果*

        2020-04-02 02:01:54蔡平戴曉宇李堅(jiān)炯
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        蔡平,戴曉宇,李堅(jiān)炯

        (中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 肛腸外科,浙江 寧波 315000)

        腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域,但由于腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者沒(méi)有用手直接感觸,術(shù)中對(duì)結(jié)直腸的良性腫瘤或較小的、尚未侵犯漿膜的早期癌難以準(zhǔn)確定位,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此,尋找一種簡(jiǎn)單實(shí)用的定位方法對(duì)保證手術(shù)成功至關(guān)重要[1-2]。中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院肛腸外科采用術(shù)前經(jīng)腸鏡漿膜下自體血標(biāo)記的方法進(jìn)行腫瘤定位,取得了滿意的效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院肛腸外科2018年1月-2019年8月治療的60例結(jié)直腸腫瘤患者,均進(jìn)行術(shù)前定位。其中,男38例,女22例;年齡24~85歲,平均年齡(48.0±3.4)歲。所有患者術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶,取組織病理檢查確診。升結(jié)腸癌7例,肝曲癌6例,橫結(jié)腸癌5例,脾曲癌4例,降結(jié)腸癌11例,乙狀結(jié)腸癌19例,直腸癌8例,均行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治性手術(shù)。術(shù)前與患者及其家屬談話,告知病情、腸鏡下自體血標(biāo)記方法及替代方法,簽署知情同意書(shū)。

        1.2 方法

        術(shù)前行全腸道灌洗保證腸道清潔,由具有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的腸鏡醫(yī)師進(jìn)行?;颊呷∽髠?cè)臥位,清醒狀態(tài)下鼻導(dǎo)管吸氧,全程心電監(jiān)護(hù)。

        1.2.1 設(shè)備與材料Olympus CV-290腸鏡,7 mm腸鏡注射針,10 mL注射器及10 mL自體血等。

        1.2.2 操作方法行單人腸鏡操作,找到腫瘤位置,用7 mm直徑腸鏡注射針?lè)謩e于腫瘤下緣0.5 cm處、正對(duì)側(cè)緣以及上述兩點(diǎn)連線垂直線與腸黏膜交叉的兩點(diǎn)漿膜下各注射2 mL自體血為標(biāo)記(四點(diǎn)法自體血標(biāo)記法定位)。穿刺針沿腸管長(zhǎng)軸方向進(jìn)入腸漿膜下層,注意不能注入黏膜下,同時(shí)也要注意避免穿透腸壁進(jìn)入腹腔[3-4],注射過(guò)程中患者主訴有撕裂樣疼痛即標(biāo)記成功。具體正確的標(biāo)記方法見(jiàn)圖1;錯(cuò)誤的標(biāo)記方法見(jiàn)圖2。

        圖1 腸鏡下正確的自體血標(biāo)記法和標(biāo)記后黏膜表現(xiàn)Fig.1 The correct autologous blood labeling under colonoscopy and mucosal manifestations after labeling

        圖2 腸鏡下錯(cuò)誤的自體血標(biāo)記方法和標(biāo)記后黏膜表現(xiàn)Fig.2 The incorrect autologous blood labeling under colonoscopy and mucosal manifestations after labeling

        1.2.3 術(shù)后處理患者自體血標(biāo)記定位后當(dāng)天臥床休息,禁食禁飲,適當(dāng)補(bǔ)液治療,等待手術(shù)。密切觀察患者腹部癥狀和生命體征,注意有無(wú)腹痛、發(fā)熱、消化道出血和腹膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。

        1.3 標(biāo)記定位效果確認(rèn)

        腹腔鏡下尋找自體血標(biāo)記部位,觀察顏色和范圍,及時(shí)用鈦夾于著色點(diǎn)下緣漿膜面定位,以免手術(shù)過(guò)程中被其他血跡干擾影響定位精確度,并拍照及視頻記錄。術(shù)后剖視手術(shù)標(biāo)本,觀察標(biāo)記位置與腫瘤下緣的關(guān)系,病理明確切緣情況,最終確認(rèn)自體血標(biāo)記成功與否。

        2 結(jié)果

        成功在58例患者中確定了自體血標(biāo)記部位,顯示顏色鮮明,標(biāo)記點(diǎn)準(zhǔn)確,顏色無(wú)彌散現(xiàn)象,順利完成了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),成功率96.7%;2例患者術(shù)中未找到標(biāo)記點(diǎn),行術(shù)中腸鏡定位后成功手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后剖視標(biāo)本,60例患者均顯示定位準(zhǔn)確,其中2例患者腫瘤位于脾曲,標(biāo)記在背側(cè)顯示,腹側(cè)無(wú)標(biāo)記,導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法辨認(rèn),標(biāo)本病理回報(bào)顯示切緣均陰性。自體血標(biāo)記腔鏡下效果和術(shù)后剖視結(jié)果見(jiàn)圖3。

        圖3 自體血標(biāo)記腔鏡下效果和術(shù)后剖視結(jié)果Fig.3 The effect of autologous blood labeling under endoscopy and the results of postoperative dissection

        3 討論

        腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性和腫瘤根治性已被證實(shí)。但是,腹腔鏡手術(shù)缺乏術(shù)者手的觸覺(jué),對(duì)結(jié)直腸早期腫瘤,特別是未侵犯漿膜層的腫瘤,無(wú)法通過(guò)肉眼判斷病灶的位置,術(shù)中準(zhǔn)確定位時(shí)有困難。因此,腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸病灶的精確定位受到重視,探索適宜的病灶定位方法是解決問(wèn)題的關(guān)鍵[5-6]。

        目前,常用的術(shù)前標(biāo)記方法有:①亞甲藍(lán)標(biāo)記:可在組織內(nèi)滯留,但時(shí)間較短,不超過(guò)24 h,一般注射后24 h肉眼不能看見(jiàn)[7];有報(bào)道[8-10]顯示,亞甲藍(lán)注射后超過(guò)4 h再行腹腔鏡手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)彌散導(dǎo)致組織界限不清,無(wú)法準(zhǔn)確定位,故常規(guī)亞甲藍(lán)定位是術(shù)前2 h內(nèi)在腸鏡下進(jìn)行,但術(shù)前2 h腸鏡檢查又可導(dǎo)致腸道廣泛脹氣,使腹腔鏡手術(shù)時(shí)暴露困難,增加了操作的難度,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間;②術(shù)前金屬夾標(biāo)記:此定位方法準(zhǔn)確,操作簡(jiǎn)單、易行,但對(duì)于乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸冗長(zhǎng)者,因體位改變使腸管移位、重疊或盤(pán)曲,從而導(dǎo)致術(shù)中準(zhǔn)確定位困難,無(wú)法保證手術(shù)切緣;另外,定位后的金屬夾容易脫落,也是導(dǎo)致術(shù)中定位失敗的原因;③術(shù)中腸鏡定位:此方法定位準(zhǔn)確,但費(fèi)時(shí)費(fèi)力,對(duì)距肛緣較遠(yuǎn)的結(jié)腸腫瘤行術(shù)中腸鏡定位,加上腸鏡檢查者經(jīng)驗(yàn)有限,腫瘤定位時(shí)間將會(huì)明顯延長(zhǎng),并可能導(dǎo)致小腸和結(jié)腸充氣擴(kuò)張,無(wú)明顯手術(shù)空間,致使無(wú)法進(jìn)一步行腹腔鏡手術(shù)[11-12]。

        自體血標(biāo)記有以下優(yōu)勢(shì):①定位準(zhǔn)確,且標(biāo)記維持時(shí)間久,筆者曾分別在術(shù)前1 d、3 d、7 d及2周進(jìn)行自體血標(biāo)記,發(fā)現(xiàn)標(biāo)記物可持續(xù)1周左右;②標(biāo)記位置固定,不會(huì)彌散,自體血腹腔鏡下顏色鮮艷,容易辨認(rèn);③不會(huì)有標(biāo)記物過(guò)敏、不適等反應(yīng),標(biāo)記時(shí)若不慎穿孔,自體血注入腹腔內(nèi)對(duì)身體無(wú)害,且不會(huì)導(dǎo)致其他部位染色,安全經(jīng)濟(jì)有效。

        自體血標(biāo)記的注意事項(xiàng)和技巧:①自體血需用抗凝管保存,以防止血液凝固;②需選取腫瘤下緣0.5 cm處垂直4點(diǎn)作為注射點(diǎn),以免標(biāo)記位置為盲區(qū)導(dǎo)致定位失??;③每一處應(yīng)注入自體血2 mL左右,標(biāo)記顏色才能足夠明顯;④應(yīng)將自體血注入漿膜下層最適宜,表現(xiàn)為患者主訴有撕裂樣疼痛即成功;⑤注射針應(yīng)選用7 mm粗針,以免血液堵塞注射針管腔,導(dǎo)致注射時(shí)困難;⑥標(biāo)記完成后應(yīng)及時(shí)將腸道積氣吸出。

        綜上所述,自體血標(biāo)記法定位精確可靠、簡(jiǎn)單易行、安全經(jīng)濟(jì),對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求不高,值得臨床進(jìn)一步推廣,有助于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的全面開(kāi)展。

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