林園園，何潔，李小華，楊芳，曾建國，賴圳賓，張杰，陳婷婷，陳牡丹，李寶美，羅忠金

（廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 消化內科，福建 廈門 361021）

腸鏡及鏡下的活檢是發(fā)現(xiàn)結直腸癌前病變及癌變的重要檢查。隨著放大內鏡、窄帶成像內鏡、超聲內鏡、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）以及內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等消化內鏡技術的發(fā)展，越來越多的結直腸癌前病變及癌變被發(fā)現(xiàn)，可以得到及時治療，但腸鏡下活檢仍是不可或缺的手段。以往的研究[1-9]表明，對于食管、胃以及結直腸黏膜，病灶的內鏡活檢病理結果與內鏡切除術后病理結果均存在著一定的差異。本研究旨在進一步觀察結直腸息肉樣病變內鏡切除術前活檢病理與術后病理的差異，并分析相關因素，為今后的腸鏡診療提供借鑒及參考，以防止結直腸癌前病變及癌變的延遲診治及漏診的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2017年4月本院收治的結直腸息肉樣病變病例52例。其中，男34例，女18例，年齡22～78歲，平均（54.2±11.6）歲，記錄病變的部位、大小、白光內鏡下分型、顏色、表面狀態(tài)、術前活檢及內鏡切除術后病理結果類型，以及結直腸癌家族史和腸道腺瘤病史。所有病例術前均行內鏡下活檢，并且內鏡下切除術后標本均送病理檢查。因平坦型及淺表凹陷型的結直腸病變不建議術前活檢[10]，故所選取病例中不包含這兩種類型的病變。本研究所選取的結直腸息肉樣病例均為隆起型病變，包括有蒂型（Ⅰp型）、亞蒂型（Ⅰsp型）及無蒂型（Ⅰs型）。所有患者的結直腸息肉樣病灶直徑均大于1.0 cm，而病灶直徑小于1.0 cm者，多數(shù)未行術前活檢直接行內鏡下切除，未納入本研究。所有患者術前活檢均為良性病變，包括增生性息肉、炎性息肉、腺瘤伴低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）或高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）[11-12]。術前活檢為癌變者，根據(jù)病灶大小、腹部CT增強等檢查，參考中國結直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[13]，經患者知情同意后，考慮選擇內鏡下切除或外科手術，由于此類病例適合行內鏡下切除者較少，故未納入本研究中?；颊咭话阗Y料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備所有患者術前檢查血常規(guī)、凝血功能以及心電圖等均無明顯異常。術前1周停用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集藥物以及抗凝藥物。所有患者均行全身麻醉手術，術前均簽署手術知情同意書。術前1 d流質飲食，術前4 h服用復方聚乙二醇電解質散溶液行腸道準備。根據(jù)內鏡下分型，采取圈套器高頻電切、EMR或ESD[14-15]。

表1 各組患者一般資料 例Table 1 General data of patients in each group n

1.2.2 Ⅰp型結直腸病灶行圈套器高頻電切除術圈套器套入息肉樣病灶根部，行高頻電切，鈦夾夾閉創(chuàng)面，粗蒂息肉樣病灶則采用尼龍繩套扎或鈦夾鉗夾病灶根部。見病灶表面淤紫后，在尼龍繩或鈦夾上方0.5 cm處行高頻電切。

1.2.3 直徑小于2.0 cm的Ⅰsp 及Ⅰs型病灶采用EMR于病灶基底部行黏膜下注射，使病灶與肌層分開，再采用圈套器圈套病灶后予以高頻電將病灶電切除，視創(chuàng)面情況用鈦夾夾閉、氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）灼除或尼龍繩封閉創(chuàng)面。

1.2.4 直徑大于2.0 cm的Ⅰsp 及Ⅰs型結直腸息肉樣病灶采用ESD氬氣刀標記病灶外周緣后，于外周緣行多點黏膜下注射，使病灶抬起，并與肌層分離，然后采用高頻電刀沿外周緣切開病灶周圍黏膜，再逐步剝離病灶，使用熱活檢鉗、APC處理創(chuàng)面小血管，視情況行鈦夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面。

1.2.5 術后處理所有切除標本均送病理檢查。術后密切觀察病情，預防并發(fā)癥發(fā)生，并行隨訪。術后病理提示癌變者，根據(jù)相關檢查及分析，患者知情同意后，考慮是否追加外科手術。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例或率（%）表示，計數(shù)資料的統(tǒng)計學分析使用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前活檢病理和內鏡切除術后病理結果比較

術前活檢與內鏡切除病理一致者共28例，存在差異者24例，活檢與內鏡切除病理的總體差異率為46.2%。在18例術前活檢病理為LGIN中，8例存在術前術后病理差異，差異率為44.4%，其中5例術后病理為更高級別的病變，包括4例HGIN和1例癌變，低判率為27.8%，另外3例術后診斷為炎性息肉，是更低級別的病變，高判率16.7%。術前活檢病理為HGIN 22例，有12例存在術前術后病理差異，差異率54.5%，其中4例術后病理為癌變，低判率為18.2%，而術后診斷為更低級別的病變8例，包括6例LGIN和2例炎性息肉，高判率為36.4%。術前活檢病理為炎性息肉的7例病例中，有3例術后病理同術前活檢病理不一致，差異率為42.9%，其中2例術后病理為LGIN，低判率為28.6%，1例術后病理為增生性息肉，高判率為14.3%。術前活檢為增生性息肉的5例病例中，1例術后病理為炎性息肉，差異率20.0%。見表2。

2.2 術前活檢與內鏡下切除術后病理差異相關因素分析

息肉樣病變的直徑大于2.0 cm和病變表面充血是內鏡活檢和內鏡下切除術后病理差異的相關因素（P＜0.05）。息肉的部位、內鏡分型、表面狀態(tài)、結直腸癌家族史以及腸道腺瘤病史與內鏡術前活檢和內鏡下切除術后病理差異的相關不明顯（P＞0.05）。術前活檢病理為增生性息肉，術前術后病理差異較??；術前活檢為炎性息肉、LGIN以及HGIN，術前術后病理差異較大，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術后隨訪

所有病灶均順利切除，無大出血、感染及穿孔等嚴重并發(fā)癥。術后病理證實為癌變者5例，切除基底部及邊緣均陰性，胸部及腹部增強CT均排除轉移，經過多學科會診及知情同意后，其中1例接受外科手術治療，其外科切除術后標本病理顯示無癌變病灶。見附圖。所有癌變患者術后隨訪2年以上，均無復發(fā)。

表2 術前活檢與內鏡下切除術后病理結果比較 例Table 2 Comparison of pathologic finding between preoperative biopsy results and endoscopic resection n

表3 術前活檢和內鏡下切除病理差異相關因素分析Table 3 Correlation analysis of pathological difference between preoperative biopsy and endoscopic resection

附圖 術前術后病理學檢查Attached fig. Pathologic finding before and after operation

3 討論

結直腸黏膜的癌變是正常結直腸黏膜進展為腺瘤、原位癌以及浸潤癌的病理變化過程[16-18]。以往的研究[5，18]發(fā)現(xiàn)，結直腸息肉可在10～15年的時間內逐步發(fā)展為結直腸癌，而腸鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)這些結直腸癌前病變及癌變有著重要的臨床意義[10]。對于結直腸息肉樣病變，常需要根據(jù)病理結果來選擇和制定各種內鏡下切除術或外科切除手術的治療方案[13]。但結直腸息肉樣病變內鏡下活檢病理結果與內鏡下切除術后病理結果存在一定的差異，以往的研究報道這種差異率為 31.1% ～ 39.8%[5，9]。

本研究中，結直腸息肉樣病變的內鏡活檢病理結果與內鏡切除術后病理結果的差異率為46.2%。22例術前活檢為HGIN的腺瘤，其中4例術后病理為癌變，低判率為18.2%。對于這4例內鏡切除術后發(fā)現(xiàn)的癌變，如能在術前活檢發(fā)現(xiàn)癌變組織，則最終治療方案可能會改變，其中的部分病例可能將直接接受外科手術治療，特別是對于病灶較大（直徑＞3.0 cm）、呈無蒂型的結直腸癌變，選擇的治療方法應是手術切除[13]。內鏡下活檢對于結直腸病變的病理判斷存在一定的低判率，同樣也存在一定的高判率。在術前活檢為HGIN的22例腺瘤中，內鏡切除術后病理為LGIN有6例，炎性息肉有2例，高判率為36.4%。這8例中活檢所取的部位可能是黏膜瘤變最重的部位，而切除的殘余病灶是病變較輕的組織。這些結果表明，在同一結直腸息肉樣病變中，可以存在兩種或兩種以上的病理形式，如炎性息肉、LGIN、HGIN以及癌變等。內鏡活檢只是結直腸息肉樣病灶局部的組織情況，活檢的結果僅為術前的參考，不能根據(jù)活檢結果來斷定病灶的性質。此外，術前活檢為LGIN（18例）、炎性息肉（7例）以及增生性息肉（5例）的病例，也存在術前術后病理的差異，其中術前為增生性息肉組差異率最?。?0.0%），術前為LGIN及HGIN組中，術前及術后的病理差異率最大（44.4%和54.5%），可能由于結直腸病灶病變越接近癌前病變或癌變時，病灶中的病理變化更為多樣，差異率更大。但在本研究中各組的差異率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），今后的研究中需要統(tǒng)計更多的病例來比較這些差異率。

本研究在術前活檢與內鏡切除術后病理差異的相關因素分析中發(fā)現(xiàn)，結直腸息肉樣病灶較大（直徑＞2.0 cm）和表面充血明顯時，術前術后的病理差異更為明顯（P＜0.05），這同以往的研究[3，5，7-8]結果類似。可能直徑較大、表面充血的結直腸息肉樣病灶，生長及增生更為活躍，存在的異型增生更多，內部存在的病理變化類型更為多樣。因此，在結直腸息肉樣病灶較大、表面充血更為明顯時，行術前活檢常常不能代表病灶的病理狀態(tài)，活檢和內鏡切除術后病理存在差異的可能性更大，更應警惕術前病理診斷的低判以及漏診的發(fā)生。特別是對于術前活檢為HGIN但直徑較大以及表面充血明顯的結直腸病灶，應完善術前腹部CT或MRI增強檢查[13，15]，警惕局部癌變，甚至可能存在浸潤性癌變以及轉移。而且，對于腸鏡下活檢發(fā)現(xiàn)的HGIN結直腸息肉樣病灶，應限期行內鏡下切除治療，因為這些含有HGIN組織的結直腸病灶可能也存在著癌變組織，如果內鏡下切除手術延期過長，癌變可能進展、浸潤，甚至發(fā)生轉移。本研究術前活檢為HGIN、術后為癌變的4例患者均是在活檢后1個月內行內鏡下切除術，并根據(jù)切除術后病理結果及相關影像學檢查選擇后續(xù)的外科手術治療及隨訪。如果這4例患者活檢后擇期行內鏡下切除的時間延期過長，則可能會有癌變進展的風險。隨著腸鏡下治療技術的發(fā)展，對于在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的較小結直息肉樣病灶，可直接行高頻電切或EMR術，甚至ESD術[19]，病灶性質以術后病理為準，但對于較大的病灶，內鏡下活檢，特別是染色放大及NBI放大內鏡[20]下的靶向活檢，仍是重要的檢查手段，可指導內鏡下治療和外科手術治療。如果此類病灶未行內鏡下活檢，也應限期行內鏡下切除治療，密切隨訪術后病理結果，防止癌變的延遲診治及漏診。

本研究也存在一些不足：①所收集的結直腸息肉樣病例數(shù)相對較少；②由于術前活檢為癌變且適合內鏡下治療的病例[13]較少，未納入本研究的對照組中；③本研究中僅應用白光內鏡檢查，因條件所限，并沒有應用染色放大內鏡、NBI放大內鏡及超聲內鏡檢查。在今后的研究中，需要收集更多的病例，完善相關特殊內鏡檢查及評估，進一步開展相關的臨床觀察及研究。

綜上所述，結直腸息肉樣病變可同時存在多種病理變化，內鏡下活檢具有一定的局限性，對于較大的及表面充血明顯的病變，活檢的局限性更明顯，病變的組織學性質應以內鏡下切除術后病理診斷為準，甚至以外科手術切除后病理診斷為準。對于內鏡下活檢為LGIN或HGIN的結直腸腺瘤，應限期行內鏡下切除術，切除標本送病理檢查，防止局部癌變的遺漏。如未行內鏡下切除者，也應注意監(jiān)測，密切隨訪活檢，防止結直腸癌變的發(fā)生及進展。