胡艷昭，崔麗紅，劉長利，劉顏華，于國勝

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨傷四科，河北 滄州 061000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病，也稱膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，65歲以上人群發(fā)病率為11%[1]。該病多發(fā)于老年人，是引起老年人群活動受限、下肢功能障礙或致殘的主要原因。KOA患者臨床癥狀、疾病進程及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與機體血液流變學(xué)及炎性因子表達異常存在明顯相關(guān)性[2]。因此，如何快速降低血液黏度、改善血液流變學(xué)性質(zhì)、抑制炎癥狀態(tài)，對于改善KOA關(guān)節(jié)功能、提高療效尤為重要[3]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療KOA的重要手段，手術(shù)創(chuàng)傷小，有一定的療效，但術(shù)后腫脹、疼痛仍不可避免，且在一定程度上影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)后恢復(fù)過程已成為臨床研究的重點。功能鍛煉是促進術(shù)后恢復(fù)的手段，但療效有限[4]。近年來，中藥輔助治療逐漸用于骨科手術(shù)術(shù)后的恢復(fù)，取得了良好的效果，獲得諸多臨床醫(yī)生一致的好評。紅花化瘀湯是由紅花、透骨草和丹參等組成的中藥制劑，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、散寒止痛之效[5]。本研究采用紅花化瘀湯輔助關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療KOA，觀察其對KOA的療效及血液流變學(xué)性質(zhì)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院骨科2015年1月－2017年1月收治的120例KOA患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者按1∶1的比例分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中，男28例，女32例，年齡40～72歲，平均（56.7±4.5）歲，病程3個月～10年，平均（3.4±1.6）年，發(fā)病部位左膝34例，右膝26例，合并糖尿病15例；對照組中，男26例，女34例，年齡40～72歲，平均（56.1±4.8）歲，病程3個月～10年，平均（3.1±1.7）年，發(fā)病部位左膝38例，右膝22例，合并糖尿病17例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。該方案符合本院倫理委員會要求，獲得批準同意。

1.2 納入標準

①符合KOA診斷標準[6]，單膝發(fā)??；②年齡≤80歲；③依從性良好，能夠按時用藥；③膝關(guān)節(jié)X線片Ahlback分級1～3級；④參與研究前3周停止服用其他藥物；⑤X線片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、不對稱，且存在輕/中度骨磨損；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并肝、腎、心腦血管疾?。虎诤喜⒏腥拘约膊。虎酆喜⑾リP(guān)節(jié)急性損傷；④合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤合并精神性疾?。虎奕焉锘虿溉槠趮D女；⑦對藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 對照組采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。手術(shù)操作如下：仰臥位，術(shù)前準備完善后，行連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)入庫置入關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)，確定病變位置和嚴重程度，清理漂浮碎片，采用吸引、刨削、切除法處理增生的骨滑膜和碎片，修整損傷半月板，打磨增生的骨贅，磨平軟骨骨面，打孔至少量滲血，生理鹽水沖洗，然后關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，采用繃帶包扎，切口縫合。術(shù)后第2天進行股四頭肌等長收縮，第3天進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，第7天拆線，然后開始負重鍛煉，持續(xù)1個月。

1.4.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用紅花化瘀湯熏蒸。①藥物組成：丹參15 g、紅花15 g、透骨草10 g、伸筋草10 g、桑枝10 g、莪術(shù)9 g、三棱9 g、防風(fēng)10 g、花椒6 g；②熏蒸方法：藥物放入熏藥機，加入3 L水，將患肢腘窩置于熏藥窗，調(diào)整體位至患者舒適，開機熏蒸（每次20 min，每天早晚各1次，共治療1個月）。

1.5 評價指標

1.5.1 近期療效兩組患者治療1個月后，參照文獻[7]標準評估療效。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、無疼痛、畸形矯正視為臨床控制；關(guān)節(jié)功能改善、疼痛減輕、畸形基本矯正視為顯效；關(guān)節(jié)功能有改善、疼痛減輕視為好轉(zhuǎn)；關(guān)節(jié)功能無變化甚至惡化，癥狀無改善甚至加重視為無效。計算總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。治療前后取空腹肘靜脈血，置于肝素抗凝管中，采用血液流變儀測定血漿黏度、全血黏度、紅細胞變形指數(shù)和紅細胞聚集指數(shù)。并采用軟尺測定膝關(guān)節(jié)周徑，測定2次，計算平均數(shù)，評估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度。

1.5.2 遠期療效術(shù)后隨訪2年，于治療前、治療后1周、治療后3個月、治療后6個月、治療后1年和治療后2年，采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）、 視 覺 模 擬 評 分（visual analogue score，VAS）、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲度評估患者膝關(guān)節(jié)功能。WOMAC評分包括關(guān)節(jié)功能、僵硬等24項，總分100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好；采用VAS評分評估患者疼痛程度，分值為0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。記錄治療期間不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，采用ANOVA比較重復(fù)測量數(shù)據(jù)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較

兩組患者均完成治療。觀察組治療臨床控制13例，顯效32例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例，總有效率91.7%；對照組治療臨床控制7例，顯效16例，好轉(zhuǎn)20例，無效17例，總有效率71.7%。兩組比較，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 17.01，P= 0.001）。

2.2 兩組患者術(shù)后腫脹程度比較

兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹都有不同程度的緩解。兩組患者組間、不同時間點、組間×不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明存在分組效應(yīng)、時間效應(yīng)、分組因素與時間因素交互效應(yīng)。見附圖。

附圖 兩組患者術(shù)后腫脹程度比較Attached fig. Comparison of postoperative swelling between the two groups

2.3 兩組患者遠期療效比較

術(shù)后隨訪24個月，觀察組失訪4例，對照組失訪6例。兩組患者治療后WOMAC評分、關(guān)節(jié)活動度和最大屈曲度均有不同程度的升高，VAS評分不同程度的降低。經(jīng)ANOVA比較，兩組患者組間、不同時間點、組間×不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明存在分組效應(yīng)、時間效應(yīng)、分組因素與時間因素交互效應(yīng)。見表1和2。

表1 兩組患者不同時間WOMAC評分和VAS評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of WOMAC and VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者不同時間WOMAC評分和VAS評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of WOMAC and VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

組別 治療前 治療后1周 治療后3個月治療后6個月 治療后1年 治療后2年 組間 不同時間點 組間×不同時間點WOMAC評分觀察組（n =60） 48.5±4.5 66.5±5.4 76.5±5.3 84.5±5.3 86.5±5.5 86.2±4.8 F = 28.95 P = 0.000 F = 45.02 P = 0.000 F = 14.93 P = 0.000對照組（n = 60） 48.9±4.8 59.6±4.7 69.4±4.8 78.6±5.2 79.5±4.6 80.3±4.3 VAS評分觀察組（n = 60） 8.4±1.2 4.1±0.9 3.7±0.8 2.2±0.8 1.9±0.6 1.8±0.5 F = 33.02 P = 0.000 F = 55.83 P = 0.000 F = 21.95 P = 0.000對照組（n = 60） 8.5±1.3 5.8±0.9 4.4±0.9 3.2±0.8 2.9±0.7 2.7±0.8

2.4 兩組患者血液流變學(xué)指標比較

兩組患者治療后全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)較治療前明顯降低（P＜ 0.05），紅細胞變形指數(shù)較治療前明顯升高（P＜ 0.05），組間全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者無不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)功能比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee joint function at different time points between the two groups [（°），±s]

表2 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)功能比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee joint function at different time points between the two groups [（°），±s]

組別 治療前 治療后1周 治療后3個月治療后6個月 治療后1年 治療后2年 組間 不同時間點組間×不同時間點關(guān)節(jié)活動度觀察組（n = 60） 65.7±6.7 85.6±7.5 102.3±7.8 116.8±6.4 118.5±8.5 117.9±6.7 F = 53.95 P = 0.000 F = 88.95 P = 0.000 F = 26.95 P = 0.000對照組（n = 60） 64.8±6.9 78.6±7.1 93.3±7.9 108.4±8.2 109.4±8.5 110.7±8.6最大屈曲度觀察組（n = 60） 72.4±8.8 91.3±12.2 103.8±9.5 106.9±10.3 107.5±8.7 108.3±8.9 F = 45.93 P = 0.000 F = 73.85 P = 0.000 F = 33.85 P = 0.000對照組（n = 60） 73.1±8.5 85.5±8.5 95.3±7.8 98.6±6.4 100.3±8.6 101.2±7.9

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemorheological indexes before and after treatment between the two groups （±s）

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemorheological indexes before and after treatment between the two groups （±s）

組別全血黏度 /（mPa·s）紅細胞聚集指數(shù) 紅細胞變形指數(shù) 血漿黏度/（mPa·s）低切（10/s） 高切（200/s）觀察組（n = 60）治療前 16.3±5.4 5.8±1.1 2.6±0.7 0.7±0.2 1.9±0.9治療后 1 周 10.8±3.9 4.3±0.8 2.0±0.5 0.9±0.3 1.2±0.5對照組（n = 60）治療前 16.5±5.3 5.9±0.8 2.6±0.6 0.6±0.3 1.9±0.8治療后 1 周 13.6±4.5 4.8±1.1 2.3±0.7 0.8±0.3 1.6±0.8統(tǒng)計值觀察組治療前后比較 t = 6.40，P = 0.000 t = 8.54，P = 0.000 t = 5.40，P = 0.000 t = 5.08，P = 0.000 t = 5.27，P = 0.000對照組治療前后比較 t = 3.23，P = 0.002 t = 6.26，P = 0.000 t = 2.52，P = 0.013 t = 2.33，P = 0.021 t = 2.05，P = 0.042觀察組與對照組治療前比較 t = 0.21，P = 0.838 t = 0.57，P = 0.570 t = 0.00，P = 1.000 t = 0.71，P = 0.478 t = 0.00，P = 1.000觀察組與對照組治療后比較 t = 3.64，P = 0.000 t = 2.85，P = 0.005 t = 2.70，P = 0.008 t = 2.69，P = 0.008 t = 3.28，P = 0.001

3 討論

KOA涉及骨滑膜、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍支持性結(jié)構(gòu)等多個部位，發(fā)病機制復(fù)雜，治療難度大。對于保守治療無效的患者，臨床多予以膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，能夠直接、準確地清除關(guān)節(jié)部位多余的雜質(zhì)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善活動度，且局部注射透明質(zhì)酸鈉保護軟骨，抑制前列腺素的降解和炎癥反應(yīng)，能夠緩解疼痛[8]。而手術(shù)對KOA的惡性循環(huán)阻斷是暫時的，注射透明質(zhì)酸鈉也只能暫時性地補充內(nèi)源性透明質(zhì)酸的不足，難以從根本上達到KOA的目的。

中醫(yī)將KOA歸于“骨痹”的范疇，認為該病屬于肝腎虧虛為本，瘀血阻滯為標，本虛標實[9]。一般認為，肝腎虧虛、風(fēng)寒侵襲會形成骨痹，導(dǎo)致KOA發(fā)病，表現(xiàn)為瘀血阻滯[10]。對于骨痹癥的治療應(yīng)從通入手，通則不痛，方能從根本上緩解關(guān)節(jié)疼痛[11]。本研究選擇紅花化瘀湯熏蒸配合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，紅花化瘀湯組分[12]中，透骨草、紅花和伸筋草為君藥，能夠活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，消腫止痛，改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和新陳代謝，從而促進關(guān)節(jié)組織再生；丹參、莪術(shù)、三棱、花椒、防風(fēng)為臣藥，丹參、莪術(shù)、三棱破血化瘀，防風(fēng)、花椒祛風(fēng)除濕，驅(qū)邪外出，散寒止疼；再輔以桑枝為佐藥，溫補肝腎，加強舒筋活絡(luò)的效果，有助于關(guān)節(jié)屈伸和舒展，從根本上改善關(guān)節(jié)功能。君臣佐藥共同活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、補益肝腎，可以標本共治，療效顯著。

WOMAC是專用于評價膝關(guān)節(jié)KOA的系統(tǒng)，能從體征、癥狀等多方面綜合評估病情嚴重程度，并從僵硬、疼痛和關(guān)節(jié)功能三個方面反映關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能[13]。VAS評分是評估疼痛程度的常用工具。關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)最大屈曲度能夠從關(guān)節(jié)的伸展情況評估膝關(guān)節(jié)功能。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，隨訪2年，觀察組患者WOMAC評分、關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)最大屈曲度均高于對照組，VAS評分低于對照組，表明采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合紅花化瘀湯治療KOA患者，能夠明顯提高整體療效，促進KOA好轉(zhuǎn)，減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，長期療效確切。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[14]證實，血液流變學(xué)異常是KOA發(fā)病的重要機制之一。KOA患者血液流變學(xué)以靜脈瘀滯為特征，表現(xiàn)為骨內(nèi)壓增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)靜脈回流受阻，局部血漿黏度升高，血沉加快，紅細胞變形能力下降，纖維蛋白含量升高，出現(xiàn)局部組織細胞、關(guān)節(jié)滑膜水腫，骨內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，進而引起骨小梁壞死和骨質(zhì)增生。本研究中，KOA患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合紅花化瘀湯治療后，局部水腫減輕，血漿黏度下降，紅細胞變形指數(shù)升高，變形能力增強，血液流變學(xué)改善。有文獻分析[7]認為，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)能夠直接松解局部病變的整體構(gòu)架，通過機體自身調(diào)節(jié)消除粘連，活血化瘀湯[15]能夠疏通關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)，促進血液循環(huán)，共同改善局部缺血缺氧狀態(tài)，有效保障關(guān)節(jié)的營養(yǎng)供給，有利于緩解局部水腫，消除關(guān)節(jié)腔高壓，進而改善血液流變學(xué)性質(zhì)和骨內(nèi)微循環(huán)，發(fā)揮保護軟骨和治療KOA的效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合紅花化瘀湯熏蒸對于KOA患者血液流變學(xué)的改善、膝關(guān)節(jié)功能的調(diào)節(jié)及術(shù)后疼痛、腫脹的緩解具有積極的促進作用，能夠從根本上提高KOA臨床治療的近遠期效果。