心臟康復(fù)是心血管外科的重要組成部分[1-2]，尤其是對(duì)于接受心臟瓣膜置換術(shù)的病人，因其病程較長(zhǎng)，多伴有心功能受累，術(shù)后早期心臟康復(fù)治療尤為重要。目前心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)以運(yùn)動(dòng)處方為核心，結(jié)合藥物治療，生活方式改善，消除危險(xiǎn)因素及心理疏導(dǎo)等不同方面的干預(yù)措施，達(dá)到提高生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率的目的[3]。中醫(yī)藥在心臟康復(fù)領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)日漸凸顯，相關(guān)研究證明，多種中醫(yī)傳統(tǒng)理論和方法對(duì)于心臟康復(fù)治療有效性明顯。注射用益氣復(fù)脈(凍干)是傳統(tǒng)中成藥，主要成分為紅參、麥冬、五味子，常用于治療冠心病和慢性左心功能不全的氣陰兩虛證病人[4]，但應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)后病人的早期心臟康復(fù)研究尚鮮見報(bào)道。本研究以注射用益氣復(fù)脈(凍干)應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)后病人的早期心臟康復(fù)治療，以驗(yàn)證注射用益氣復(fù)脈(凍干)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后病人早期心臟康復(fù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 本研究為單中心、隨機(jī)、空白對(duì)照臨床試驗(yàn)，由北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(No.2016P02)。本研究為預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)計(jì)納入病例數(shù)40例，益氣復(fù)脈組和對(duì)照組，各20例。連續(xù)納入2018年8月—2018年10月在我院接受心臟瓣膜置換手術(shù)病人。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲且<75歲；性別不限；接受心臟瓣膜置換手術(shù)治療；能夠獨(dú)立完成6 min步行試驗(yàn)(6-minute walking test，6MWT)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)Ⅳ級(jí)；病人同時(shí)存在嚴(yán)重合并癥或活動(dòng)功能障礙，不能獨(dú)立完成6 min步行試驗(yàn)；惡性腫瘤病人預(yù)期壽命小于3個(gè)月；近3個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他臨床試驗(yàn)。

1.3 分組方法 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象，填寫知情同意書，隨機(jī)分為益氣復(fù)脈組和對(duì)照組；根據(jù)預(yù)計(jì)納入的病人數(shù)量編為1～40號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始，沿同一方向順序獲取40個(gè)隨機(jī)數(shù)字，每個(gè)編號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)隨意數(shù)字，密封到不透明信封中，隨機(jī)數(shù)除以組數(shù)2求余數(shù)，余數(shù)為0分為一組，余數(shù)為1分二組，兩組按1∶1進(jìn)行分配，如果兩組例數(shù)不等，則將其中1組多出的病例重新分配。

1.4 干預(yù)方法 心臟康復(fù)以運(yùn)動(dòng)處方為核心，運(yùn)動(dòng)處方根據(jù)臨床指南制定，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)形式主要以行走和慢跑相結(jié)合，從病人術(shù)后剛能下床活動(dòng)即開始，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以臨床情況和活動(dòng)耐受能力為限，由專人指導(dǎo)輔助，每日2次，每次60 min，活動(dòng)前后各進(jìn)行5 min的預(yù)熱和休息，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。

6 min步行試驗(yàn)距離分別在術(shù)前1 d和術(shù)后出院當(dāng)日采集，由專人指導(dǎo)病人6 min內(nèi)在20 m直線水平的空間往返完成，記錄病人能夠行走的最大距離。試驗(yàn)過(guò)程中如出現(xiàn)主觀不適癥狀，允許減慢或者停止，待癥狀消失再開始直至6 min結(jié)束，試驗(yàn)期間不鼓勵(lì)、催促，甚至強(qiáng)迫病人完成超過(guò)其耐受水平的行走負(fù)荷。

治療方案，益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津。用于氣陰兩虛證，癥見心悸、氣短甚則氣急喘促，胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，倦怠乏力，面色蒼白，動(dòng)則汗出，舌淡少苔或薄苔，脈細(xì)弱或結(jié)代[5]。本研究益氣復(fù)脈組采用注射用益氣復(fù)脈(凍干)靜脈輸注，從術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室即刻給予至出院當(dāng)日停止，每日1次，每次8瓶(每瓶0.65 g)，用250 mL 5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈輸注。對(duì)照組僅給予心臟康復(fù)治療。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察主要終點(diǎn)事件為出院時(shí)6 min步行試驗(yàn)距離。次要終點(diǎn)事件：死亡、腦梗死、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)停留時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1 試驗(yàn)流程實(shí)施完成情況 于2018年8月—2018年10月連續(xù)招募本中心接受心臟瓣膜置換手術(shù)病人共46例，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入研究40例，并隨機(jī)分為益氣復(fù)脈組和對(duì)照組，每組20例。所有納入研究的受試者均完成臨床數(shù)據(jù)采集和術(shù)前6 min步行試驗(yàn)。益氣復(fù)脈組給予注射用益氣復(fù)脈(凍干)干預(yù)(9.05 ± 2.74) d。所有40例受試者均完成術(shù)后臨床數(shù)據(jù)采集和術(shù)后6 min步行試驗(yàn)，對(duì)照組1例發(fā)生術(shù)后腦梗死，出院時(shí)獨(dú)立完成了6 min步行試驗(yàn)。無(wú)受試者中途退出。試驗(yàn)流程實(shí)施完成情況詳見圖1。

圖1 實(shí)施試驗(yàn)完成情況流程圖

2.2 兩組術(shù)前基線資料 整組研究隊(duì)列以男性為主(83%)，其中對(duì)照組NYHA分級(jí)以Ⅰ級(jí)為主，而益氣復(fù)脈組NYHA分級(jí)以Ⅱ級(jí)為主。益氣復(fù)脈組有1例合并冠心病，同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。益氣復(fù)脈組和對(duì)照組各1例合并心房纖顫，同期行射頻消融術(shù)治療。詳見表1。

表1 兩組術(shù)前基線資料比較

注：*為Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；□為Fisher′s精確檢驗(yàn)。

2.3 兩組術(shù)中相關(guān)資料 整組隊(duì)列主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)17例(43%)，二尖瓣置換術(shù)(MVR)22例(55%)，益氣復(fù)脈組有1例行主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣機(jī)械瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)(TVP)。置換瓣膜以生物瓣為主(65%)。兩組術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)資料具有可比性。詳見表2。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)資料比較

注：CABG為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。*為Fisher′s精確檢驗(yàn)。

2.4 兩組術(shù)后臨床終點(diǎn)事件 益氣復(fù)脈組和對(duì)照組均無(wú)圍術(shù)期死亡，對(duì)照組有1例經(jīng)CT證實(shí)的術(shù)后早期腦梗死發(fā)生，造成呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)降溫、脫水、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，病人最終脫離呼吸機(jī)，未出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，并在出院時(shí)完成了6 min步行試驗(yàn)。其他臨床終點(diǎn)事件兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后臨床終點(diǎn)事件比較

注：*為Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；□為Fisher′s精確檢驗(yàn)。

2.5 兩組6 min步行試驗(yàn)距離比較 術(shù)前兩組6 min步行試驗(yàn)距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.420)，術(shù)后出院時(shí)益氣復(fù)脈組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.001)。詳見表4。

單位： m

3 討 論

本研究表明，注射用益氣復(fù)脈(凍干)能有效增加心臟瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后早期6 min步行試驗(yàn)距離，增加病人活動(dòng)耐量，無(wú)明顯副作用。兩組間其他終點(diǎn)事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注射用益氣復(fù)脈(凍干)主要成分為紅參、麥冬、五味子，適用于氣陰兩虛證，可用于胸痹心痛、心悸氣短、倦怠懶言、頭暈?zāi)垦?、面色少華、舌淡、心悸、氣短、氣急喘促、胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，倦怠乏力、面色蒼白、動(dòng)則汗出。劑型包括口服膠囊和靜脈用注射液，臨床應(yīng)用廣泛，副作用小，主要為過(guò)敏反應(yīng)[4-5]。本研究應(yīng)用注射用益氣復(fù)脈(凍干)干預(yù)可有效增加心臟瓣膜置換術(shù)后病人活動(dòng)耐量，主要機(jī)制為對(duì)心肌正性肌力、血壓雙向調(diào)節(jié)、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、延遲心臟重構(gòu)、抗氧化和抗炎等作用[6-9]。

本研究驗(yàn)證了益氣復(fù)脈對(duì)瓣膜置換術(shù)后病人早期心臟康復(fù)的有效性，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案能有效提高心臟瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后活動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，對(duì)術(shù)后生活自理，重新回歸社會(huì)，降低家庭和社會(huì)的醫(yī)療開支等具有積極的社會(huì)效益[10-11]。

益氣復(fù)脈等一大批中成藥具有成本低，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)療法本身具有成本低，易于普及并易于長(zhǎng)期堅(jiān)持的特點(diǎn)，有效降低了心臟康復(fù)的成本，具有積極的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了益氣復(fù)脈對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后病人早期心臟康復(fù)的有效性，同時(shí)，以本研究為出發(fā)點(diǎn)，探索一系列簡(jiǎn)單易行，執(zhí)行規(guī)范，能夠廣泛接受和落實(shí)的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)理論和方法是中國(guó)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來(lái)方向。

本研究存在不足和局限：本研究為預(yù)試驗(yàn)，因沒(méi)有既往研究數(shù)據(jù)可供參考，故樣本量計(jì)算無(wú)依據(jù)，只能采用預(yù)實(shí)驗(yàn)完成研究，樣本量較??；本研究為開放實(shí)驗(yàn)，會(huì)有混雜因素干擾結(jié)果；本研究未采用安慰劑，可能使最終結(jié)果產(chǎn)生偏倚。