王佳，郝飛，周慧敏

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，湖北 武漢430022）

乳腺癌患者廣泛應(yīng)用PICC作為化療的主要靜脈通道，但因腫瘤女性患者的特殊體質(zhì)[1]以及PICC置管部位皮膚長期暴露于醫(yī)用粘膠，且反復(fù)移除、貼合敷貼會導(dǎo)致皮膚屏障功能改變，易引起局部皮膚炎性反應(yīng)，皮膚表面出現(xiàn)紅斑、皮疹、水皰、撕裂等異常被國際上定義為醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skininjuries，MARSI）[2-3]。目前，相關(guān)文獻(xiàn)報道，在美國每年至少有150萬人面臨患有MARSI的風(fēng)險[4]，是PICC置管后常見的并發(fā)癥之一，而接觸性皮炎，則是MARSI中最常見的一種皮膚異常。較輕者一般經(jīng)積極治療后能夠緩解，偶見色素沉著，較重者有丘疹，甚至水皰，如處理不當(dāng)或不及時可能引發(fā)皮膚感染，更嚴(yán)重者可有表皮松解甚至壞死等其他并發(fā)癥[5-7]，這給患者帶來極大的不便和痛苦[8-9]。研究表明，使用3 M透明敷貼的患者中有 19%發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)，其已成為全球醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注的問題[10]。相關(guān)研究表明[8-10]，減少敷貼的不當(dāng)粘貼和移除時對皮膚的損傷可降低接觸性皮炎的發(fā)生。我科通過改良傳統(tǒng)粘貼方式，采用水膠體敷料疊加粘貼的方法，對治療接觸性皮炎取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2019年2月我科收治乳腺癌患者確診后置入PICC導(dǎo)管，發(fā)生接觸性皮炎的99例。接觸性皮炎是由于皮膚接觸外界物質(zhì)而發(fā)生的炎癥反應(yīng)。其特點是皮膚接觸部位發(fā)生邊緣鮮明的損傷，輕者水腫性紅斑，重者出現(xiàn)丘疹、水皰，更嚴(yán)重者則出現(xiàn)表皮松解，甚至壞死[6，11]。按患者入院時間先后順序進(jìn)行分組，將2017年3月—2018年2月的57例發(fā)生接觸性皮炎的患者為對照組，將2018年3月—2019年2月的42例發(fā)生接觸性皮炎的患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）在本科室因治療需要首次置入PICC導(dǎo)管的乳腺癌患者，并定期維護(hù)；（2）根據(jù)患者治療、疾病、血管條件和需求評估經(jīng)手臂靜脈置入 PICC導(dǎo)管為最優(yōu)途徑；（3）患者年齡≥16歲；（4）符合國際接觸性皮炎研究組推薦標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為不同程度的皮膚紅腫、皮疹或出現(xiàn)水泡等癥狀；（5）同意參與本次研究并積極配合；（5）患者在我科由PICC專職護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）對地塞米松及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物過敏者；（2）患有中毒性表皮壞死松解癥；（3）精神狀態(tài)不穩(wěn)定，無法配合治療者；（4）不定期維護(hù)及無法追蹤的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：PICC留置時間＜30 d?；颊吆炇鹬橥鈺Ｑ芯繉ο缶鶠榕?；對照組年齡（56.0±30.7）歲； 觀察組年齡為（54.6±12.5）歲。 文化程度，大專及以下65例，本科及以上34例；貴要靜脈90例，頭靜脈6例，肱靜脈3例；導(dǎo)管型號均為4Fr；導(dǎo)管均為巴德公司生產(chǎn)單腔三向瓣膜式導(dǎo)管；均使用3 M公司生產(chǎn)中心靜脈維護(hù)包。留置時間，2～6個月63例，＞6個月36例。對照組發(fā)生接觸性皮炎，輕度30例，中度22例，重度5例；觀察組發(fā)生接觸性皮炎，輕度25例，中度17例。采用接觸性皮炎嚴(yán)重程度評價標(biāo)準(zhǔn)[12]，輕度：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積在5 cm×5 cm以內(nèi)）；中度：皮膚瘙癢感明顯，透明貼周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積約5 cm×5 cm以上），部分散在粟粒狀皮疹；重度：瘙癢難忍，還出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出（面積在10 cm×10 cm以上），抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差,影響患者生活甚至導(dǎo)致拔管。2組患者均由我科取得PICC專業(yè)資格認(rèn)證的PICC專職護(hù)士在超聲引導(dǎo)下采取改良塞丁格技術(shù)于患者肘上部位置管，均使用腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)進(jìn)行初步定位，所使用導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr單腔三向瓣膜PICC導(dǎo)管，置管后經(jīng) X線拍攝證實PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下1/3處，均使用3 M公司PICC護(hù)理包。2組患者性別、年齡、文化程度、PICC置管部位、置管靜脈、PICC類型、留置時間、疾病類型、接觸性皮炎嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作者及置管環(huán)境 （1）所有入組乳腺癌患者均由PICC專職護(hù)士進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括性別、年齡、診斷、病理結(jié)果、化療方案及周期、過敏史、既往史等；（2）均在化療前簽署PICC置管同意書；（3）所有患者的置管及維護(hù)操作均由4名獲得省級以上靜脈治療及PICC專業(yè)資格認(rèn)證的PICC專職護(hù)士，學(xué)歷均為本科以上，從事護(hù)理工作均＞10年，平均置管數(shù)>300例，均為臨床經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師，在超聲引導(dǎo)下采取改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管；4名PICC專職護(hù)士維護(hù)操作步驟、方法一致；（4）置管操作均在專設(shè)PICC置管間進(jìn)行，維護(hù)操作均在專設(shè)PICC維護(hù)間進(jìn)行，內(nèi)均設(shè)空氣消毒機(jī)，每日定時消毒2次。

1.2.2 維護(hù)方法

1.2.2.1 對照組 采用《INS輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[13-14]常規(guī)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實踐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，維護(hù)用物為3 M公司生產(chǎn)中心靜脈維護(hù)包、3 M公司10 cm×12 cm的（HP）透明貼膜、無菌剪口紗布。維護(hù)步驟[15]：（1）以穿刺點為中心依次采用75%乙醇（如對乙醇過敏改用生理鹽水代替）避開穿刺點1 cm處以順時針-逆時針-順時針摩擦式進(jìn)行消毒；1%活力碘按壓穿刺點5 s，進(jìn)行皮膚及外露導(dǎo)管進(jìn)行順時針-逆時針-順時針摩擦式消毒，消毒直徑＞12 cm，自然待干；（2）維護(hù)時間分別置管后24 h及常規(guī)每周1次，當(dāng)出現(xiàn)敷料滲血滲液或者卷邊松脫則及時更換；（3）對經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷接觸性皮炎患者，經(jīng)《INS輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》和皮膚科醫(yī)師建議使用地塞米松[16-18]涂抹于患處，待干；（4）無菌剪口紗布固定，具體方法[7]用無菌紗布敷料取代透明貼膜，注意采用紗布敷料時，PICC導(dǎo)管需妥善固定，防止導(dǎo)管滑脫。將PICC導(dǎo)管嵌入剪口紗布剪口處，固定膠布，第1根折蝶形交叉固定外露導(dǎo)管，第2根高舉平臺法固定，固定于交叉膠帶之上。外用2層無菌紗布覆蓋，第3根標(biāo)明維護(hù)時間并簽名，加以固定；如圖1所示；（4）每班對PICC帶管患者進(jìn)行床邊交接及高風(fēng)險管道評分。

圖1 對照組紗布固定PICC導(dǎo)管示意圖

1.2.2.2 觀察組 同樣采用 《INS輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實踐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維護(hù)，如對乙醇過敏可替換成生理鹽水。維護(hù)用物為3 M公司生產(chǎn)中心靜脈維護(hù)包，無菌剪刀，水膠體透明敷料，留置針敷貼，抗過敏膠布3條。具體改良方法如下：維護(hù)步驟（1）（2）同對照組，使用地塞米松涂抹于患處，（3）消毒完全自然待干后，將水膠體透明敷料用無菌剪刀沿中線剪開1/2，提起導(dǎo)管反向卡與水膠體貼膜剪口處外，將水膠體輔料完全無張力黏合與皮膚，導(dǎo)管S型擺放與水膠體敷料上方，再用留置針敷貼貼于導(dǎo)管上方、水膠體敷料外側(cè)，目的為固定導(dǎo)管。用第1條無菌膠布將導(dǎo)管高舉平臺法一字固定與水膠體敷料上，用第2條膠布蝶形Y字交叉固定與水膠體敷料上，第3條膠布再次高舉平臺法進(jìn)行固定。皮膚完全不接觸膠布。敷料范圍均大于皮炎周圍皮膚2 cm，每7 d更換敷料1次，如有滲血、滲液、發(fā)生卷邊或變?yōu)槿榘咨S時更換；如圖2所示；（4）每班對PICC帶管患者進(jìn)行床邊交接及高風(fēng)險管道評分。

圖2 觀察組疊加敷料粘貼法示意圖

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用接觸性皮炎治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)[19]，治愈：皮損完全消退，瘙癢消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：瘙癢顯著減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退，療效指數(shù)60%～＜95%；有效：瘙癢減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退，療效指數(shù)21%～59%：無效：治療后皮損消退≤20%，局部瘙癢無明顯減輕，癥狀加重。評估患者接觸性皮炎治愈時間，治療3周末采用《Kolcaba舒適狀況量表》[20]評價患者的舒適度。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人核對錄入，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0分析，計量數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果 觀察組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果在第1、第2、第3周的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果（例）

2.2 2組乳腺癌患者置入PICC導(dǎo)管接觸性皮炎治愈時間和舒適度的比較 觀察組接觸性皮炎治愈時間短于對照組（t＝19.861，P＜0.01）。 觀察組使用疊加敷料粘貼法舒適度優(yōu)于對照組（χ2＝22.531，P＜0.01），見表2。

表2 2組乳腺癌患者置入PICC導(dǎo)管接觸性皮炎治愈時間和舒適度的比較

3 討論

3.1 疊加敷料粘貼法能提高PICC置管部位接觸性皮炎的治療效果，縮短治愈時間 本研究結(jié)果顯示，觀察組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果在第1、第2、第3周的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），治愈時間短于對照組（P＜0.05）。 究其原因，多研究表明長時間留置PICC接觸性皮炎發(fā)生率≥20%；反復(fù)更換敷料，促使接觸性皮炎的發(fā)生，既易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，又增加非計劃性拔管風(fēng)險。地塞米松對機(jī)械性、過敏性、細(xì)菌性等各種原因引發(fā)的炎癥的拮抗作用較強(qiáng)。通過抑制白三烯和前列腺素等致炎活性物質(zhì)合成，對炎癥介質(zhì)延緩釋放，使毛細(xì)血管通透性降低滲出明顯減少，從而達(dá)到緩解紅腫痛的目的，有一定抗炎抗敏的效果[21]。外涂地塞米松注射液后用3 M透明敷料或紗布敷料固定[22]雖是臨床治療 PICC致接觸性皮炎的常用方法，但是其密閉性及無菌時效并未有標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測指標(biāo)，使用此類方法缺乏相關(guān)循證研究。而觀察組使用的水膠體敷料是密閉性敷料，可形成低氧張力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，同時可吸收滲液，保持局部干燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，其可塑性強(qiáng)，簡單易塑形，是一種較為理想的防粘連材料，可以通過屏障隔離作用而起到預(yù)防皮膚過敏的目的。有研究證實，水膠體透明敷料可用于過敏性皮炎的治療，加快炎癥的吸收消退，減輕紅腫及疼痛，能有效緩解患者的過敏反應(yīng)?；诏B加敷料粘貼法可完全去除因透明敷料或紗布外固定時導(dǎo)管與皮膚之間空隙，加無菌敷料的雙重固定，避免細(xì)菌由連接器沿著導(dǎo)管進(jìn)入穿刺點，敷料與皮膚的空隙減少[23]，從而也降低感染的可能。既可減少導(dǎo)管對皮膚的直接摩擦，亦可避免導(dǎo)管下殘留消毒劑刺激而加重過敏，促進(jìn)接觸性皮炎治愈，縮短治療時間。

3.2 疊加敷料粘貼法能提高乳腺癌患者對PICC置管部位的舒適度 本研究結(jié)果顯示，觀察組使用疊加敷料粘貼法舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。究其原因，對照組貼膜常規(guī)固定方式為膠布固定導(dǎo)管頭端，導(dǎo)管直接與皮膚接觸，當(dāng)透明貼膜使皮膚長期暴露于醫(yī)用粘膠，反復(fù)地接觸消毒劑，同時頻繁移除、粘貼則導(dǎo)致皮膚損傷，過敏性皮炎的因局部皮膚較薄弱敏感，導(dǎo)管對局部壓迫容易導(dǎo)致醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷，去除貼膜時會增加患者疼痛不適。而當(dāng)患者皮炎嚴(yán)重，使用紗布外固定時，雖然透氣性好，但是需每天更換敷料，且不易于導(dǎo)管固定，增加非計劃拔管風(fēng)險的同時，也增加患者往返醫(yī)院的頻次和費用，使得患者就醫(yī)體驗感差，舒適度下降[22]。觀察組采用疊加敷料粘貼法，將導(dǎo)管固定于貼膜外，再用留置針貼膜貼于水膠體敷料外固定導(dǎo)管。可減少導(dǎo)管對局部皮膚接觸與摩擦，減少對組織的壓迫。由于疊加敷料粘貼法是將1條抗敏膠布蝶形交叉固定導(dǎo)管貼于敷貼上，另外2條抗敏膠布固定導(dǎo)管接頭于貼膜上，皮膚完全不接觸膠布。也減少了膠布導(dǎo)致的局部過敏。水膠體透明貼外貼能有效治愈局部皮炎，透過敷料易于觀察周邊皮膚及表面滲液吸收情況；也因改良貼膜方式的導(dǎo)管置于水膠體透明貼外，使水膠體敷料與皮膚無間隙，更具貼合性，降低了貼膜因?qū)Ч苜N合間隙逐漸加劇導(dǎo)致貼膜鼓起，卷邊，松脫的風(fēng)險，減少了因此類原因?qū)е碌木S護(hù)次數(shù)，不留殘膠；清潔、實用，提高患者的舒適度，易于被患者接受。