陳海婷，岳利群，陳汝文，肖生翠

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.消化內(nèi)科，廣東 湛江 524001）

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，我國(guó)有1.5億的老年人患有慢性病，占老年人總數(shù)的65%，4 000萬左右的老年人處于失能或半失能狀態(tài)[1]。隨著人口老齡化和慢性病的日益增多，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿足患者長(zhǎng)期、連續(xù)的健康照護(hù)需求[2]。居家養(yǎng)老作為符合我國(guó)國(guó)情和發(fā)展趨勢(shì)的養(yǎng)老新模式，居家上門服務(wù)為其主要的護(hù)理服務(wù)模式[3]，主要應(yīng)用在康復(fù)護(hù)理、姑息護(hù)理、老年護(hù)理、母嬰護(hù)理、傷口護(hù)理等方面[4-5]。為了更好地開展居家護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心帶動(dòng)作用，構(gòu)建以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”為基礎(chǔ)的新型醫(yī)療服務(wù)體系，我院在2019年7月正式開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。通過組建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”?？品?wù)小組，規(guī)范居家服務(wù)模式，完善服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)61例患者開展了居家護(hù)理服務(wù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理模式

1.1 組建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理團(tuán)隊(duì) 在我院互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)下成立了6個(gè)?？品?wù)小組，分別為管道小組、靜療小組、傷口造口小組、母嬰小組、康復(fù)小組及中醫(yī)小組。?？品?wù)團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部主任直接管理，組長(zhǎng)由相應(yīng)?？频淖o(hù)士長(zhǎng)或具有認(rèn)證資質(zhì)的?？谱o(hù)士擔(dān)任；組員通過在全院招募產(chǎn)生，要求為工作5年以上、護(hù)師以上職稱、具備良好的溝通交流能力、具有相應(yīng)?？苹A(chǔ)。經(jīng)過篩選、培訓(xùn)、考核后共納入符合資質(zhì)的護(hù)士270名，其中管道小組76名，靜療小組38名，傷口造口小組67名，母嬰小組26名，康復(fù)小組45名，中醫(yī)小組18名；工作年限5～32年；職稱：護(hù)師103名，主管護(hù)師124名，副主任護(hù)師35名，主任護(hù)師8名。

1.2 開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn) 按照廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”從業(yè)護(hù)士崗前培訓(xùn)大綱（試行）的要求，采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，公共課程集體培訓(xùn)、?？普n程分組培訓(xùn)的模式對(duì)?？品?wù)小組進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.1 公共課程培訓(xùn) 互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心負(fù)責(zé)制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度、上門服務(wù)流程、行為規(guī)范等，采用理論授課、情景模擬、播放視頻等形式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2 ?？普n程培訓(xùn) 專科服務(wù)小組負(fù)責(zé)制定?？谱o(hù)理操作指引、?？葡嚓P(guān)健康教育處方、?？谱o(hù)理評(píng)估表、?？浦橥鈺龋捎米o(hù)理工作坊、學(xué)術(shù)沙龍、經(jīng)驗(yàn)分享等形式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”團(tuán)隊(duì)監(jiān)管機(jī)制 專科服務(wù)小組成員在接受培訓(xùn)后，需同時(shí)通過公共課程及專科課程的考核，取得我院互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心頒發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)居家護(hù)士考核合格證”，才能開展相應(yīng)項(xiàng)目的居家護(hù)理服務(wù)。管理團(tuán)隊(duì)制定專科管理制度，包括獎(jiǎng)罰制度、考核認(rèn)證、績(jī)效評(píng)估等，保證團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量?；ヂ?lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心安排專職人員審核護(hù)士出診的護(hù)理記錄，定期對(duì)出診護(hù)士進(jìn)行考核和反饋，針對(duì)共性問題采取集中授課、小組討論、經(jīng)驗(yàn)分享等形式進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)于個(gè)性問題采取一對(duì)一溝通，保證服務(wù)質(zhì)量。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)踐

2.1 服務(wù)對(duì)象 本著突出重點(diǎn)人群、保障護(hù)士及患者雙方安全、嚴(yán)格把控的原則[6]，確定服務(wù)對(duì)象為出院后、高齡、失能、康復(fù)期、終末期患者或慢性病患者等行動(dòng)不便的人群或母嬰人群[7]，患者需上傳在我市正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病歷證明，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心工作人員審核通過后派出具有相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)。2019年7月15日—9月15日共有63例患者通過我院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)預(yù)約了護(hù)士上門服務(wù)，其中2例患者為首診患者，無法提供病歷資料，未安排護(hù)士上門服務(wù)，最終本研究對(duì)象為61例，患者資料從平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中導(dǎo)出?；颊咭话阗Y料為：產(chǎn)婦19例，新生兒7例，腫瘤/癌癥術(shù)后12例，腦梗死/腦出血后遺癥13例，肺炎3例，老年癡呆3例，糖尿病足2例，先天性喉軟骨發(fā)育不全1例，腦萎縮1例；男18例，女43例；年齡最小為出生3 d，最大92歲；距離我院距離為（11.23±7.63）km。

2.2 服務(wù)內(nèi)容 遵循服務(wù)項(xiàng)目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作的護(hù)理技術(shù)為主的原則，根據(jù)廣東省第一批43項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目，結(jié)合我院已成熟開展的?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，開展各種管道護(hù)理（尿管、胃管、膀胱造瘺管、胃造瘺管），靜療護(hù)理（PICC管/動(dòng)靜脈置管維護(hù)），傷口/壓瘡護(hù)理，造口護(hù)理，母嬰護(hù)理（開奶/通乳/回奶、乳腺炎外治、小孩洗澡及指導(dǎo)、臍部護(hù)理），中醫(yī)護(hù)理（耳穴壓豆、穴位按摩、刮痧、艾灸、拔罐），康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)（生活自理能力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、安全護(hù)理）等項(xiàng)目。平臺(tái)頁(yè)面設(shè)定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)人員介紹、服務(wù)價(jià)格、健康資訊、下單流程等內(nèi)容。各科室護(hù)士在患者出院前對(duì)其進(jìn)行平臺(tái)介紹、服務(wù)方式、操作流程、服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格等內(nèi)容介紹，患者有需求時(shí)可自行通過平臺(tái)下單。

2.3 服務(wù)價(jià)格 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)價(jià)格參照“湛江市三甲醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行收費(fèi)，綜合考慮交通成本、護(hù)士勞務(wù)報(bào)酬、軟件信息成本等因素，與信息技術(shù)部、第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)共同協(xié)商服務(wù)價(jià)格及支付機(jī)制。服務(wù)價(jià)格由上門費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)用組成，患者通過微信公眾號(hào)進(jìn)行支付，由第三方平臺(tái)代為收款。

2.4 服務(wù)流程 患者通過掃描第三方平臺(tái)二維碼進(jìn)行注冊(cè)并上傳個(gè)人身份信息，選擇服務(wù)項(xiàng)目，上傳就醫(yī)資料，支付訂單后，由互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心工作人員對(duì)訂單進(jìn)行審核，包括患者及照顧者個(gè)人信息、病歷資料、家庭地址等，并評(píng)估患者的疾病情況、護(hù)理技術(shù)難度、服務(wù)需求、居住環(huán)境等情況。審核通過后與相應(yīng)?？品?wù)小組組長(zhǎng)溝通，如果為本院出院患者，組長(zhǎng)優(yōu)先派出本小組內(nèi)相應(yīng)科室的護(hù)士上門，如果為外院出院患者，由組長(zhǎng)調(diào)配其他能勝任本項(xiàng)工作的護(hù)士上門服務(wù)。

護(hù)士接單后，根據(jù)約定時(shí)間進(jìn)行上門護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者情況進(jìn)行整體評(píng)估及操作，給予針對(duì)性的?？浦R(shí)宣教，并且根據(jù)患者情況每隔1～2 d電話或微信隨訪1次，根據(jù)患者需要決定上門服務(wù)的次數(shù)。

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)滿意度評(píng)價(jià)表，調(diào)查患者對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的滿意程度。評(píng)價(jià)表共有7個(gè)條目，包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、工作流程、知識(shí)宣教及平臺(tái)方便程度等。每個(gè)條目由滿意、比較滿意、不滿意組成。服務(wù)完成后，患者/家屬在平臺(tái)上對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如3 d內(nèi)患者/家屬未進(jìn)行評(píng)價(jià)，由互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心工作人員電話進(jìn)行回訪，并提醒患者/家屬進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，最終61例均給予了評(píng)價(jià)，患者有效回答率為100%。

3 效果

3.1 居家服務(wù)小組開展項(xiàng)目情況 我院 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)上線以來，已成功開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”61例，其中母嬰小組26例，傷口造口小組8例，管道小組14例，靜療小組3例，康復(fù)小組6例，中醫(yī)小組4例。見表1。

表1 居家服務(wù)小組開展項(xiàng)目情況

3.2 患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度的評(píng)價(jià)患者對(duì)專科服務(wù)小組開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”評(píng)價(jià)高，見表2。

表2 患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度的評(píng)價(jià)（n=61，例數(shù)，%）

4 討論

4.1 ?？品?wù)小組主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中管道護(hù)理、母嬰護(hù)理及傷口/造口護(hù)理需求量大，該服務(wù)模式可有效管理出院患者，提高患者服務(wù)質(zhì)量在傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式下，護(hù)士在改變健康行為、提高治療依從性和減少疾病危險(xiǎn)因素方面發(fā)揮的作用有限，患者更認(rèn)同醫(yī)生從中發(fā)揮的作用[9]。我國(guó)隨著大型醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)快、日間手術(shù)增加、大量康復(fù)期患者轉(zhuǎn)入家庭或社區(qū)，延續(xù)護(hù)理需求很大[10]。多項(xiàng)研究表明[11-13]，居家護(hù)理服務(wù)提高了患者生活質(zhì)量，降低患者再次入院率及經(jīng)濟(jì)壓力，更多的慢性病家庭傾向于居家護(hù)理服務(wù)。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使得醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理模式更加規(guī)范，滿足了患者日益多樣化、多層次的護(hù)理需求[14]。我院開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，需求較大的項(xiàng)目為管道護(hù)理、母嬰護(hù)理及傷口/造口護(hù)理，與李櫻等[6]研究一致，說明慢性病患者的服務(wù)需求最大。?？品?wù)小組主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，護(hù)士在接受系統(tǒng)的居家護(hù)理課程及?？萍寄芘嘤?xùn)，通過公共課程及專科課程考核后，才能進(jìn)行相應(yīng)?？频木蛹易o(hù)理服務(wù)。護(hù)士對(duì)在本科室出院的患者情況熟悉，患者不僅能在家享受專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，還能消除對(duì)護(hù)士的陌生感，會(huì)感覺到更親切，護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理及宣教也更有針對(duì)性，居家服務(wù)過程中護(hù)士能根據(jù)患者家庭環(huán)境及生活狀況作出相應(yīng)指導(dǎo)，根據(jù)患者病情與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。

4.2 ?？品?wù)小組開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，患者滿意度高 本研究結(jié)果顯示，?？品?wù)小組開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，全面、規(guī)范的培訓(xùn)指導(dǎo)提高了護(hù)士的?？评碚摗⒉僮骷寄芩?，對(duì)患者的關(guān)注程度和服務(wù)意識(shí)更強(qiáng)，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。同時(shí)?？凭蛹曳?wù)小組要求護(hù)士需通過小組考核、患者認(rèn)可其技術(shù)水平方可上門服務(wù)，無形中激發(fā)了護(hù)士自身學(xué)習(xí)熱情，對(duì)患者服務(wù)意識(shí)更強(qiáng)，有助于搭建良好的護(hù)患關(guān)系橋梁，提升患者對(duì)護(hù)理人員的信任度。本研究對(duì)象認(rèn)為居家護(hù)士一對(duì)一的服務(wù)，能得到比住院時(shí)更多的關(guān)注與耐心，在居家護(hù)理活動(dòng)中才真正看到了護(hù)士所起的作用。98%的患者對(duì)居家護(hù)理服務(wù)滿意，2%的患者對(duì)居家護(hù)理服務(wù)基本滿意，滿意程度較高，與Facultad等[15]研究結(jié)果相似。個(gè)別患者對(duì)平臺(tái)預(yù)約流程或平臺(tái)收費(fèi)不滿意，經(jīng)過電話回訪了解是由于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)需要上傳個(gè)人信息資料及病歷資料，個(gè)別患者/家屬認(rèn)為較繁瑣，平臺(tái)仍需進(jìn)行優(yōu)化。目前長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)在我市尚未能落地，患者需自費(fèi)支付費(fèi)用，對(duì)于長(zhǎng)期需要居家護(hù)理服務(wù)的患者來說負(fù)擔(dān)較重，希望長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)能盡快落地，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

4.3 建議 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的對(duì)象大多為慢性病患者，且行動(dòng)不便，合并有多種疾病，并不是單獨(dú)一個(gè)?？颇芡耆鉀Q患者的問題，必要時(shí)需組成多?？茀f(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、藥師等，通過整體評(píng)估患者情況及需求提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的宗旨。另外可探索通過培養(yǎng)一批健康管理師，由健康管理師上門對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果組織相關(guān)?？迫藛T進(jìn)行討論，對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)并匯總，形成治療護(hù)理計(jì)劃，并負(fù)責(zé)落實(shí)和監(jiān)督執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理計(jì)劃。

美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家在90年代初就已開展居家護(hù)理服務(wù)，形成了較為成熟的居家護(hù)理服務(wù)體系[16]。在美國(guó)，“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理”上門服務(wù)機(jī)構(gòu)已超過17萬個(gè)，從業(yè)人員眾多，占醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總?cè)藬?shù)的5.8%，大約有760萬人在家接受護(hù)士、助理護(hù)士、治療師等專業(yè)人員提供的醫(yī)療服務(wù)[17]。我國(guó)上門護(hù)理尚不成熟，仍處于試點(diǎn)階段，各地方醫(yī)院根據(jù)自身情況探索有效的居家護(hù)理模式。我院探索以?？品?wù)小組為主導(dǎo)構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，各項(xiàng)管理方案是根據(jù)文獻(xiàn)回顧和我院經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生的，其科學(xué)性、合理性還需專家進(jìn)一步論證及臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)完善。