湯雨佳，蔣琪霞，董 珊

0 引 言

氧氣已被證明在急慢性傷口愈合中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[1]。研究表明，當傷口組織氧分壓低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，傷口難以愈合，組織氧分壓升高，傷口愈合的機率也提高，這主要與氧氣能夠提高細胞抗菌活性、促進血管新生、膠原蛋白合成以及上皮細胞遷移而發(fā)揮促進傷口愈合的作用相關(guān)[2]。因此，近年來局部氧療(topical oxygen therapy, TOT)作為傷口輔助治療手段而越來越受到關(guān)注。其中，局部封閉式持續(xù)給氧療法(topical continuous diffusion of oxygen, TCDO)作為TOT中一種類型被推薦用于急慢性傷口治療[3]，國內(nèi)已有負壓傷口治療結(jié)合局部氧療改善慢性傷口愈合效果的研究報告[4],但尚無單獨使用局部氧療對急、慢性傷口應用的效果報道，為此，本研究納入25例急、慢性傷口患者進行了局部封閉式持續(xù)給氧療法的效果觀察，旨在為后續(xù)的對比研究提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年3-8月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診傷口護理中心就診的患者作為研究對象。納入標準：①符合定義標準的急、慢性傷口(急性傷口：是指皮膚和皮下組織完整性破壞，以及時、簡單的方式進行愈合；慢性傷口：是指不能通過正常、有序、及時的過程修復，且修復后不能達到解剖及功能上完整狀態(tài)的傷口，臨床上多見治療1個月以上不愈合的傷口)，包括燒傷燙傷、壓瘡、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、術(shù)后切口愈合不良以及外傷性傷口。②伴有糖尿病的患者，其血糖控制在正常范圍(即空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L)；③年齡≥18歲；④24 h滲液量≤10 mL。排除標準：①腫瘤傷口；②活動性出血傷口；③傷口處伴壞死組織但無法清創(chuàng)；④傷口難以形成封閉環(huán)境；⑤患者對貼膜過敏。所有患者均被告知局部封閉式持續(xù)氧療的治療原理、方法，并簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院臨床試驗倫理委員會批準(批件號：2019NZKY-011-01)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1900022167)。最終符合納排標準的25例患者完成研究，其中，男13例，女12例，年齡(52.68±25.32)歲。急性傷口10例(40%)，分別為機械性外傷傷口6例，Ⅱ度燙傷4例；慢性傷口15例(60%)，分別為3期壓瘡4例，術(shù)后切口愈合不良9例，Ⅲ度燙傷繼發(fā)壞死2例。急、慢性傷口持續(xù)時間分別為(12.1±3.04)d(中位時間14 d)和(60.67±45.67)d(中位時間40 d)。治療前急性傷口細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，慢性傷口細菌陽性率為60%。基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病7例，高血壓5例，惡性腫瘤1例，呼吸衰竭使用呼吸機輔助呼吸1例。

1.2方法

1.2.1 局部處理①傷口評估：由經(jīng)過傷口護理中心培訓的護士于患者就診時評估。②清創(chuàng)：根據(jù)傷口組織類型采用不同的清創(chuàng)方法，直至出現(xiàn)新鮮肉芽組織。③局部封閉式持續(xù)給氧療法：清創(chuàng)結(jié)束后，開始TOT治療，先使用等滲鹽水清洗傷口，再用等滲鹽水紗布包裹專用滅菌給氧管放于傷口基底部，外覆蓋凡士林紗布保濕。為保護皮膚免受滲液浸漬所致的潮濕性相關(guān)皮炎[5]，凡士林紗布外選用具有中等滲液吸收量的泡沫敷料覆蓋，最后用自粘性透明薄膜封閉超過傷口區(qū)域2 cm，確保密封環(huán)境形成防止氧氣泄漏。將給氧管連接微氧傷口治療儀(國產(chǎn)，型號Greens0-4-3F)，治療儀以氧流量3 mL/h連續(xù)24 h 向傷口床輸送純氧。根據(jù)國外TOT研究和前期負壓傷口治療結(jié)合局部氧療研究擬定每2～3 d更換一次給氧管和鹽水紗布，直至患者傷口愈合或28 d止[6]。④隨訪治療：對于TOT28 d后仍未愈合的患者，繼續(xù)至傷口護理中心接受濕性愈合療法至少每周1次，直至愈合或3個月[7]。

1.2.2整體干預治療前及治療后每周評估患者營養(yǎng)狀況、原發(fā)病控制情況，按照患者體質(zhì)指數(shù)、營養(yǎng)狀況、傷口滲液量以及肝腎功能指標制定個體化營養(yǎng)食譜補充營養(yǎng)。對糖尿病患者指導糖尿病飲食、聯(lián)系相關(guān)?？漆t(yī)師給予降糖藥物治療。根據(jù)患者活動能力制定個體化活動計劃，并指導患者或家屬執(zhí)行，每周評價執(zhí)行情況。

1.2.3觀察指標①參照文獻[8]計算傷口面積縮小率；②參照文獻[9]計算細菌培養(yǎng)陽性率；③壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing, PUSH)[10]計分：該量表主要包括面積、滲液量和組織類型3個條目，總分最低為0分，表示愈合；最高為17分，表示傷口嚴重。④觀察封閉薄膜有無鼓起和氧氣有無泄漏的情況；⑤干預期內(nèi)傷口愈合率、傷口愈合時間：以上皮覆蓋、3%雙氧水涂抹局部無氧化反應為愈合標準，計算干預期內(nèi)傷口愈合率，計算公式為：

傷口愈合率=傷口愈合例數(shù)/入組例數(shù)×100%

2 結(jié) 果

2.1 傷口愈合率和愈合時間干預期間無1例發(fā)生封閉薄膜鼓起；2例發(fā)生氧氣泄漏，發(fā)生率為8%。急、慢性傷口干預期內(nèi)傷口愈合率分別為100%、33.33%，干預期內(nèi)未愈合的慢性傷口均在隨訪期內(nèi)愈合。急、慢性傷口愈合時間分別為(19.4±7.65)d、(39.73±3.31)d。

2.2治療前后傷口面積比較急、慢性傷口治療28 d后面積縮小率分別為100%、71.05%；因F傷口類型*時間=7.13，P<0.05，表明兩者之間存在交互作用，需在分別固定傷口類型、時間因素下對2組傷口面積進行比較，結(jié)果為：急、慢性傷口治療前、治療14 d、28 d 3個時間點的面積對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組傷口治療28 d的面積對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 急、慢性傷口不同治療時間傷口面積比較

傷口類型n治療前治療14d治療28d急性傷口107.71±4.792.04±2.140慢性傷口154.87±3.522.98±2.251.41±1.38P值0.100.310.004

2.3治療前后PUSH計分比較因F傷口類型*時間=7.76，P<0.05，表明兩者之間存在交互作用，需在分別固定傷口類型、時間因素下對2組傷口PUSH計分進行比較，結(jié)果為：急、慢性傷口治療前、治療14 d、28 d 3個時間點的PUSH計分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組傷口治療14 d、28 d的PUSH計分的對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 急、慢性傷口不同治療時間PUSH計分比較

傷口類型n治療前治療14d治療28d急性傷口1010.00±2.005.20±3.990慢性傷口159.67±2.198.00±1.854.60±3.50P值0.7040.0260.000

2.4傷口治療前后的細菌培養(yǎng)結(jié)果急性傷口治療前后細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。慢性傷口治療前細菌陽性率為60%(9/15)，其中金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌分別為5(33.33%)、3(20%)、1(6.67%)；治療28 d后細菌陽性率20%(3/15)，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌分別為2(13.33%)、1(6.67%)、0(0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 局部封閉式持續(xù)給氧療法促進傷口愈合效果分析組織缺氧是傷口難愈的關(guān)鍵因素，充足的氧供是傷口修復的先決條件，但由于傷口床血管破壞、組織修復高能量需求以及傷口疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，傷口中心氧分壓僅在0～10 mmHg，因此已有指南建議將“讓傷口有氧”作為傷口床準備原則中一項要素[11]。研究實施期間有2例發(fā)生氧氣泄漏，原因為滲液溢出破壞了傷口密封環(huán)境，遂給予藻酸鹽等具有大量吸收滲液敷料調(diào)整后，未影響TOT治療，無脫落。本研究急、慢性傷口面積和PUSH計分變化結(jié)果顯示TOT治療28 d后急、慢性傷口面積和PUSH計分較治療前顯著下降(P<0.05)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)局部氧療14 d后出現(xiàn)傷口肉芽組織紅潤、增生，急性傷口出現(xiàn)上皮化，治療21 d大部分急性傷口愈合，30%左右的慢性傷口出現(xiàn)面積縮小，干預28 d時急性傷口全部愈合，慢性傷口33.33%愈合，這表明TOT治療能夠促進肉芽組織增生、上皮細胞遷移，促進急慢性傷口愈合，此結(jié)果與國外報道將TOT治療用于糖尿病截肢術(shù)后殘端不愈合傷口8周后傷口面積縮小72%的結(jié)果類似[12]。推測可能與TOT治療能夠通過氧氣彌散提高傷口表淺組織氧分壓從而促進膠原蛋白合成和新生血管形成有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示TOT療法用于急性傷口的愈合效果優(yōu)于慢性傷口，可能與慢性傷口常繼發(fā)細菌感染、持續(xù)時間長傷口微環(huán)境改變等原因有關(guān)。確切機制還有待進一步驗證。

3.2局部封閉式持續(xù)給氧療法清除細菌和控制感染效果分析本研究入選的慢性傷口患者治療前細菌培養(yǎng)陽性率為60%，TOT治療28 d后細菌培養(yǎng)陽性率下降了40%(P<0.05)，與前期負壓傷口治療結(jié)合局部氧療研究中的結(jié)果一致[13]。分析可能和氧氣和白細胞抗菌活性之間的關(guān)系相關(guān)，已有研究表明炎癥期傷口組織氧分壓從15 mmHg升至100 mmHg時中性粒細胞殺菌活性可上升3～4倍[14]，而TOT療法能夠通過氧氣彌散來提高傷口床組織氧分壓，研究表明局部供氧能夠使傷口中心的氧分壓從5～7 mmHg上升至40 mmHg[15]。國外一項探索性研究評估TOT療法控制慢性傷口感染的效果，結(jié)果顯示TOT治療4周后傷口感染計分明顯下降(P<0.05)，慢性傷口感染癥狀改善[16]。據(jù)此推測，TOT治療有可能通過提高白細胞抗菌活性來發(fā)揮抗炎效果，對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌均有一定的抑制作用，從而有助于控制傷口感染，確切機制尚在探討中。

局部封閉式持續(xù)給氧療法是一種有效可行的傷口輔助治療新技術(shù)，且操作方便機器便攜，彌補了其他TOT方式的局限性，為未來戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口護理開拓了新思路。但由于缺乏測量傷口組織氧濃度的工具，本研究無法獲得TOT治療前后的組織氧濃度改善情況。只能進行合理推測，未來需要進一步研究TOT治療對改善組織氧濃度的效果和傷口愈合之間的關(guān)系，及可能的促愈機制，為臨床使用TOT療法改善傷口愈合提供依據(jù)。