李宏波，李 輝，黃 輝，欒 云，孫卉娟

0 引 言

急性腦血管病是國內(nèi)最常見的死亡和致殘原因，頸動脈粥樣硬化斑塊(carotid atherosclerosis，CAS)是引起腦血管病的主要機制之一[1]。CAS易損斑塊在缺血性腦卒中事件的發(fā)生與進展中起重要作用，是臨床治療以及二級預防的重要目標。頸動脈超聲檢查可以檢測動脈內(nèi)中膜厚度及斑塊的存在和大小，對斑塊中的新生血管顯示欠佳，而斑塊中的新生血管密度與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過血管內(nèi)示蹤劑可敏感顯示斑塊內(nèi)新生血管，彌補了常規(guī)二維超聲檢查的不足。本研究選取我院87例頸動脈粥樣硬化斑塊厚度大于2 mm的患者為研究對象，利用超聲造影評估頸動脈不同性質(zhì)斑塊中新生血管形成的密度，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2018年12月我院常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的87例患者臨床資料，均為初次診斷且未經(jīng)過治療，包括軟斑、硬斑或混和斑塊，其中男61例、女26例，年齡為53～84 歲，平均年齡為(58.21±4.55)歲。納入標準：患者為年齡大于18 周歲的成年人，超聲常規(guī)檢查頸動脈診斷為頸動脈粥樣硬化斑塊，均滿足斑塊厚度≥2.0 mm；排除標準：對超聲造影劑成分過敏者；孕婦及哺乳期婦女；嚴重心臟疾病，如急性冠狀動脈綜合癥、進行性心肌梗死、急性心力衰竭、嚴重心率不齊、近期行冠狀動脈介入治療患者；嚴重肝腎功能不全，惡性腫瘤患者；其他疾病，如重度肺動脈高壓、頑固性高血壓、成人呼吸窘迫綜合征等。所有程序均經(jīng)過患者知情同意。

1.2方法統(tǒng)計患者基本信息，如年齡、性別、血壓、舒張壓、心率、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。二維超聲檢查：使用Philips IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L9-3(3～9 MHz)，檢測雙側(cè)頸總動脈二維聲像圖、彩色血流及頻譜特征。不同性質(zhì)斑塊分類標準：軟斑,回聲低于血管壁的回聲，且后方?jīng)]有聲影；混合斑塊,既有強回聲又有低回聲，可出現(xiàn)少許鈣化(小于30%)；硬斑,回聲與管壁接近或強于管壁，鈣化部分大于70%，斑塊回聲后方伴或不伴聲影。CEUS檢查：患者平臥，頭部略后仰且偏向檢查對側(cè)，造影劑為 Bracco公司的SonoVue,雙幅顯示，諧波成像模式，機械指數(shù)0.06～0.15，聚焦點位于斑塊后緣，團注聲諾維微泡混懸液1.2 mL同步記時，連續(xù)片段存入超聲儀器(時間1～3 min)供后面超聲造影增強定量分析，繼續(xù)觀察至造影劑增強消失。斑塊內(nèi)新生血管形成的分級標準基于三分法[2]：Ⅰ級：無增強，斑塊未見微泡造影劑；Ⅱ級：少量增強，斑塊可見少量微泡造影劑，見點狀、小片狀増強；Ⅲ級：大量增強，斑塊可見大量微泡造影劑。采用QLAB定量分析軟件，感興趣區(qū)域為整個斑塊，觀察并統(tǒng)計不同性質(zhì)頸動脈粥樣硬化斑塊的造影峰值強度(peak intensity, PI)及達峰時間(time to peak, TTP)。

2 結(jié) 果

在87例頸動脈粥樣硬化患者中，有102個斑塊厚度超過2 mm，包括46個軟斑塊、42個混合斑塊和14個硬斑塊。彩色多普勒血流顯像不能敏感地顯示斑塊內(nèi)血流情況，注入造影劑后觀察頸動脈及斑塊增強發(fā)現(xiàn)，超聲造影使血管內(nèi)膜面顯示更清晰，并且可以改善頸動脈管腔及前壁的顯示，增強大多表現(xiàn)為超聲造影劑由管壁外層向斑塊內(nèi)部，部分表現(xiàn)為點狀增強，部分表現(xiàn)為短線樣增強，且以周邊及近心端增強為著，造影劑整體持續(xù)增強時間3～6 min，超聲造影對于二維超聲懷疑潰瘍型斑塊，可明確有無表面纖維帽破裂，局部組織缺損；對于二維超聲斑塊纖維帽光整的斑塊，可以清晰顯示斑塊纖維帽光整度及連續(xù)性，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲容易漏診的斑塊潰瘍。

不同性質(zhì)頸動脈斑塊超聲造影增強分級的分布情況顯示，斑塊回聲越低，CEUS增強越明顯，軟斑中造影增強所占比例最高，占95.7%，以Ⅱ級和Ⅲ級増強為主；混合斑次之，造影增強所占比例為88.1%，硬斑增強所占比例最低，占50%，以Ⅰ級和Ⅱ級為主，不同性質(zhì)頸動脈斑塊超聲造影增強分級的分布差異有統(tǒng)計學意義(Z=13.657，P=0.001)，見圖1，表1。14例硬斑中，7例硬斑無增強，內(nèi)未見微泡造影劑進入，未行斑塊定量分析；另7例因呈較強回聲，斑塊后緣受聲影遮擋，定量分析未成功。軟斑與混合斑超聲造影增強定量測值相比，達峰時間較短，造影峰值強度更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

a:CEUS Ⅰ級，頸動脈前壁斑塊中未觀察到增強；b:CEUS Ⅱ級，箭頭示頸動脈分叉處后壁斑塊內(nèi)點狀増強；c:CEUS Ⅲ級，箭頭示頸內(nèi)動脈起始段后壁斑塊內(nèi)彌漫増強

圖1 頸動脈斑塊超聲造影和二維超聲圖像對比

表1 不同性質(zhì)頸動脈斑塊超聲造影后增強分級的分布

斑塊類型nⅠ級(n)Ⅱ級(n)Ⅲ級(n)增強率(%)軟斑462172795.7混合斑425221588.1硬斑1474350.0

斑塊類型n達峰時間(s)造影峰值強度(dB)軟斑4621.84±7.855.81±2.43混合斑4229.71±13.75?4.01±2.54?

與軟斑比較，*P<0.05

3 討 論

評價頸動脈斑塊的方法包括超聲，磁共振、CT血管造影、數(shù)字減影血管造影(DSA)等，DSA是“金標準”，但其具有侵入性、費用高且有輻射，并且無法評估管壁和斑塊內(nèi)部情況，故其在斑塊評價應用中有限[3-5]。CT血管造影可通過三維重建技術(shù)獲得更直觀的圖像，且對斑塊內(nèi)鈣化更敏感，然而其無法觀察斑塊內(nèi)新生血管形成，且存在射線損害以及可能的過敏反應。磁共振檢查斑塊成像時間長，受呼吸及運動偽影影響大。頸動脈血管超聲是目前臨床最常用的辨別頸動脈斑塊的方法，超聲造影可通過血管內(nèi)示蹤劑敏感顯示斑塊內(nèi)新生血管獲取其灌注特征。

二維常規(guī)超聲被廣泛用于頸動脈檢查中測量頸動脈內(nèi)中膜厚度，研究發(fā)現(xiàn)，在沒有超聲造影劑的情況下，7%～27%的內(nèi)中膜厚度測量不準確，二維常規(guī)超聲測量會低估頸動脈前壁內(nèi)中膜厚度，小斑塊易漏診[6-7]，常規(guī)超聲檢查結(jié)果依賴于檢查者的主觀判斷，以及操作時超聲探頭的角度、方向與位置等，而CEUS檢查中微泡造影劑并隨血液流動，提高了頸動脈內(nèi)中膜厚度測量的準確性，尤其是頸動脈前壁[8-9]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，應用微泡超聲造影劑后，血管內(nèi)膜面顯示更清晰，造影劑的流動改善了頸動脈管腔及前壁的顯示。斑塊增強方式大多表現(xiàn)為超聲造影劑由管壁外層向斑塊內(nèi)部，部分表現(xiàn)為點狀增強，部分表現(xiàn)為短線樣增強，且以周邊及近心端增強為著，與既往研究[10-11]一致，分析原因在于斑塊內(nèi)新生血管主要來源于管壁外層[12]。

超聲造影顯示頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的形成與組織學檢查結(jié)果有良好的相關(guān)性，使用定量軟件分析評估最佳，但其在日常臨床實踐中的作用仍需進一步確認[13-15]。Staub等[16]證實超聲造影可有效評估頸動脈斑塊的新生血管密度，具有良好的特異性。本研究采用的造影劑SonoVue微泡造影劑大小與紅細胞相似，僅存在于血管內(nèi)，并不進入組織間隙或被巨噬細胞等攝取，而MRI造影中使用的造影劑分子量低，易迅速分散到細胞外液中，高估新生血管的數(shù)量，我們研究發(fā)現(xiàn)對比度增強與斑塊性質(zhì)相關(guān)，斑塊回聲越低，達峰時間越短，超聲造影增強越明顯。CEUS操作過程中我們也發(fā)現(xiàn)CEUS顯像的清晰度與二維圖像質(zhì)量密切相關(guān)，對一些深部及遠端病變應在二維圖像顯示較滿意情況下行超聲造影，且對于部分顯示欠佳的需相對固定探頭位置及角度后注入造影劑，對于后壁斑塊，其內(nèi)部的新生血管易高估，也需注意識別。

綜上所述，超聲造影能清晰顯示斑塊纖維帽的連續(xù)性，并發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲易漏診的斑塊潰瘍，可定量評估頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的形成情況，用于臨床評估潛在的腦血管風險，也為臨床療效評價提供了準確可重復性的檢測方法。