衛(wèi)秀洋，陳勇忠，劉永平，龔衍丁，鄒儀強(qiáng)

0 引 言

垂直不穩(wěn)骶骨骨折脫位的復(fù)位及固定仍存在較大困難，傳統(tǒng)的骶骨棒、前路鋼板、骶髂拉力螺釘及鎖定加壓鋼板等，均不能對(duì)垂直移位明顯的骶骨進(jìn)行良好復(fù)位[1-3]。近年來(lái)很多醫(yī)院采用腰-骶-髂方式的固定，但是固定方式繁瑣，且手術(shù)損傷較大。本研究回顧性分析我院采用改良的腰椎-髂骨固定術(shù)治療47例骶骨骨折脫位患者，不僅術(shù)式較傳統(tǒng)腰-骶-髂固定微創(chuàng)，而且達(dá)到了骨盆骨折的復(fù)位、固定雙重作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年4月至2017年1月我院47例骶骨骨折采用椎弓根系統(tǒng)經(jīng)腰椎-髂骨間行骨折復(fù)位和固定治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷導(dǎo)致的骶骨骨折；骶髂關(guān)節(jié)骨折；骶髂關(guān)節(jié)脫位。隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：骶骨、髂骨病理性骨折；骶髂關(guān)節(jié)炎。其中男25例,女22例;年齡21～59歲，平均(39.3±4.8)歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷8例，擠壓傷5例。骶骨Denis分區(qū)：Ⅰ區(qū)粉碎性骨折單側(cè)10例，Ⅱ區(qū)骨折單側(cè)23例，Ⅲ區(qū)骨折單側(cè)14例。骨盆骨折按Tile分型：A型11例，B型26例，C型10例。合并骨盆前環(huán)損傷27例；13例入院時(shí)存在創(chuàng)傷性失血性休克；13例合并胸腔積液伴隨多發(fā)肋骨骨折；12例合并腹部損傷；5例存在四肢肢體骨折。有骶神經(jīng)損傷癥狀9例，無(wú)骶神經(jīng)損傷癥狀38例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～8 d。對(duì)伴隨休克患者術(shù)前積極抗休克治療。術(shù)前均行X線片、骨盆CT三維重建+骨成像，了解骨折線形態(tài)和移位程度。

1.2手術(shù)方法患者全麻，俯臥位。術(shù)前明確骶骨骨折類型決定固定方式。取腰骶椎后正中入路，不剝離椎板肌肉，鈍性分離椎旁肌肉間隙，植入腰5椎弓根螺釘。從切口內(nèi)腰背筋膜外觸摸髂后上棘，暴露髂骨釘進(jìn)針點(diǎn)，一般采用髂后上棘下2 cm的髂骨內(nèi)外板間為進(jìn)針點(diǎn)，朝髖臼上方開口、擴(kuò)孔后，植入閉口萬(wàn)向椎弓根螺釘。通過(guò)術(shù)前三維CT檢查，判斷骨折移位方向，預(yù)彎棒、連接棒從骶脊肌下方穿過(guò)，將髂骨釘與腰5椎弓根螺釘上連接棒，腰-髂之間撐開或加壓連接棒，糾正垂直方向的移位。若合并前環(huán)恥骨上下支骨折，一般先行前方入路行骨折復(fù)位和固定后再行后路手術(shù)。合并下腰椎骨折可先處理腰椎骨折，在將腰椎連接棒延長(zhǎng)，與髂骨釘相連固定。合并骶神經(jīng)損傷者，可將切口向下延伸，行骶骨復(fù)位減壓，一般不行固定。

1.3術(shù)后處理術(shù)后2 d每日靜滴頭孢噻肟，2 g，2次/d，預(yù)防感染，盡量取仰臥或側(cè)臥位休息，術(shù)后第2天雙下肢功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度8～12周負(fù)重下地行走。待骨折愈合后擇期行內(nèi)固定取出。

1.4評(píng)價(jià)方法分別收集術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)。疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分。骨盆骨折復(fù)位情況的通過(guò)骨盆X線片、CT片測(cè)量，測(cè)量傷側(cè)骨盆較對(duì)側(cè)移位的距離，即測(cè)量髂骨最高點(diǎn)或髖臼上緣較對(duì)側(cè)移位距離。臨床功能評(píng)估按照Majeed評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4-6]，總分為100分，包括疼痛30分，站立36分，坐10分，性生活4分，工作能力20分；優(yōu)：85～100分，良：70～84分，可：55～69分，差：小于55分。骨折復(fù)位按照Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，術(shù)后骨折脫位，復(fù)位后骨折移位距離，優(yōu)：﹤4 mm，良：4～10 mm，可：10～20 mm，差：﹥20 mm。評(píng)估臨床功能及骨折復(fù)位的優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

單純腰髂固定的手術(shù)時(shí)間60～110 min，平均90 min。出血量200～400 mL，平均250 mL。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～26(18.5±1.32)個(gè)月。術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間為12～18(16.8±0.42)周。6個(gè)月功能基本恢復(fù)。術(shù)后傷口均一期愈合。8例骶背部皮膚有不適感，但仍能耐受。3例出現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，未破潰，末次隨訪時(shí)骶尾部凸起釘尾部皮膚輕壓痛。9例合并骶神經(jīng)根損傷者，5例術(shù)后末次隨訪時(shí)可自行解出小便，排尿費(fèi)力。其余4例末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能損害顯著恢復(fù)，無(wú)明顯后遺癥。

2.1VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分逐漸減少，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2傷側(cè)骨盆較對(duì)側(cè)移位距離術(shù)后復(fù)查X線、CT片，骨盆環(huán)形狀基本正常。術(shù)后至末次隨訪期間骨折無(wú)移位，無(wú)斷釘、無(wú)脫出、無(wú)皮膚破損病例。術(shù)后1周傷側(cè)骨盆較對(duì)側(cè)上移距離小于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后4周、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的骨盆移位距離與術(shù)后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3Majeed評(píng)分術(shù)后4周、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的Majeed評(píng)分逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪按照Matta標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為100.00%、Majeed臨床功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率89.36%。見(jiàn)表2。

時(shí)間VAS評(píng)分Majeed評(píng)分骨盆移位距離(mm)術(shù)前8.42±1.07-16.23±3.41術(shù)后1周5.81±0.85?-3.24±0.33?術(shù)后4周3.81±0.56?39.63±5.623.25±0.32術(shù)后3個(gè)月2.29±0.37?#57.42±6.18#3.25±0.33末次隨訪0.50±0.08?#△92.12±7.75#△3.24±0.25

與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后4周比較，#P<0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P<0.05

表2 改良腰髂固定患者術(shù)后Matta評(píng)定和Majeed評(píng)定優(yōu)良率比較

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)Matta評(píng)定321500100.00Majeed評(píng)定26165089.36

2.4典型病例患者，男，56歲，車禍傷。診斷：①右骶髂關(guān)節(jié)粉碎性骨折；②左側(cè)恥骨上下粉碎性骨折。骶骨DenisⅡ區(qū)骨折。先行前方髂腹股溝入路固定恥骨骨折，后方再行腰髂入路固定骶骨骨折。術(shù)后X線示復(fù)位良好，固定牢固，末次隨訪時(shí)CT示骨折愈合良好。見(jiàn)圖1。

a：術(shù)前CT骨成像；b：術(shù)前CT平掃軸位片；c：術(shù)后1周骨盆平片正位；d：術(shù)后1周腰椎側(cè)位片；e：術(shù)后3個(gè)月骨盆平片；f：術(shù)后1年骨盆骨成像

圖1 骶骨骨折行改良腰髂骨固定的術(shù)前、術(shù)后及隨訪各時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)圖像

3 討 論

骶骨骨折臨床較為常見(jiàn)，一般損傷較重，常伴隨休克，造成骨盆環(huán)的不穩(wěn)定，若伴隨前環(huán)恥骨骨折，骨盆環(huán)極其不穩(wěn)定。臨床上骶骨骨折、脫位，復(fù)位和固定手術(shù)方案主要有骨盆外固定架，前路鋼板固定、后路鋼板固定雙側(cè)髂骨后翼、骶髂螺釘、骶骨棒固定雙側(cè)髂骨后翼等。每種手術(shù)方案都有一定的適應(yīng)證和局限性[8-11]。我們?cè)趥鹘y(tǒng)的腰-骶-髂固定的方法上加以改良，避開骶骨骨折區(qū)域，行腰椎-髂骨固定，探討一種直接經(jīng)腰髂骨固定治療骶骨骨折脫位的方法。

傳統(tǒng)的腰-骶-髂固定，三維固定，固然牢固、穩(wěn)定。但是骨折后的骶骨不穩(wěn)定，位置偏離正常解剖位置，骶骨前方毗鄰重要血管、神經(jīng)，置釘存在一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。本研究根據(jù)骨折的情況，給予改良的固定方式，只固定腰5椎和髂骨，無(wú)需固定骶骨，避開骶骨骨折區(qū)域，減少神經(jīng)、血管的醫(yī)源性損傷。同時(shí)骶骨不植入椎弓根釘，可以減少一個(gè)置釘?shù)倪B接裝置，直接通過(guò)腰椎連接棒與髂骨釘尾部相連，連接簡(jiǎn)單，鈦棒塑形簡(jiǎn)單、省時(shí)?？蛇h(yuǎn)離骨折區(qū)域固定，不影響骨折區(qū)域的血運(yùn)。骶脊肌間隙入路，減少了椎旁肌肉及小關(guān)節(jié)的損傷，減少出血，保護(hù)腰髂韌帶等后側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)對(duì)骨盆穩(wěn)定性[12-14]。對(duì)于無(wú)移位的骨折可直接行固定，需復(fù)位也可進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)位、再固定。術(shù)后患者恢復(fù)快，功能良好。術(shù)后及末次隨訪時(shí)功能評(píng)分不斷增加，優(yōu)良率較高。目前的髂骨釘釘尾部設(shè)計(jì)偏高、髂骨置釘方向限制，術(shù)后容易產(chǎn)生骶尾部疼痛。本研究術(shù)式通過(guò)減少一枚骶骨與髂骨轉(zhuǎn)換角度的連接棒，減少骶尾部皮膚的壓迫。即使少數(shù)病例出現(xiàn)皮膚處疼痛，不適，患者可以接受，較少出現(xiàn)皮膚破潰等并發(fā)癥。

該手術(shù)作為一種骶骨以及骶髂關(guān)節(jié)骨折治療的一種簡(jiǎn)單方案，能夠起到固定骶骨骨折、維持復(fù)位骨折復(fù)位的目的，維持骨盆后環(huán)的穩(wěn)定，需掌握一定的適應(yīng)證。根據(jù)我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)單的骶骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)骨折伴脫位、骶髂關(guān)節(jié)分離，或者嚴(yán)重的骶骨粉碎性骨折，DenisⅡ、Ⅲ區(qū)骨折，其他固定方式不適合的骨折，該手術(shù)僅僅作為一種骨盆環(huán)的穩(wěn)定手術(shù)，對(duì)于伴隨髂骨骨折髂骨不能牢固置釘患者不適用。若伴隨骨盆前環(huán)恥骨上支或恥骨聯(lián)合骨折，一般先行前路復(fù)位固定手術(shù)，當(dāng)骨盆前環(huán)復(fù)位固定后，骶骨骨折復(fù)位就相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于合并骶神經(jīng)損傷癥狀，可同期行骶管減壓。本組病例中骶神經(jīng)損傷的病例，術(shù)前發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀明顯者，行后路骶管切開減壓術(shù)。術(shù)后的康復(fù)需要患者的配合，不能過(guò)早下地行走，預(yù)防骨折再次移位，預(yù)防斷釘、斷棒的出現(xiàn)。從術(shù)后隨訪可見(jiàn)骶骨骨折伴隨脫位，術(shù)后基本獲得解剖復(fù)位，骨盆移位距離術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按照Matta標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率較高。從術(shù)后隨訪不同時(shí)間點(diǎn)比較，術(shù)后早期、末次隨訪改良式腰髂固定，固定牢固，復(fù)位能夠維持不變，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的骨盆移位距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

該術(shù)式在傳統(tǒng)的方法上給予改進(jìn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：關(guān)于髂骨釘?shù)拇蚍ǎ绻斘膊窟^(guò)于偏后，術(shù)后骶尾部釘尾部壓迫可能出現(xiàn)疼痛，甚至導(dǎo)致皮膚壞死，釘尾部外露，感染。如果釘尾部過(guò)于偏前，安裝連接棒會(huì)有一定困難，不能順利安裝連接棒。關(guān)于骨折的復(fù)位，我們的經(jīng)驗(yàn)通過(guò)三維CT明確骨折移位方向，術(shù)中根據(jù)骨折情況將連接棒給予折彎，安裝連接棒加壓、撐開進(jìn)行復(fù)位糾正骶骨的垂直或水平方向的移位，來(lái)矯正骶骨或骶髂關(guān)節(jié)移位[15]。術(shù)后復(fù)位的結(jié)果來(lái)看，骶骨骨折、脫位導(dǎo)致的骨盆移位，通過(guò)棒的調(diào)節(jié)骨盆較對(duì)側(cè)上移距離明顯，術(shù)前、術(shù)后骨盆移位距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，改良腰髂骨固定術(shù)式是治療骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位固定的一種簡(jiǎn)單的維持骨盆后環(huán)穩(wěn)定的手術(shù)方法，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有損傷小、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握本手術(shù)適應(yīng)證。不足之處固定穩(wěn)定性較傳統(tǒng)術(shù)式差，目前常用的髂骨釘帽均較高，骨折復(fù)位存在一定的不確定性，術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定主觀性，需進(jìn)一步改進(jìn)和探討。