劉進(jìn)衡，王妍亭，肖 宏，陳安平，王安琪

0 引 言

雖然急性胰腺炎目前發(fā)病機(jī)制未明，但是其誘因非常多。在我國(guó)，急性胰腺炎70%由膽源性引起[1]。目前對(duì)于膽源性胰腺炎以手術(shù)治療為主，去除引起胰腺炎的誘因[2]。但是在手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇上仍有爭(zhēng)論，目前已經(jīng)有較多報(bào)道證實(shí)早期手術(shù)對(duì)于患者的治療效果較好。筆者結(jié)合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、十二指腸鏡進(jìn)行治療膽總管結(jié)石行一期縫合優(yōu)勢(shì)，分析對(duì)于入院診斷為急性膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，在入院48 h即早期內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽道鏡探查取石+術(shù)中同期經(jīng)十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術(shù)的療效，并研究此類手術(shù)方式在早期治療膽源性胰腺炎的可行性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年6月至2018年8月我院入院診斷為急性膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石62例患者的臨床資料。根據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者右上腹部疼痛；②患者血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性高于正常上限值3倍；③患者CT診斷為急性胰腺炎；④患者術(shù)前磁共振胰膽管造影(MRCP)診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為重癥胰腺炎伴有全身多器官功能衰竭，術(shù)前評(píng)估手術(shù)會(huì)加重患者病情，患者考慮診斷胰腺癌伴有膽源性胰腺炎，妊娠期急性胰腺炎。根據(jù)手術(shù)是否在48 h內(nèi)進(jìn)行分為早期組(48 h內(nèi)手術(shù))和晚期組(48 h后手術(shù))，每組各31例。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前淀粉酶和術(shù)前總膽紅素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組急性膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者基線資料比較

項(xiàng)目早期組(n=31)晚期組(n=31)男/女(n)12/1914/17年齡(x±s,歲)59.29±12.1356.23±12.17BMI(x±s,)22.41±2.4722.09±1.97術(shù)前淀粉酶[M(P25,P75),U/L]784.00(631.00,863.00)694.00(563.00,879.00)術(shù)前總膽紅素[M(P25,P75),μmol/L]72.8(30.4,87.3)61.1(42.2,71.9)

1.2方法

1.2.1 治療方案2組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽道鏡探查取石+術(shù)中同期經(jīng)十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術(shù)的手術(shù)方案[4]。早期組：患者入院明確診斷后，48 h內(nèi)完善所有檢查給予患者早期手術(shù)治療。晚期組：在患者入院明確診斷后，給予抗炎、補(bǔ)液、保肝、抑制胰酶分泌、中藥對(duì)癥治療等中西醫(yī)結(jié)合治療，等待急性胰腺炎癥狀好轉(zhuǎn)，淀粉酶正常后，擇期手術(shù)治療。所有患者均進(jìn)行知情告知以及簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2.2手術(shù)相關(guān)器械高清電視腹腔鏡系統(tǒng)(德國(guó)STORZ公司)，電子十二指腸鏡(日本OLYMPUS公司)，纖維膽道鏡(日本OLYMPUS公司)，鼻膽引流管(美國(guó)波士頓公司)，一次性使用取石網(wǎng)籃(常州久虹醫(yī)療器械有限公司)，斑馬導(dǎo)絲(美國(guó)庫(kù)艾利特公司)，可吸收縫線(美國(guó)強(qiáng)生公司)，輸尿管導(dǎo)管(張家港市華美醫(yī)療器械有限公司)。

1.2.3手術(shù)方法①穿刺孔的建立：手術(shù)采用常規(guī)四孔法，建立氣腹，臍下10 mm穿刺孔為觀察孔，劍突下10 mm為主操作孔，右鎖骨中線、右腋前線與肋緣下的交點(diǎn)5 mm穿刺孔為輔助操作孔。②膽囊切除：分離膽囊三角，夾閉膽囊動(dòng)脈后離斷，游離出膽囊管后，靠膽囊頸部用絲線將膽囊管結(jié)扎，避免小結(jié)石在手術(shù)中掉入膽總管，沿膽囊床將膽囊剝離，助手將游離的膽囊上提，解剖出膽囊管匯入膽總管處，在膽囊管中間平行膽囊管縱行切開(kāi)，在膽囊管切口處插入4F輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，將切口延伸至膽囊管匯合入膽總管處。③膽道鏡取石：膽道鏡從劍突下主操作孔進(jìn)入腹腔，經(jīng)膽囊管切口置入膽道鏡，取石網(wǎng)取出結(jié)石，膽道鏡沖洗膽總管后探查十二指腸乳頭情況，確定膽總管內(nèi)結(jié)石取凈后通過(guò)膽道鏡留置輸尿管導(dǎo)管，確保輸尿管導(dǎo)管一端通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，另一端通過(guò)劍突下主操作留在手術(shù)臺(tái)。④術(shù)中十二指腸鏡行鼻膽管引流：將鼻膽管外引流端與輸尿管導(dǎo)管套扎后，術(shù)者將十二指腸鏡經(jīng)口置入后到達(dá)十二指腸乳頭，觀察十二指腸乳頭情況，若有十二指腸乳頭狹窄，行十二指腸乳頭微切開(kāi)(5 mm左右)。通過(guò)圈套器將通過(guò)十二指腸乳頭留置在十二指腸內(nèi)的輸尿管導(dǎo)管套住后，將輸尿管導(dǎo)管拖出，套扎在輸尿管另一端的鼻膽管外引流端則一起拖出，鼻膽管內(nèi)引流端則順勢(shì)進(jìn)入腹腔中。固定好鼻膽管外引流端后，術(shù)中在腹腔鏡操作下，將鼻膽管內(nèi)引流端沿膽囊管與膽總管匯合處切口放入膽總管內(nèi)。⑤腹腔鏡下膽總管一期縫合：4-0可吸收縫線從膽總管匯合處開(kāi)始縫合膽總管與膽囊管開(kāi)口處，并用可吸收先套扎膽囊管一圈后，可吸收夾夾閉膽囊管后離斷膽囊。溫氏孔內(nèi)留置腹腔引流管一根。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，鼻膽管拔除時(shí)間，腹腔引流管拔除時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，總住院時(shí)間，住院總費(fèi)用，以及術(shù)后白細(xì)胞、血淀粉酶及總膽紅素。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后觀察指標(biāo)比較2組術(shù)后均無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)。2組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后第1天血淀粉酶、總住院時(shí)間和住院總費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間、鼻膽管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后第1天白細(xì)胞和術(shù)后第1天總膽紅素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：早期組術(shù)后膽漏2例，晚期組術(shù)后膽漏1例，7～10 d患者膽漏自愈后拔除腹腔引流管。晚期組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍1例，表現(xiàn)為術(shù)后吐血，給予禁食、抑酸治療后患者痊愈。2組患者無(wú)殘留結(jié)石，無(wú)其余嚴(yán)重并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 入組急性膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

項(xiàng)目早期組(n=31)晚期組(n=31)手術(shù)時(shí)間[M(P25,P75),min]160(150,180)170(150,180)腸道功能恢復(fù)時(shí)間[M(P25,P75),d]1(1,1)1(1,1)?鼻膽管拔除時(shí)間[M(P25,P75),d]6(4,7)6(5,7)腹腔引流管拔除時(shí)間[M(P25,P75),d]6(5,7)6(6,7)總住院時(shí)間[M(P25,P75),d]13(11,14)18(16,19)?住院總費(fèi)用(x±s,萬(wàn)元)2.55±0.153.09±0.16?術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]2(6.5)2(6.5)術(shù)后第1天白細(xì)胞[M(P25,P75),×109/L]12.4(11.3,13.5)12.1(11.4,12.8)術(shù)后第1天血淀粉酶[M(P25,P75),U/L]241(189,326)117(95,127)?術(shù)后第1天總膽紅素[M(P25,P75),μmol/L]58.1(28.9,69.1)44.5(30.7,54.8)

與早期組比較，*P<0.05

2.2出院及隨訪所有患者出院1周后電話隨訪，無(wú)特殊不適。出院3個(gè)月后門(mén)診隨訪，復(fù)查彩超及血液生化，未見(jiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)及肝功能異常，患者生活質(zhì)量好，無(wú)不良預(yù)后。

3 討 論

膽源性胰腺炎的發(fā)病原因主要是膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石在膽囊收縮時(shí)，結(jié)石通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)形成膽總管小結(jié)石，膽總管小結(jié)石在膽汁經(jīng)過(guò)十二指腸乳頭時(shí)，導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，引起膽汁反流入胰管或者胰管堵塞，分支小胰管高壓引起胰腺炎發(fā)作[5]。在膽源性胰腺炎中，結(jié)石導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)梗阻是重要原因[6]?！吨袊?guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)》認(rèn)為膽源性胰腺炎中，需盡早解除膽道系統(tǒng)結(jié)石，通暢引流[7]。

有學(xué)者提出在膽源性胰腺炎中，有膽道梗阻者可急診行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)或者內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)進(jìn)行取石和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)通暢引流，再擇期進(jìn)行手術(shù)治療[8-11]。膽源性胰腺炎大部分是小結(jié)石從膽囊管進(jìn)入膽總管引起梗阻導(dǎo)致，經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，大部分膽源性胰腺炎患者膽囊炎癥多為水腫型。因膽囊功能尚存在，小結(jié)石可從膽囊排入膽總管內(nèi)，如果僅行ERCP或者EST后再擇期手術(shù)治療，在等待手術(shù)治療的期間，患者依然有小結(jié)石再次進(jìn)入膽道系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中也有這樣的發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)僅有1～2顆結(jié)石，但手術(shù)中通過(guò)膽道鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石比影像學(xué)檢查時(shí)要多。因此，筆者提出了在患者診斷為急性膽源性胰腺炎早期即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽道鏡探查取石+術(shù)中同期經(jīng)十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術(shù)治療，既能有效解決膽道系統(tǒng)結(jié)石的問(wèn)題，也能通過(guò)鼻膽管引流減輕十二指腸乳頭水腫，緩解一期縫合后膽道壓力增加以及防止急性胰腺炎再發(fā)的問(wèn)題[13]。

在本研究中，對(duì)膽源性胰腺炎患者行早期手術(shù)以及晚期手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的觀察來(lái)評(píng)判對(duì)于膽源性胰腺炎患者48 h內(nèi)行手術(shù)治療的可行性。因膽源性胰腺炎大部分為輕型水腫型胰腺炎，病理生理改變較輕。在本研究中，2組患者均為腹腔鏡同期術(shù)中聯(lián)合十二指腸鏡留置鼻膽管引流，可有效確保鼻膽管留置在膽總管內(nèi)，通過(guò)鼻膽管引流可有效引流膽汁，解除壺腹部水腫，防止膽汁逆流如胰管，杜絕膽源性胰腺炎發(fā)病的誘因[14]。因此2組患者均無(wú)術(shù)后急性胰腺炎復(fù)發(fā)或發(fā)作。且2組患者均采用三鏡聯(lián)合手術(shù)，且主刀醫(yī)師均為一人，圍手術(shù)期治療均采用模式化的加速康復(fù)外科理念對(duì)患者進(jìn)行治療及護(hù)理。因此，在本研究中，手術(shù)時(shí)間、鼻膽管及腹腔引流管拔除時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在48 h內(nèi)完成手術(shù)留置鼻膽管引流，對(duì)于十二指腸乳頭炎性狹窄而言，鼻膽管可通暢引流，避免十二指腸乳頭水腫加重[15]?；颊邍中g(shù)期進(jìn)行加速康復(fù)策略，早期進(jìn)食可刺激腸道蠕動(dòng)，加速腸道功能恢復(fù)[16]。在腸道功能恢復(fù)方面，早期手術(shù)治療組腸道功能恢復(fù)較快(P<0.05)。因膽源性胰腺炎48 h內(nèi)則行手術(shù)治療，早期手術(shù)快速解除了膽道梗阻及緩解十二指腸乳頭水腫，而晚期組因膽源性胰腺炎先需要禁食、抗炎、補(bǔ)液、抑酸、抑酶等治療，因此術(shù)后第1天查血淀粉酶2組間有差異(P<0.05)。且晚期組在治療急性胰腺炎后再按照常規(guī)圍手術(shù)期流程處理，因此晚期組住院時(shí)間較長(zhǎng)，2組住院時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，三鏡聯(lián)合早期手術(shù)留置鼻膽管引流治療膽源性胰腺炎對(duì)于膽源性胰腺炎患者在腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間以及節(jié)約住院費(fèi)用方面是獲益的。

在本研究中，當(dāng)急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)較輕時(shí)，無(wú)膽道系統(tǒng)水腫，術(shù)者縫合技術(shù)過(guò)硬，一期縫合后膽漏的可能性很小[17]。因此2組術(shù)后鼻膽管留置以及腹腔引流管拔除的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，本研究中，對(duì)于因膽總管結(jié)石導(dǎo)致的膽源性胰腺炎，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽道鏡探查取石+術(shù)中同期經(jīng)十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術(shù)在圍手術(shù)期多方面能讓患者獲益。目前對(duì)于膽源性胰腺炎的治療共識(shí)認(rèn)可早期手術(shù)治療，但是因膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽源性胰腺炎的具體治療方式的個(gè)體化選擇還需要我們進(jìn)行更大數(shù)據(jù)的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索。