卓興峰，翁志強，彭永平，劉正釗，鐘 勇

0 引 言

原發(fā)性高血壓病是臨床常見病,長期高血壓可導致心臟、血管、腎等結構和功能損傷。其中腎損害是高血壓臨床常見的靶器官損害，臨床約有>40%的高血壓患者在中、晚期可并發(fā)高血壓腎病[1]。在腎結構與功能輕度受損的早期，其癥狀難以識別，腎功能常規(guī)檢測識別不靈敏。動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)能夠良好地反映血壓的真實水平和動態(tài)變化規(guī)律，其對靶器官的損害預測優(yōu)于偶側血壓[2]。脈壓增大與高血壓腎病的進展密切相關，研究發(fā)現(xiàn)脈壓差是評價微小動脈硬化更為有效的指標，但脈壓的變化受多種因素影響，有一定的局限性。近些年研究表明脈壓指數(shù)(pulse pressure index，PPI)能更好地反應血管硬化程度[3]。但目前PPI與高血壓引起早期腎損害的關系研究較少。本研究探討原發(fā)性高血壓患者動態(tài)脈壓指數(shù)與早期腎功能損害相關指標的聯(lián)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年3月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內科收治的原發(fā)性高血壓患者175例。其中男91例，女84例?；颊呔稀吨袊哐獕悍乐沃改?2010年修訂版)》[4]中的原發(fā)性高血壓病的診斷標準。患者行為及意識正常，無精神疾患，依從性好。排除標準：繼發(fā)性高血壓、自身免疫系統(tǒng)疾病、內分泌代謝疾病、重度貧血、重度心臟疾病、腦血管病、外周血管疾病、中重度肝腎功能不全等。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2017NZKI-012-03)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 臨床資料收集患者入院后收集病史，記錄患者年齡、性別、病史、吸煙/飲酒史、BMI。

1.2.2ABPM患者入院當日即采用監(jiān)測血壓，袖帶縛于受試者左上臂，檢測24 h動態(tài)血壓，日間(06：00-22：00)每20 min和夜間(22：00-次日06：00)每 30 min間斷自動充氣測壓1次，測試的有效血壓讀數(shù)應達到監(jiān)測次數(shù)的 80% 以上。測量收縮壓、舒張壓和平均壓。獲得24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、心率。24 h動態(tài)脈壓(24 hPP)=24 hSBP-24 hDBP，PPI=24 hPP/24 hSBP。

1.2.3分組參照文獻及臨床經驗按PPI 值將患者分為低指數(shù)組(PPI≤0.40)62例和高指數(shù)組(PPI>0.40)113例。

1.2.4生化指標檢測患者入院后次日清晨8: 00空腹采集肘靜脈血2 mL，檢測生化指標。檢測指標包括空腹血糖(FBG)、胱抑素C(CysC)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，所有檢測符合實驗室質控標準。血清CysC水平測定采用乳膠免疫比濁法檢測，所定檢測正常值<1.2 mg/L。使用MDRD方程計算評估腎小球濾過率(eGFR)，采用體表面積對eGFR值進行標化。

2 結 果

2.1 患者PPI、一般指標及腎功能相關指標比較低指數(shù)組PPI為(0.36±0.02)，高指數(shù)組為(0.48±0.05)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低指數(shù)組年齡、病程、CysC均低于高指數(shù)組，eGFR高于高指數(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而2組在性別、吸煙/飲酒史、BMI、血糖及血脂指標、BUN、SCr指標方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組原發(fā)性高血壓患者一般指標及腎功能相關指標比較

項目低指數(shù)組(n=62)高指數(shù)組(n=113)χ2/t值P值男/女(n)32/3059/540.0060.939年齡(歲)60.08±9.4570.42±9.28-7.003<0.001病程(年)5.38±2.529.73±4.33-7.237<0.001吸煙史(n)29500.1030.748飲酒史(n)38610.8700.426BMI/(kg/m2)24.07±1.4524.27±1.88-0.7260.469FBG/(mmol/L)5.28±1.425.21±1.370.3200.749TG/(mmol/L)1.85±0.651.84±0.990.0680.946TC/(mmol/L)4.81±1.594.72±1.620.3740.709HDL-C/(mmol/L)1.17±0.401.09±0.371.3630.175LDL-C/(mmol/L)3.08±1.382.73±1.541.5090.133BUN/(mmol/L)6.43±1.995.88±2.281.5970.112SCr/(μmol/L)98.30±14.71103.79±21.13-1.8160.071eGFR/[mL·min-1·(1.73m2)-1]114.37±26.2496.40±22.524.776<0.001CysC/(mg/L)0.71±0.391.20±0.42-7.536<0.001

2.2PPI與eGFR、CysC之間相關性偏相關分析結果顯示，PPI與eGFR呈負相關(r=-0.750，P<0.001)，與CysC呈正相關(r=0.765，P<0.001)。

2.3Logistic回歸分析將PPI設為因變量，以年齡、病程、eGFR、CysC指標為自變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡、eGFR、CysC是PPI的風險因素(P<0.05)。見表2。

表2 原發(fā)性高血壓患者動態(tài)脈壓指數(shù)相關影響因素Logistic回歸分析

指標偏回歸系數(shù)BS.E.OR(95%CI)P值年齡0.3510.2361.166(1.003～2.516)0.025eGFR-0.5060.2481.553(1.112～3.678)<0.001CysC0.5980.3511.659(1.153～6.023)<0.001

3 討 論

目前我國高血壓患者超過2億人，且對高血壓的防治不樂觀，高血壓的知曉率、治療率、控制率明顯低于歐美國家[5],而在我國高血壓是除糖尿病腎病和腎小球腎炎以外最常見的終末期腎臟病(ESRD)的病因，ESRD的患者需要行腎臟替代治療而且5年生存率很低[6]。因此對高血壓腎病的早期診斷及治療尤為重要。一方面長期高血壓易引起腎動脈粥樣硬化，若形成腎動脈狹窄腎，血流灌注不足，可導致腎功能進行性減退。另一方面高血壓患者微小動脈壓升高，血壓大于160 mmHg，腎小球球前結構遭到破壞，腎自身調節(jié)功能減弱，腎小球呈高壓高血流灌注狀態(tài)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，濾過壓增高，若此時不予治療，可能短期內發(fā)生惡性腎小球硬化[7]。在高血壓引起腎損害早期預測及干預是防治高血壓終末腎病的主要手段,ABPM能夠較為準確地反映患者在各個時間段的血壓情況，相較于診室血壓更能反映患者血壓的真實水平，而不受“白大衣效應”影響。研究表明，動態(tài)血壓不僅可以診斷高血壓，還能預測靶器官的損害[8-9]。國內外已有大量針對ABPM對高血壓臟器損害及對各種心腦血管事件預測價值的研究，普遍認為，高血壓病患者靶器官損害與 24 h動態(tài)血壓有關，血壓越高，靶器官損害越多[10-12]。脈壓差是收縮壓與舒張壓之差，在臨床應用中，其受多種因素(如大動脈僵硬度、外周血管阻力、每搏輸出量、心室射血速率等)影響，波動較大，其應用受到限制。PPI是在脈壓差的基礎上提出的，為24 hPP/24 hSBP的比值，與診室血壓、脈壓差比較，PPI波動幅度明顯較小，更能說明血管順應性情況、評估血管的硬化程度[13]，有利于高血壓腎病進行早期干預。

本研究結果顯示在控制了年齡、病程因素后，應用偏相關分析，PPI仍與eGFR呈負相關(P<0.001)，與CysC呈正相關(P<0.001)。PPI高水平患者的年齡更大、病程更久，其eGFR水平更低，而CysC水平更高，說明其腎損害更加嚴重。PPI與CysC具有相關性，而CysC又是反映腎損害嚴重程度的早期標志物，這說明PPI能夠較好地反映高血壓腎損害進程。進一步行多元逐步回歸分析也證實PPI與年齡、eGFR、CysC獨立相關(P<0.05)，提示PPI是腎功能損害的危險因素和預測指標。CysC是近年來臨床較為關注的一個評估腎早期損害的特異性標記物，CysC在組織中的濃度相對穩(wěn)定，幾乎不受腎前因素的影響，可以順利地通過腎小球濾過膜，且不通過腎小管和其他系統(tǒng)的代謝或排泄，因此，血清中的CysC水平直接與腎小球的濾過率相關[14]。腎是CysC唯一的代謝器官，因此一旦腎小球出現(xiàn)輕微損害，血清中的CysC濃度即可表現(xiàn)為升高，敏感性高，另外其檢測方法簡便、快速，是目前可以稱為“理想的”評估GFR的內源性標志物[15-16]。本研究中，將BUN、SCr、eGFR、CysC作為反映早期腎損害的指標，結果表明，eGFR、CysC在不同PPI患者水平存在差異(P<0.05)，而BUN、SCr表現(xiàn)不明顯，這可能與這兩個指標在腎損害后期才較為顯著表現(xiàn)出差異有關。因此臨床為防治高血壓腎損害，應注意控制PPI[17-18]。

綜上所述，在臨床上對高血壓患者建議常規(guī)行PPI監(jiān)測，對PPI指數(shù)高的患者進行早期干預，進一步行血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)以及保腎相關治療，從而延緩高血壓腎損害的進程。