劉雁冰，王 輝，范瑞云，張 亮，楊和平，石 磊，牛 晨，孫 華

世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒命名為“2019-nCoV”，由此病毒導致的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。我院于2020年1月22日成立發(fā)熱門診，1月28日和2月3日先后接診患者3例，均出自同一家庭，系父母與兒子，其中2例新型冠狀病毒核酸檢測陽性，1例影像學高度疑似，但4次新型冠狀病毒核酸檢測陰性。最終，2例確診患者轉入定點醫(yī)院治療，1例疑似患者定點單獨隔離觀察，15名密切接觸者進行集中隔離觀察；其余非密切接觸者但是可疑人員及家屬(7人)均采取居家隔離觀察，后續(xù)無新發(fā)確診病例?，F將此家庭聚集發(fā)病特點總結如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2020年1月28日和2月3日我院發(fā)熱門診先后接診的3例患者。COVID-19診斷標準，以當時執(zhí)行的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》為準[1]，參照湖北省以外省份標準診斷。

1.1.1疑似病例判定：①流行病學史：發(fā)病前14 d內有武漢及周邊地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內曾接觸過來自武漢及周邊地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。②臨床表現：發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；具有COVID-19影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數正?；蚪档?，或淋巴細胞計數減少。有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條。

1.1.2確診病例判定：疑似病例，具備以下病原學證據之一者：①呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.1.3臨床分型判定：①普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。②重型：符合下列情況任何一條：呼吸窘迫，呼吸>30/min；在靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%；動脈血氧分壓/吸氧濃度<300 mmHg。③危重型：符合以下情況之一者：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

1.1.4聚集性疫情判定：參照《新型冠狀病毒感染的肺炎病例監(jiān)測方案(第三版)》[2]，指14 d內在小范圍(如一個家庭、一個工地、一個單位等)發(fā)現2例及以上的確診病例、輕癥病例或無癥狀感染者，且存在因密切接觸導致的人際傳播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性。

1.2流行病學調查方法 參照《新型冠狀病毒肺炎病例流行病學調查方案(第三版)》。①個案調查：區(qū)級疾控機構接到報告后，于24 h內完成流行病學調查，調查內容包括基本情況、發(fā)病與就診、暴露史和危險因素、實驗室檢測、密切接觸者等。②聚集性疫情調查：區(qū)級疾控機構根據網絡直報信息和病例個案調查情況，判定聚集性疫情后，應立即開展調查；調查內容除所有病例的感染來源、密切接觸者等信息外，重點調查病例間的流行病學聯系，分析傳播鏈，填報事件的基本信息、初次、進展和結案報告。

1.3實驗室檢測 參照《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術指南(第三版)》，由市疾控中心(CDC)專業(yè)人員對疑似患者進行咽拭子采樣并專車送檢。

1.4防護與消毒 參照《特定人群個人防護指南(第一版)》和《特定場所消毒技術方案(第一版)》，針對發(fā)熱門診、標本采集、輔助檢查等人員分工，采取相應防護措施，同時做好終末消毒。

1.5統(tǒng)計學方法 應用Excel 2019版軟件對疫情數據進行分析，對調查結果進行描述性分析及繪圖。

2 結果

2.1基本情況 2020年1月28日和2月3日我院發(fā)熱門診接診3例患者，均出自同一家庭，1月24日有家庭聚餐史。其中，1號患者于1月17日接觸過武漢返津人員，于1月28日出現低熱，自覺乏力，無明顯咳嗽、咳痰、呼吸困難；就診于發(fā)熱門診，查血常規(guī)、胸部CT，經醫(yī)院專家組會診考慮疑似，后經新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，確診為新型冠狀病毒感染、普通型，轉定點?？漆t(yī)院治療。對1號患者的15名密切接觸者進行集中隔離觀察；其余7名非密切接觸者但是可疑人員及家屬均采取居家隔離觀察。2月3日，2號患者出現發(fā)熱，胸悶憋氣，活動后氣促，遂與3號患者一同前往發(fā)熱門診就診排查，查血常規(guī)、胸部CT，二人均考慮疑似，后行新型冠狀病毒核酸檢測，其中2號患者為陽性，確診為新型冠狀病毒感染、重型，轉定點醫(yī)院治療。3號患者先后4次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，繼續(xù)單獨隔離觀察。3例患者就診時一般情況及輔助檢查見表1和2。

表1 3例家庭聚集發(fā)病患者一般情況

表2 3例家庭聚集發(fā)病患者實驗室檢驗指標

此3例患者中，2例確診，其中1號患者為普通型，僅有低熱、乏力，呼吸道癥狀不典型，胸部CT亦不具有典型外帶多發(fā)毛玻璃影，極易漏診；2號患者為重型，無論臨床表現、輔助檢查還是胸部影像都比較典型，比較容易甄別。特別關注的3號患者，只與前2例患者有密切接觸史，無發(fā)熱、咳嗽及其他任何自覺不適，血常規(guī)正常，盡管4次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，但胸部CT提示雙肺、外帶、多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，如果按照2月12日湖北省診斷標準部分增加了臨床診斷病例這一分類，該患者則為“臨床確診病例”，好在其主動就診排查，才沒有輕易解除隔離觀察。3例患者胸部CT見圖1。

圖1 1～3號患者胸部CT圖像

A.1號患者;B.2號患者;C.3號患者

2.2流行病學回顧

2.2.1時間分布：經回顧性流行病學調查，3例患者于1月24日家庭聚餐，至1月28日1號患者發(fā)病，間隔為4 d，至2月3日2號和3號患者發(fā)病，間隔為10 d，均未超過一個最長潛伏期14 d。

2.2.2流行病學關聯：根據天津市政府政務網2020年1月31日公布的調查信息顯示，1號患者同辦公室的同事1，沒有出現任何癥狀，也沒有武漢旅行史和確診病例接觸史，但該同事的親屬在1月20日從武漢來天津探親，住在同事1家，1月23日，居委會了解到此情況，第一時間通知同事1開始居家隔離觀察，在1號患者確診后，CDC人員對同事1及其武漢來津親屬進行新型冠狀病毒核酸檢測，結果均為陰性。另外，在1號患者發(fā)病前其同事2、3、4曾相繼出現了發(fā)熱、咳嗽或者頭痛等癥狀，但是均沒有武漢的流行病學史，也沒有接觸過其他確診病例，經新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。但同事3和單位的1名實習生有接觸，該實習生籍貫天津，在武漢上大學，1月11日從武漢回津，1月17日到22日在1號患者所在的單位實習，并與其在同一辦公室。該實習生未出現任何癥狀，亦否認任何流行病學史，對其及其父母進行了新型冠狀病毒核酸檢測，結果均為陰性。所有人員流行病學關聯詳見圖2。

從流行病學情況來看，1號患者目前沒有發(fā)現明確的確診病例接觸史，也沒有武漢的旅行史，因此CDC部門提出一種假設：有可能在1號患者發(fā)病之前接觸過無癥狀的隱性感染者。截至目前，已有報道顯示，多例患者直到第5次或第6次新型冠狀病毒核酸檢測時才出現陽性結果，另外還有患者鼻咽拭子病毒核酸陰性，支氣管肺泡灌洗標本呈病毒核酸陽性的情況。

3 討論

3.1新型冠狀病毒感染的臨床特點 早期有研究顯示，在41例確診COVID-19患者中，既往有基礎疾病者占32%，中位年齡49歲，常見癥狀為發(fā)熱(98%)、咳嗽(76%)和肌痛或疲勞(44%)，其他癥狀包括：咳痰、頭痛、咯血和腹瀉，有55%的患者出現呼吸困難，63%的患者有淋巴細胞減少癥，100%的患者胸部CT檢查發(fā)現異常，13例患者入ICU治療，6例死亡[3]。另外，在138例住院COVID-19患者中，中位年齡56歲，常見癥狀包括發(fā)熱(98.6%)、疲勞(69.6%)和干咳(59.4%)，所有患者的肺部出現雙側斑片狀陰影或毛玻璃影，入住ICU患者占26.1%，6例(4.3%)死亡[4]。在425例COVID-19患者的研究中發(fā)現，中位年齡59歲，平均潛伏期5.2 d，基本傳染數估計為2.2[5]。另有研究顯示，估計住院病例中的死亡風險為14%[6]。截至2020年2月24日，全國累計確診COVID-19患者77056例，累計死亡2446例，實時病死率為3.17%，現存確診患者51315例，重癥10968例，占比21.4%。病死率和重癥率較疫情初期文獻報道大幅降低，考慮與確診人群基數逐漸增加，防控排查力度加大及救治技術經驗水平的提高有關，隨著疫情進展和大數據的統(tǒng)計，將來會有更精準的數據呈現。本組聚集發(fā)病病例，臨床表現符合上述特點，特別是重型患者，早期出現呼吸困難，低氧血癥，胸部CT呈現典型外帶分布多發(fā)毛玻璃影。有相關病理研究顯示，此類患者肺組織雙側彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液性滲出，肺泡上皮脫落和肺透明膜形成，提示急性呼吸衰竭的病理基礎[7]。

圖2 1號患者流行病學關聯圖

3.2關于新型冠狀病毒的檢測 有研究顯示，有些源自蝙蝠的病毒存在著人類流行的風險，而此次流行的新型冠狀病毒也被證實源自蝙蝠，但與SARS冠狀病毒差異巨大[8-9]。盡管如此，在臨床上仍然需要進一步發(fā)展準確和快速的方法來鑒定未知的呼吸道病原體，從而能夠快速準確地診斷疾病，減少進一步流行的風險，更為精準治療贏得時間[10-11]。本組聚集發(fā)病病例中，3號患者沒有任何自覺癥狀，僅胸部CT提示COVID-19的典型表現，4次新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，其他檢查結果也不支持細菌感染、其他病毒及非感染性疾病可能，而且更找不到任何對于患者胸部典型影像的合理解釋，因此，按無癥狀感染者對待，一直對其進行隔離觀察。另外，對于1號患者的感染來源也不甚明了，與之相關聯的人員新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，可能的猜測為：①是否存在其他可能的無癥狀感染者而未納入流行病學調查范圍；②當時正在執(zhí)行第四版指南，并未強調下呼吸道標本采集，而僅采用鼻咽拭子導致檢測陽性率低；③當時的檢驗儀器設備和檢測方法本身存在系統(tǒng)缺陷。