羅 珊，張亞美，王 敬，吳艷萍，孫臥林，董 雨，王 娟

目前，人工全膝關節(jié)置換術是臨床上治療嚴重膝骨性關節(jié)病最為有效的治療手段，可顯著緩解患者的關節(jié)疼痛，恢復運動功能，提高生活質量[1-2]。然而，全膝關節(jié)置換術后的劇烈疼痛是臨床上需要解決的一個難題，其對患者的病情康復及心理健康造成了嚴重的不良影響[3-4]。目前對于全膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛方式尚無統(tǒng)一定論，有研究表明，與單一模式鎮(zhèn)痛比較，多模式鎮(zhèn)痛效果更加明顯，其能夠通過不同的鎮(zhèn)痛機制作用于不同靶位，從而產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛效果[5-6]。故本文研究多模式鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛效果、血流動力學和炎性反應的影響，旨在為臨床探索有效鎮(zhèn)痛方式提供理論基礎?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年4月于我院行人工全膝關節(jié)置換術的150例患者作為研究對象。其中男81例，女69例；年齡60～82(67.17±8.56)歲。①納入標準：均為單側全膝關節(jié)置換術；未合并其他嚴重疾病者；凝血功能正常者；所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。②排除標準：合并心、肝、腎等器質性疾病者；精神狀態(tài)異常者；主動退出研究者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組75例。2組的性別、年齡、體重指數(shù)、手術時間、蘇醒時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組全膝關節(jié)置換術患者的一般資料比較

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛

1.2方法 ①觀察組：采用多模式鎮(zhèn)痛方式，術前在超聲引導下行股神經(jīng)阻滯術，麻醉誘導前予以鹽酸納布啡注射液0.2 mg/kg靜脈注射，并于后關節(jié)囊、內外側副韌帶、髂上囊及髂韌帶、手術切口等處予以皮下注射羅哌卡因75 mg+腎上腺素0.4 ml+生理鹽水50 ml配置而成的溶液。②對照組：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛法，手術結束前15 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行常規(guī)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼1 mg+生理鹽水100 ml。

1.3觀察指標 ①術后12、24和48 h對患者疼痛程度進行視覺模擬量表(VAS)評分，分值0～10分，得分越高，疼痛程度越強；②記錄患者術后的下地時間、行走距離及住院時間；③記錄患者術后6、12、24、48和72 h的平均動脈壓(MAP)；④術后1 d抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清C反應蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平。

2 結果

2.1術后VAS評分比較 觀察組術后12、24和48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組全膝關節(jié)置換術患者術后VAS評分比較分)

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；VAS為視覺模擬量表；與對照組比較，bP<0.01

2.2術后下地時間、行走距離及住院時間比較 觀察組術后下地時間以及住院時間均較對照組短，行走距離較對照組遠，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組全膝關節(jié)置換術患者術后下地時間、行走距離及住院時間比較

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；與對照組比較，bP<0.01

2.3術后MAP比較 觀察組術后6、12、24、48和72 h的MAP均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組全膝關節(jié)置換術患者術后MAP比較

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；MAP為平均動脈壓；與對照組比較，bP<0.01

2.4術后血清CRP和IL-6水平比較 觀察組術后血清CRP和IL-6水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組全膝關節(jié)置換術患者術后血清CRP和IL-6水平比較

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；CRP為C反應蛋白，IL-6為白介素-6；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

近年來，人工全膝關節(jié)置換術的手術率呈增長趨勢，關于該手術的創(chuàng)新研究也得到快速發(fā)展，臨床上應對術后劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛方案較多，但目前尚無統(tǒng)一定論[7]。人工全膝關節(jié)置換術后疼痛發(fā)生率較高，急性劇烈的疼痛嚴重影響了患者的病情恢復及身心健康，直接影響手術的治療效果[8]。多模式鎮(zhèn)痛是將兩種或兩種以上鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應用，通過不同的機制產(chǎn)生多種鎮(zhèn)痛效果，相對于單一的鎮(zhèn)痛模式，多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛范圍廣，藥物不良反應少，得到臨床的廣泛應用[9-10]。故本文探究了股神經(jīng)阻滯、超前鎮(zhèn)痛以及局部鎮(zhèn)痛聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛效果、血流動力學和炎性反應的影響。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后12、24和48 h的VAS評分明顯低于對照組，這表明多模式鎮(zhèn)痛的效果相對于靜脈自控鎮(zhèn)痛更好。有研究表明，股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等可有效鎮(zhèn)痛，降低全膝關節(jié)置換術患者的疼痛程度[11-12]。超前鎮(zhèn)痛可有效阻斷疼痛信號的傳導，減少機體對傷害性刺激的感受，從而緩解疼痛[13]。局部浸潤麻醉可阻斷手術切口周圍、后關節(jié)囊等處的末梢神經(jīng)，達到明顯的鎮(zhèn)痛效果[14]。且本研究中，觀察組術后下地時間、行走距離及住院時間均優(yōu)于對照組，表明多模式鎮(zhèn)痛方式恢復效果好，可有效提高關節(jié)活動度，有利于患者關節(jié)功能重建，促進患者康復。

由于行全膝關節(jié)置換術的老年患者居多，術前常合并高血壓、心臟病等其他疾病，因此鎮(zhèn)痛方式的選擇也應顧及這些因素，盡量避免選擇可能加重其他系統(tǒng)疾病的鎮(zhèn)痛方式，提高手術成功率[15]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后各時間段MAP均明顯低于對照組。這一結果說明多模式鎮(zhèn)痛對患者的血流動力學影響較小，可有效鎮(zhèn)痛的同時降低心血管疾病的發(fā)生率。

由于全膝關節(jié)置換術引起的創(chuàng)傷會增強機體內的免疫炎性反應，當免疫炎性反應過度時會給機體帶來嚴重的損傷，IL-6及CRP能夠在炎性反應過程中起重要作用[16-17]。有研究表明，機體的疼痛程度與炎性反應密切相關[18-19]，炎性反應程度增加會導致機體感受疼痛刺激的閾值降低，從而機體對于疼痛的敏感性增加。CRP的水平與炎性反應程度呈正比，當機體出現(xiàn)損傷時，CRP水平升高，有效清除壞死組織，提高抵抗力，而CRP水平過高也會對機體造成不利影響[20-21]。本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后IL-6、CRP水平均明顯低于對照組，表明多模式鎮(zhèn)痛可顯著降低機體炎性反應水平，有效緩解疼痛。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛可有效降低全膝關節(jié)置換術患者的術后疼痛程度，對血流動力學影響較小，且可降低機體炎性反應水平，臨床可視情況于人工全膝關節(jié)置換術后應用多模式鎮(zhèn)痛，提升患者生活質量，促進機體康復。