左賦興 劉昂斯 胡珂 孔建新 李學(xué)記 馮銘 萬經(jīng)海

顱底骨源性腫瘤發(fā)病率較低，約占所有骨源性腫瘤的1%［1］，但因其位置深、病程長，臨床上很難達(dá)到早期診斷、及時(shí)治療并獲得良好預(yù)后之目的［1?2］。由于顱底骨源性腫瘤與顱內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)存在廣泛性交通，在腫瘤生長過程中可擴(kuò)展侵犯周圍重要神經(jīng)血管，造成手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等問題［3?4］，加之組織病理類型復(fù)雜多樣，因此至今鮮有涉及其診斷與治療模式的綜合性研究見諸文獻(xiàn)報(bào)道［1］。顱底骨源性腫瘤的治療涉及神經(jīng)外科、頭頸外科、腫瘤科等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域［3，5?7］，如何于術(shù)前做出定性診斷、明確手術(shù)目的、合理選擇手術(shù)入路、建立以手術(shù)切除為主的多學(xué)科診療模式（MDT），是當(dāng)前亟待解決的問題。基于此，我們對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2006 年9 月至2018 年3 月收治的76 例顱底骨源性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，并對上述問題進(jìn)行探討，旨在明確手術(shù)目的、手術(shù)入路和綜合治療方案，以期提高此類腫瘤的治愈率，改善患者預(yù)后。

臨床資料

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究所納入病例需符合以下條件：（1）影像學(xué)檢查提示為顱底占位性病變且顱底骨質(zhì)受累。（2）治療方式為外科手術(shù)切除顱底腫瘤，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為骨源性腫瘤。（3）患者及其家屬對手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥知情，并簽署手術(shù)知情同意書。（4）本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)。（5）排除臨床資料不完整，或患者及其家屬拒絕接受手術(shù)治療者。

二、臨床資料

1.一般資料 選擇2006 年9 月至2018 年3 月在我院行外科手術(shù)切除的顱底骨源性腫瘤患者76 例，男性45 例，女性31 例；就診年齡15 ～70 歲，平均（38.74 ± 13.91）歲；病程1 ～216 個(gè)月，中位病程9（4，24）個(gè)月。

2.臨床特點(diǎn) （1）癥狀與體征：特異性癥狀表現(xiàn)為多組腦神經(jīng)麻痹，如眶尖海綿竇綜合征（21 例次占27.63%）、頸靜脈孔綜合征（13 例次占17.11%）、腦橋小腦角綜合征（16 例次占21.05%）等，嚴(yán)重者可因腫瘤壓迫小腦、腦干致運(yùn)動感覺功能障礙（9 例次占11.84%）；非特異性癥狀包括頭痛（31 例次占40.79%）、容貌改變（12 例次占15.79%）、鼻塞鼻出血（20 例 次 占26.32%）、咽 部 異 物 感（12 例 次 占15.79%）或耳后頸部包塊（8 例次占10.53%），若病變侵犯鞍區(qū)還可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能異常（5 例次占6.58%）。本組有1 例患者同時(shí)合并肝血管瘤和下肢靜脈曲張，考慮為Maffucci 綜合征。（2）原發(fā)部位：大多數(shù)患者腫瘤位于前顱底［上頜竇、額竇、篩竇、眶、鼻咽（20 例占26.32%）］、中顱底［鞍區(qū)、蝶竇、顳底、翼腭窩、顳下窩（12 例占15.79%）］和后顱窩［巖枕交界區(qū)、斜坡、頸靜脈孔?咽旁間隙（38 例占50%）］；少數(shù)患者病變廣泛侵犯前中顱底區(qū)（4 例占5.26%），或病灶擴(kuò)展并與中后顱窩相交通（2 例占2.63%）。本組76 例患者中36 例（47.37%）腫瘤破壞顱底硬腦膜突入硬膜下區(qū)。（3）血清學(xué)變化：10 例患者術(shù)前血清堿性磷酸酶（45 ～125 U/L）水平升高，為9 ～551 U/L，平均為（305.80±156.83）U/L，擬診骨肉瘤。（4）影像學(xué)改變：術(shù)前CT 和MRI 檢查均顯示顱底骨質(zhì)不同程度破壞，形態(tài)各異，最大徑為3.50 ～11.00 cm。①CT所見。主要呈現(xiàn)溶骨性變化，同時(shí)可見散在的鈣化灶（58 例次占76.32%）；病灶邊緣蛋殼狀高密度影（16 例次占21.05%），考慮為硬膜反應(yīng)性鈣化；或病變部位板障增寬、邊緣清晰、顱底骨孔狹窄，增強(qiáng)后骨質(zhì)呈均勻強(qiáng)化（5 例次占6.58%），術(shù)前定性診斷考慮骨纖維異常增殖癥。②MRI 所見。信號較為復(fù)雜，大多呈不均勻強(qiáng)化灶（61 例次占80.26%）；也可見病灶邊緣長T1、短T2信號環(huán)（13 例次占17.11%），考慮為鈣化的顱底硬腦膜。

三、治療及預(yù)后

1.治療方法 （1）手術(shù)入路：根據(jù)腫瘤原發(fā)部位和影像學(xué)檢查結(jié)果，本組76 例患者分別采取經(jīng)鼻（23 例）、經(jīng)口腭（3 例）、經(jīng)口?鼻聯(lián)合（3 例）、上頜骨掀翻（14 例）、經(jīng)耳后顱頸聯(lián)合（8 例）、Derome（8 例）、經(jīng)耳前?顳下窩（8 例）和經(jīng)額顳（9 例）入路。其中，24 例患者于神經(jīng)內(nèi)鏡下實(shí)施手術(shù)，手術(shù)入路包括經(jīng)鼻（20 例）、經(jīng)口腭（1 例）和經(jīng)口?鼻聯(lián)合（3 例）入路；其余52 例采用顯微鏡手術(shù)。（2）組織病理類型：術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)組織病理類型分別為，脊索瘤（28 例占36.84%）、骨肉瘤（19 例占25%，其中因放射治療誘發(fā)3 例）、軟骨肉瘤（11 例占14.47%）、骨纖維異常增殖癥（8 例占10.53%）、骨巨細(xì)胞瘤（5 例占6.58%）、骨 母 細(xì) 胞 瘤（3 例 占3.95%）、骨 軟 骨 瘤（1 例 占1.32%）和軟骨黏液樣纖維瘤（1 例占1.32%）。（3）術(shù)后輔助治療：本組9/11 例軟骨肉瘤、8/28 例脊索瘤和2/5 例骨巨細(xì)胞瘤患者于術(shù)后接受三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療［DT1.80 ～2.00 Gy/次（5 次/周），總劑量55 ～75 Gy］；2 例脊索瘤術(shù)后接受立體定向放射治療［6 ～8 Gy/（次·周）×4 次，總劑量30 Gy］。14/19 例骨肉瘤患者術(shù)后輔助藥物化療，以GP 方案（吉西他濱+順鉑）為主，共治療6 個(gè)周期；其中9/14 例采取同步放化療，照射劑量50 Gy/25 次，33 天為一療程，藥物化療為IP 方案（異環(huán)磷酰胺+順鉑），持續(xù)治療3 個(gè)周期。

2. 療效與預(yù)后 本組76 例患者術(shù)中達(dá)到腫瘤全切除者38 例占50%、次全切除22 例占28.95%、部分切除14 例占18.42%，其余2 例經(jīng)組織活檢明確病理診斷為骨纖維異常增殖癥。術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng) 功 能 障 礙（19 例次 占25%）、偏 癱（3 例 次 占3.95%）、腦脊液鼻漏（12 例次占15.79%）、顱內(nèi)感染（8 例次占10.53%）、肺部感染（4 例次占5.26%）和切口愈合不良（4 例次占5.26%）。其中，1 例頸靜脈孔區(qū)軟骨肉瘤患者術(shù)后因后組腦神經(jīng)麻痹致吸入性肺炎，家屬要求轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受治療；1 例脊索瘤患者術(shù)后因腦脊液鼻漏致顱內(nèi)感染，最終死于嚴(yán)重休克；1 例中后顱窩軟骨肉瘤患者術(shù)后偏癱長期臥床致肺栓塞，家屬放棄治療。其余患者均順利出院，住院時(shí)間8 ～58 d，平均為（20.92±8.70）d。術(shù)后隨訪20 ～158 個(gè)月，中位時(shí)間63（27，86）個(gè)月；失訪11 例、死亡21 例、腫瘤無進(jìn)展生存34 例、腫瘤進(jìn)展后帶瘤生存10 例。

典型病例

例1 女性，29 歲。因鼻塞、嗅覺減退、眼球突出2 個(gè)月，頭痛、視物模糊1 周，于2017 年7 月31 日入院?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)嗅覺減退、眼球突出等癥狀。2017 年7 月19 日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有贅生物生長，經(jīng)組織活檢擬診軟骨肉瘤，但未予特殊治療。后因鼻塞、眼球突出癥狀加重，并伴劇烈頭痛及視物模糊，遂至我院就診，以“前顱底軟骨肉瘤”收入院。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。入院后體格檢查：嗅覺喪失，左眼視力光感，右眼視力顯著下降，左側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。影像學(xué)檢查：頭部CT 顯示眶紙樣板、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)、上斜坡等前中顱底廣泛性骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)散在分布蛋殼狀鈣化（圖1a）。頭部MRI 檢查病灶呈不均勻強(qiáng)化，向下侵犯鼻咽、鼻甲、鼻中隔（圖1b）。臨床診斷：前顱底內(nèi)外交通性軟骨肉瘤外院活檢術(shù)后。2017 年8 月3 日全身麻醉后行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路前顱底腫瘤切除術(shù)。術(shù)中可見腫瘤呈灰紅色，邊界尚可，質(zhì)地較脆，觸之出血洶涌，充滿篩竇、蝶竇，向前下侵犯中鼻甲至鼻前庭，突破雙側(cè)眶紙樣板至眶內(nèi)，左側(cè)眶尖受累，斜坡隱窩骨質(zhì)尚完整（圖1c）；全切除腫瘤后，可見顱底硬膜形態(tài)基本正常（圖1d），行顱底重建。術(shù)后患者雙眼視力較術(shù)前明顯恢復(fù)，眼球活動自如，左眼對光反射略遲鈍。術(shù)后1 周頭部MRI 顯示腫瘤全切除（圖1e），組織病理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)軟骨肉瘤診斷（圖1f）?；颊吖沧≡?4 天，出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受放射治療共20 次（具體方案不詳），并在該院定期復(fù)查。在我院末次隨訪時(shí)間為2019 年12 月17 日，與出院時(shí)相比，視力明顯恢復(fù)、眼球活動自如，已恢復(fù)正常工作，腫瘤未復(fù)發(fā)。

圖1 例1 患者手術(shù)前后頭部影像學(xué)、術(shù)中所見及病理學(xué)檢查所見 1a 術(shù)前橫斷面CT 提示顱眶鼻交通性腫瘤伴蛋殼狀鈣化，廣泛破壞前顱底骨質(zhì)（箭頭所示） 1b 術(shù)前矢狀位增強(qiáng)T1WI 顯示腫瘤灶不均勻強(qiáng)化（箭頭所示） 1c 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路顯露血供豐富、質(zhì)脆的腫瘤 1d 全切除腫瘤后顱底硬腦膜尚完整 1e 術(shù)后矢狀位增強(qiáng)T1WI 提示腫瘤全切除1f 組織學(xué)觀察顯示腫瘤富含活躍的小圓細(xì)胞，周圍散布黏液基質(zhì)，部分區(qū)域呈纖維軟骨樣 HE 染色 ×400Figure 1 Head CT, MRI, surgical findings and pathologcial considerations of Case 1 before and after operation Preoperative axial CT revealed a discrete calcified lesion with intracranial, orbital, and nasal extension, eroding the floor of the anterior fossa (arrow indicates, Panel 1a). Sagittal enhanced T1WI showed uneven enhancement of the tumor (arrow indicates, Panel 1b). The fragile tumor was exposed and completely cut through the nasal approach under endoscope, and the intact dura of anterior fossa was identified (Panel 1c, 1d). Postoperative sagittal enhanced T1WI confirmed complete tumor removal (Panel 1e). HE staining showed predominant small round tumor cells interspersed with myxoid matrix, and local area of well differentiated fibrocartilage (Panel 1f). ×400

例2 男性，30 歲。主因眼球突出、鼻塞1 年，雙眼視物模糊4 個(gè)月，于2013 年8 月19 日入院。患者2012 年8 月無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、通氣不暢，但無鼻腔滲血、滲液現(xiàn)象，未予重視；2013 年4 月上述癥狀加重且伴雙眼視物模糊、視野變窄，仍未就診；后因視物模糊癥狀進(jìn)行性加重并眼球突出，方至我院就診。經(jīng)門診MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)前顱底巨大腫物，遂以“前顱底占位性病變”收入院。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。入院后體格檢查：嗅覺減弱，鼻前庭腫物，雙眼視力下降，顳側(cè)視野缺損。影像學(xué)檢查：頭部CT 增強(qiáng)掃描顯示前中顱底巨大占位性病變伴廣泛性骨質(zhì)破壞，病灶呈不均勻強(qiáng)化（圖2a）。頭部MRI 顯示病灶廣泛侵犯鼻腔、鼻竇、鼻咽、中上斜坡、鞍區(qū)、眶、海綿竇、顳葉內(nèi)側(cè)等結(jié)構(gòu)，邊界尚可，病灶呈不均勻強(qiáng)化（圖2b），臨床診斷：前中顱底內(nèi)外交通性占位性病變。2013 年8 月28 日于全身麻醉下施行右側(cè)上頜骨掀翻前中顱底腫物切除術(shù)（圖2c）。術(shù)中可見腫物呈肉紅色，質(zhì)地較韌，內(nèi)有鈣化，呈分葉狀，邊界尚清，血供豐富，顱底骨質(zhì)大部分破壞，腫瘤向后侵犯顳窩；全切除腫瘤后可見顱底硬腦膜及眶骨膜尚完整。術(shù)后組織病理學(xué)觀察顯示，纖維黏液樣基質(zhì)中散在不規(guī)則彎曲骨小梁結(jié)構(gòu)，伴間質(zhì)廣泛性黏液變性，細(xì)胞增殖稍活躍，局部骨小梁周圍可見骨母細(xì)胞樣細(xì)胞；免疫組化染色，Ki?67 抗原標(biāo)記指數(shù)在局部活躍區(qū)為5%，腫瘤細(xì)胞細(xì)胞角蛋白18（CK18）、廣譜細(xì)胞角蛋白（PCK）、上皮膜抗原（EMA）、神經(jīng)微絲蛋白（NF）、CD34、平滑肌肌動蛋白（SMA）、波形蛋白（Vim）表達(dá)均呈陰性，考慮為骨纖維異常增殖癥。術(shù)后16 天頭部MRI檢查顯示腫瘤全切除（圖2d）?；颊吖沧≡?8 天，與術(shù)前相比，術(shù)后視力、嗅覺有所恢復(fù)，未行輔助治療。出院后一直在我院神經(jīng)外科門診定期隨訪，末次隨訪時(shí)間為2019 年8 月13 日，體格檢查右眼光感、左眼視力0.7，頭部MRI 顯示前顱底術(shù)后改變，右側(cè)顳葉及眶尖術(shù)后改變，腫瘤未見復(fù)發(fā)。

圖2 例2 患者手術(shù)前后頭部影像學(xué)及術(shù)中所見 2a 術(shù)前矢狀位增強(qiáng)CT 提示，前中顱窩底巨大軟組織腫物伴實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，病變廣泛破壞前中顱底骨質(zhì)（箭頭所示） 2b 術(shù)前矢狀位增強(qiáng)T1WI 顯示病灶前下部囊變區(qū)未見強(qiáng)化改變（箭頭所示） 2c 上頜骨掀翻后充分顯露病灶，手術(shù)全切除 2d 術(shù)后橫斷面增強(qiáng)T1WI 提示病變?nèi)谐鼺igure 2 Head CT, MRI and surgical fingdings of Case 2 before and after operation Preoperative sagittal enhanced CT showed the large soft tissue at the base of anterior middle cranial fossa with substantial enhancement, and the giant lesion with bone destruction in the skull base (arrow indicates, Panel 2a). Preoperative sagittal enhanced T1WI showed no enhancement was observed in the anterior lower cystic region (arrow indicates, Panel 2b). A Weber?Ferguson incision was given followed by osteotomies to expose the lesion which was completely resected (Panel 2c). Postoperative axial enhanced T1WI showed total removal of the lesion (Panel 2d).

例3 女性，28 歲。因口角歪斜、聲音嘶啞、咳痰無 力7 個(gè)月，于2012 年11 月9 日 入院?；?者7 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)口角歪斜、聲音嘶啞、咳痰無力，2012 年5 月于外院神經(jīng)內(nèi)科行面癱治療約2 周（具體方法不詳），但癥狀無明顯改善；2 個(gè)月前聲音嘶啞、咳痰無力等癥狀加重，同時(shí)伴伸舌偏斜、咀嚼無力，2012 年11 月3 日外院頭部CT 檢查顯示顱底占位性改變，考慮“右側(cè)頸靜脈孔區(qū)占位性病變”，為求手術(shù)治療遂至我院就診，并以“右側(cè)頸靜脈孔區(qū)占位性病變”收入院。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。入院后體格檢查：右側(cè)額紋消失，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角左偏，右側(cè)軟腭抬舉無力，聲帶萎縮，轉(zhuǎn)頸無力。影像學(xué)檢查：頭部CT 顯示，右側(cè)頸靜脈孔區(qū)混雜密度影，伴大量鈣化（圖3a）。頭部MRI 顯示病灶明顯強(qiáng)化，邊界尚可，主要向顱外生長（圖3b）。臨床擬診“右側(cè)頸靜脈孔區(qū)占位性病變”。2012 年11 月28 日于氣管插管全身麻醉下行經(jīng)耳后顱頸聯(lián)合入路右側(cè)頸靜脈孔區(qū)占位性病變切除術(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì)耳后“C”形切口（圖3c），術(shù)中分離頸動脈鞘內(nèi)神經(jīng)血管，開放頸靜脈孔，充分游離保護(hù)舌下神經(jīng)、面神經(jīng)，閉塞乙狀竇、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。術(shù)中可見腫瘤呈灰白色，明顯鈣化，質(zhì)地硬韌，血供一般；全切除腫瘤，解剖保留后組腦神經(jīng)，顱底硬腦膜尚完整（圖3d）；肌肉筋膜貼覆后，翻轉(zhuǎn)顳部帶蒂肌肉填塞術(shù)區(qū)行顱底重建。術(shù)后2 天拔除氣管插管，聲音略嘶啞，但無明顯吞咽困難，面神經(jīng)功能基本同術(shù)前，術(shù)后1 周可進(jìn)流食。術(shù)后10 天頭部MRI 顯示病灶全切除（圖3e），術(shù)后病理HE 染色可見細(xì)胞呈黏液軟骨樣形態(tài)，可見骨質(zhì)破壞，最終病理診斷為右側(cè)頸靜脈孔區(qū)軟骨肉瘤?；颊吖沧≡?1 天，出院時(shí)聲音略嘶啞，但較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)，咳痰有力，無吞咽困難，面神經(jīng)功能無明顯改善。出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受放射治療共30 次（具體方案不詳）并定期復(fù)查。2019 年4 月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部MRI顯示腫瘤局部小灶性復(fù)發(fā)，因無明顯癥狀與體征，建議密切隨訪觀察；2019 年4 月行面部整形修復(fù)手術(shù)以糾正口角左偏。該例患者在我院末次隨訪時(shí)間為2019 年12 月17 日，體格檢查無飲水嗆咳、咳痰無力、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，進(jìn)食正常，容貌大致對稱，且已恢復(fù)正常工作。

例4 女性，55 歲。主因頭痛2 個(gè)月，復(fù)視、鼻塞、流膿涕1 個(gè)月，于2016 年7 月21 日入院?；颊咦?991 年8 月始出現(xiàn)咽痛、涕中帶血現(xiàn)象，于我院行鼻咽部贅生物組織活檢術(shù)，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為低分化鱗癌。于1991 年11 月9 日入我院接受局部放射治療，照射劑量分別為鼻咽部70 Gy/35 次（共55 天）、顱底70 Gy/35 次（共55 天）、頸部50 Gy/21 次（共35 天），末次治療時(shí)間為1992 年1 月9 日；后改為門診鼻咽腔內(nèi)治療，共3 次。出院后在我院放療科門診定期隨訪，2006 年7 月18 日鼻內(nèi)鏡檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)，鼻咽部CT 顯示腫瘤控制滿意。2011 年11 月出現(xiàn)右耳流液、左耳聽力下降，當(dāng)月30 日我院門診顱底MRI 提示斜坡長T1、長T2信號影，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，考慮骨質(zhì)破壞，予對癥處理，并建議定期復(fù)查MRI。2016 年5 月開始出現(xiàn)間歇性頭痛、左耳鼓膜穿孔，6 月出現(xiàn)復(fù)視，并伴嚴(yán)重鼻塞、流膿涕。6 月27 日于我院門診行鼻內(nèi)鏡活檢。鏡下可見纖維壞死組織內(nèi)有少許核深染增大的異形細(xì)胞，可見核分裂象，考慮鼻咽部纖維肉瘤；免疫組化染色，腫瘤細(xì)胞SMA 呈陽性、Vim 呈強(qiáng)陽性，而EBER、PCK、結(jié)蛋白（Des）均呈陰性，Ki?67 抗原標(biāo)記指數(shù)約為20%。經(jīng)多學(xué)科診療，建議行顱底腫瘤切除術(shù)，遂于7 月21 日收入院。患者2001 年曾于外院行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)及藥物化療，2013 年于外院行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)及藥物化療，家族史無特殊。入院后體格檢查：鼻腔粘連，嗅覺喪失，左眼外展受限，雙側(cè)鼓膜穿孔，雙耳聽力明顯下降。7 月25 日頭部CT顯示鼻咽斜坡鞍底占位性病變，顱底骨質(zhì)破壞（圖4a），頭部MRI 顯示明顯均勻增強(qiáng)信號占位性病變，邊界不清，侵犯雙側(cè)咽旁間隙（圖4b），臨床考慮顱底斜坡纖維肉瘤。7 月27 日于全身麻醉后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下顱底斜坡區(qū)腫瘤切除術(shù)+顱底修補(bǔ)重建術(shù)。術(shù)中可見腫瘤呈灰紅色，質(zhì)地脆軟，邊界不清，血供豐富，后組篩竇、蝶竇、鞍底、斜坡受累，并侵犯雙側(cè)翼腭窩，斜坡硬腦膜部分受累；腫瘤大部切除后行顱底重建。術(shù)后患者雙眼外展受限，頸項(xiàng)強(qiáng)直，考慮腦脊液漏顱內(nèi)感染，通過腰椎穿刺腰大池置管引流后痊愈。術(shù)后6 小時(shí)頭部CT 及術(shù)后16 天MRI 提示病灶大部分切除（圖4c，4d），術(shù)后病理診斷為鼻咽部骨肉瘤（圖4e，4f）?；颊吖沧≡?7 天，出院后雙眼外展受限，嗅覺喪失，余無特殊。術(shù)后6 周在我院內(nèi)科接受4 個(gè)周期的藥物化療（GP 方案）。末次隨訪時(shí)間為2019 年7 月30 日，體格檢查鼻腔通暢，嗅覺喪失，眼球活動自如，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；MRI 顯示顱底術(shù)后改變，鞍上及左側(cè)海綿竇外側(cè)壁輕度少許強(qiáng)化表現(xiàn)，左側(cè)鼻咽頂后壁少許強(qiáng)化灶。

圖3 例3 患者手術(shù)前后頭部影像學(xué)及術(shù)中所見 3a 術(shù)前矢狀位CT 提示右側(cè)頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外交通性混雜密度占位，伴大量鈣化灶（箭頭所示） 3b 術(shù)前冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，病灶明顯強(qiáng)化，主要向顱外生長（箭頭所示） 3c 術(shù)前設(shè)計(jì)耳后“C”形切口 3d 完整切除腫瘤并行顱底重建 3e 術(shù)后矢狀位增強(qiáng)T1WI顯示腫瘤全切除Figure 3 Head CT, MRI and surgical fingdings of Case 3 before and after operation Preoperative sagittal CT demonstrated the heterogeneous mass surrounded by multiple calcified nodules in right jugular foramen area (arrow indicates, Panel 3a). Preoperative coronal enhanced T1WI revealed the was intense enhancement, mainly extending to the neck (arrow indicates, Panel 3b). A C?shaped skin incision was planned, starting from the temporal region and reaching the anterior border of the sternocleidomastoid muscle (Panel 3c). Skull base reconstruction was performed after total resection of the tumor (Panel 3d). Postoperative sagittal enhanced T1WI showed the tumor was completely removed (Panel 3e).

討 論

骨源性腫瘤好發(fā)于軀干及四肢骨，起源于顱底骨者十分罕見。顱底骨源性腫瘤具有位置深、早期難以發(fā)現(xiàn)；病變侵犯范圍廣泛，手術(shù)不易顯露；以及顱底重要神經(jīng)血管眾多，毗鄰腦干、脊髓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高等特點(diǎn)［1］。顱底骨源性腫瘤以青壯年多見，進(jìn)展較慢，患者就診時(shí)病灶體積往往較大，可累及多個(gè)顱底區(qū)域，難以具體定位起源部位［2，8］。臨床表現(xiàn)以多組腦神經(jīng)麻痹為主，腫瘤向硬腦膜下進(jìn)展時(shí)可伴頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動感覺異常等；部分患者尚可合并全身癥狀，如軟骨瘤伴全身多發(fā)性血管 瘤的Maffucci 綜合 征［8?9］；容貌 改變可 見于骨 纖維異常增殖癥，大多表現(xiàn)為“獅面”［10］。顱底骨源性腫瘤的病理類型具有多樣性，腫瘤起源十分復(fù)雜，定性診斷較為困難，治療原則和手術(shù)入路根據(jù)腫瘤性質(zhì)、受累范圍而異，惡性腫瘤術(shù)后還需輔以綜合治療［5?6］。

圖4 例4 患者手術(shù)前后影像學(xué)及病理學(xué)所見 4a 術(shù)前橫斷面CT 提示斜坡占位侵犯鼻腔及鼻咽部，斜坡及鞍底骨質(zhì)破壞（箭頭所示） 4b 術(shù)前矢狀位增強(qiáng)T1WI 可見腫瘤呈均勻強(qiáng)化，邊界不清（箭頭所示） 4c 術(shù)后橫斷面CT 檢查顯示，斜坡呈術(shù)后改變4d 術(shù)后矢狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，斜坡仍有強(qiáng)化影，考慮腫瘤殘留（箭頭所示） 4e 組織學(xué)形態(tài)觀察顯示，腫瘤細(xì)胞異型性顯著，可見較多核分裂象，其間可見骨樣基質(zhì)形成，局部伴鈣化 HE 染色 ×200 4f 免疫組化染色腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)Vim 呈彌漫性強(qiáng)陽性EnVision 二步法 ×100Figure 4 Head CT and MRI fingdings and pathologcial considerations of Case 4 before and after operation Preoperative axial CT demonstrated the homogeneous low?density lesion extended towards nasal cavity and nasopharynx, and local bones of slope and sella turcica were destroyed (arrow indicates, Panel 4a). Preoperative sagittal enhanced T1WI revealed dense homogeneous enhancement of the lesion without clear (arrow indicates, Panel 4b). Postoperative axial CT scans showed postoperative changes in clivus (Panel 4c).Postoperative sagittal enhanced T1WI demonstrated that there were still small areas of enhancement after surgery (arrow indicates, Panel 4d). HE staining demonstrated that malignant cells with marked nuclear atypia and many mitotic figures were surrounded by osteoid matrix and occasional foci of calcific deposit (Panel 4e). × 200 Immunohistochemistry staining showed large number of tumor cells expressed Vim (Panel 4f). EnVision ×100

術(shù)前定性診斷對把握手術(shù)適應(yīng)證、制定手術(shù)方案具有重要意義。（1）脊索瘤與軟骨肉瘤或骨肉瘤：脊索瘤在顱底骨源性腫瘤的發(fā)病率可達(dá)34.40%［1］，其與軟骨肉瘤或骨肉瘤主要依據(jù)病變部位加以鑒別。脊索瘤通常于中線位置對稱侵犯兩側(cè)；軟骨肉瘤或骨肉瘤多位于一側(cè)中線旁區(qū)域例如鞍旁、巖骨等［2，7］，CT 主 要 表現(xiàn) 為 骨質(zhì) 破 壞與 鈣 化同 時(shí) 發(fā)生，MRI 則信號復(fù)雜［7］，以軟骨腫瘤骨質(zhì)破壞更為明顯，但其鈣化較粗大，形成混雜密度［9］；脊索瘤骨質(zhì)破壞范圍較為廣泛，內(nèi)部信號及密度不均勻，可見鈣化伴不均勻強(qiáng)化［2］。（2）骨巨細(xì)胞瘤和骨母細(xì)胞瘤：可表現(xiàn)為病灶周圍蛋殼狀鈣化，骨巨細(xì)胞瘤亦可見邊界清楚的溶骨區(qū)域或典型囊性變［1］。顱底骨源性腫瘤多起源于硬膜外，腫瘤邊緣出現(xiàn)蛋殼狀高密度影即為 硬 膜反應(yīng)性鈣 化［9，11］，MRI 表 現(xiàn) 為一弧形 短T2信號線，穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像（FIESTA）序列可有效鑒別硬膜外和硬膜下起源的病變［7］。鈣化提示腫瘤分化程度，鈣化成分越多，特別是出現(xiàn)環(huán)形或弧形鈣化，表明腫瘤分化越成熟，反之則分化較差。本組有16 例患者病灶邊緣可見蛋殼狀鈣化，術(shù)中可見顱底硬腦膜浸潤且增厚硬韌，術(shù)后組織病理學(xué)提示脊索瘤7 例、軟骨肉瘤6 例、骨纖維異常增殖癥2 例、骨巨細(xì)胞瘤1 例。

顱底骨源性腫瘤質(zhì)地硬韌，術(shù)中出血多，手術(shù)根治性切除難度極大，需根據(jù)病變部位、受累范圍、質(zhì)地與血供、術(shù)前癥狀等綜合考慮，合理選擇手術(shù)入路。（1）經(jīng)鼻入路：可充分顯露蝶竇、蝶鞍和中上斜坡，特別是在神經(jīng)內(nèi)鏡下近距離觀察，主要適用于中線部位生長、體積較小病灶（圖1）。該入路操作簡單，內(nèi)鏡下視野清晰，可避免大骨瓣開顱，并發(fā)癥相對少［3，9］。本組有2 例骨纖維異常增殖癥活檢術(shù)和2 例骨肉瘤部分切除術(shù)患者，均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路。（2）經(jīng)口腭入路：可切除中線區(qū)域向下斜坡發(fā)展脊索瘤，充分顯露下斜坡、枕骨大孔前緣和高位頸椎。然而，各種改良擴(kuò)大經(jīng)鼻、經(jīng)口腭入路仍存在術(shù)野深窄、操作空間有限等不足，難以實(shí)現(xiàn)En bloc 切除和骨性根治切除［3］；瘤內(nèi)分塊切除往往出血洶涌，影響手術(shù)操作；腫瘤質(zhì)地硬韌更是增加了手術(shù)難度［9］。此外，經(jīng)口腭入路易造成咽腔缺損填塞修補(bǔ)困難，缺少有效硬性支撐，常致切口愈合欠佳。（3）Derome 入路：雖然開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，但顯露充分，腫瘤切除范圍可擴(kuò)大至正常骨組織，并可提供充足的游離或帶蒂組織瓣，使顱底修復(fù)重建和瘤體切除后殘腔填塞穩(wěn)妥可靠［10］。前中顱底的腫瘤廣泛侵犯中上鼻咽部、篩竇、蝶竇、鞍區(qū)等均可采用Derome 入路［10］，術(shù)中可按照根治性無瘤原則，實(shí)現(xiàn)整塊擴(kuò)大切除惡性腫瘤，但該入路對額葉組織牽拉嚴(yán)重，切除硬膜下腫瘤后患者易出現(xiàn)精神癥狀等并發(fā)癥。（4）上頜骨掀翻面部翻轉(zhuǎn)移位入路：可直視下顯露蝶篩、鞍區(qū)、海綿竇、前中顱窩、全斜坡、顳骨巖部和咽等部位，充分貫徹根治性無瘤原則，并可有效保護(hù)顱底重要神經(jīng)血管（圖2），該入路可向外眥延長切口擴(kuò)大顯露，同時(shí)便于獲取更多帶蒂組織行顱底修復(fù)重建［12］。但術(shù)中操作步驟相對復(fù)雜，術(shù)后上頜骨對位不佳者可導(dǎo)致咬合困難和骨壞死。（5）經(jīng)顱頸聯(lián)合入路：頸靜脈孔區(qū)骨源性腫瘤常向顱內(nèi)及頸部擴(kuò)展，甚至突入咽旁間隙，單純由神經(jīng)外科手術(shù)難以全切除腫瘤。經(jīng)顱頸聯(lián)合入路沿乙狀竇向下磨除頸靜脈結(jié)節(jié)，同時(shí)沿頸動脈鞘向上打開頸靜脈孔，可充分顯露下頜角后內(nèi)側(cè)顱底區(qū)域，有利于全切除腫瘤和保護(hù)神經(jīng)血管［13］。本組頸靜脈孔區(qū)骨源性腫瘤均采用經(jīng)耳后顱頸聯(lián)合入路，神經(jīng)外科醫(yī)師自顱內(nèi)、頭頸外科醫(yī)師自頸部同時(shí)手術(shù)并于頸靜脈孔會師，實(shí)現(xiàn)一期全切除腫瘤（圖3），與遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁上入路相比，該入路更直接易操作，便于充分顯露和切除頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外交通性骨源性腫瘤［13］。

顱底骨源性腫瘤的常見組織病理類型包括以軟骨肉瘤、骨肉瘤、脊索瘤為代表的惡性腫瘤，以骨巨細(xì)胞瘤、軟骨瘤/骨軟骨瘤為代表的良性腫瘤和骨纖維異常增殖癥為代表的瘤樣病變［1］。顱底骨源性腫瘤應(yīng)積極予以手術(shù)治療，但因惡性腫瘤發(fā)病率較高，且骨源性腫瘤難以通過術(shù)中冰凍病理判斷切緣情況，故根治性切除率不高，仍需開展規(guī)范化綜合治療。軟骨肉瘤生長緩慢，局部浸潤，手術(shù)切除聯(lián)合光子束放射治療或三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療的5 年局部控制率為85%～100%［5，9］；其對藥物化療不敏感，但有報(bào)道稱間質(zhì)型腫瘤采用藥物化療可改善其預(yù)后［5］。顱底軟骨瘤雖為良性腫瘤，但易復(fù)發(fā)，合并Maffucci 綜合征者需高度警惕惡變?yōu)檐浌侨饬?。骨肉瘤對藥物化療敏感，綜合治療后患者的5 年生存率可達(dá)60%～70%［14］。Raza 等［15］經(jīng)對顱底骨肉瘤綜合治療模式的探討，認(rèn)為切緣陰性的根治性手術(shù)切除輔以藥物化療有助于延長初治患者的生存期。然而，針對復(fù)發(fā)腫瘤的相關(guān)研究較少。本組有10 例骨肉瘤患者于外院治療后復(fù)發(fā)，我們嘗試術(shù)前藥物化療6 個(gè)周期后再行手術(shù)切除，其中7 例達(dá)到腫瘤根治性切除。骨肉瘤雖然對放射治療不敏感，但5.5%的骨肉瘤是由放射治療誘發(fā)的，且放射治療繼發(fā)骨肉瘤者占所有放射治療患者的0.01% ～0.03%［16］。Patel 等［4］報(bào) 告16 例 放 射治療后誘 發(fā) 頭頸部骨肉瘤的患者，平均病程為12.54 年，平均照射劑量為53.42 Gy，其中15 例接受手術(shù)切除。亦有學(xué)者推薦手術(shù)切除繼發(fā)腫瘤［16］。本組有2 例鼻咽癌和1 例垂體腺瘤均為術(shù)后接受放射治療繼發(fā)治療靶區(qū)骨肉瘤患者（圖4）。因此，頭頸部腫瘤放射治療后患者應(yīng)長期隨訪，若發(fā)現(xiàn)局部軟組織包塊和顱底骨質(zhì)改變應(yīng)高度懷疑骨肉瘤。

顱底骨源性腫瘤發(fā)病率低，但組織病理類型復(fù)雜，定性診斷和外科治療十分困難。術(shù)前應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果綜合評估，明確手術(shù)目的、合理選擇入路、積極切除，并于術(shù)后采取多學(xué)科診療模式 實(shí)施規(guī)范化綜合治療，方可提高治愈率，改善患者預(yù)后。但其起源部位復(fù)雜，影像學(xué)結(jié)果與其他顱底腫瘤不易鑒別，術(shù)前如何準(zhǔn)確定性診斷仍有待大宗病例研究結(jié)果提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突無