時夢醒,王康霞,魯智敏,曹云霞,孟秀紅,3
輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)是指利用醫(yī)學技術(shù)取代人類生產(chǎn)過程中的某一步或者全部過程,是不孕夫婦尋求醫(yī)學幫助的主要技術(shù)手段[1]。由于治療費用高昂,過程復雜且治療周期較長,使得接受治療的夫婦承受著不同程度的生理和心理的影響。抑郁情緒是不孕夫婦最常見的應激反應之一,有研究[2]表明,不孕患者在輔助生殖治療期間易出現(xiàn)較高程度的抑郁情緒。目前關(guān)于不孕患者抑郁情緒的影響因素及其是否影響活產(chǎn)率尚無統(tǒng)一認識。有研究[3]認為抑郁情緒會造成妊娠率、活產(chǎn)率下降;但也有研究[4]認為抑郁等負面情緒與活產(chǎn)率無關(guān)?,F(xiàn)利用單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析,探討抑郁情緒的影響因素及對活產(chǎn)率的影響。
1.1 研究設計研究隊列以安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心建卡的夫婦為調(diào)查對象。在納入隊列時用《基本信息》收集ART夫婦一般人口學特征;在術(shù)前期和妊娠的早、中、 晚期分別使用調(diào)查問卷收集體育鍛煉情況、飲食情況、睡眠情況、情緒狀態(tài)及其他情況(喝茶情況、吸煙情況等);家族疾病史、既往妊娠史及疾病史等孕期相關(guān)情況;利用臨床醫(yī)療系統(tǒng)收集分娩情況及胎兒出生結(jié)局等信息,隨訪至嬰兒3歲。
1.2 病例資料納入2017年5月~2018年11月期間在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心建卡并分娩胎兒的夫婦為研究對象。納入標準為:① 同意參加本研究;② 治療方案為體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)或卵胞漿內(nèi)單精子注射; ③ 有意愿在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受產(chǎn)檢并分娩;④ 無嚴重精神疾患,能清晰對答問卷題目。排除標準為:① 依從性較差,隨訪困難者;② 智力障礙或其他嚴重精神障礙;③ 患有嚴重的基礎性疾病,并可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生明顯的影響。納入的患者均于人絨毛促性腺激素( human chorionic gonadotropin, HCG)注射日前完成自評量表。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學倫理委員會審查認證(編號:20160270),所有患者均簽署知情同意書。
1.3 活產(chǎn)率計算方法采用常規(guī) IVF-ET或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)方案,在移植后在第14天驗血HCG 陽性,移植后第28~35天行B超檢查見妊娠囊及心管搏動,妊娠滿28周或出生體重達1 000 g及以上且娩出后有心跳、呼吸、臍帶波動、隨意肌收縮4項生命體征之一的新生兒為活產(chǎn)兒。周期活產(chǎn)率為1個治療周期(取卵周期或移植周期)完成后獲得活產(chǎn)的患者占患者總數(shù)的比例。本研究中活產(chǎn)率為第1次移植周期所獲得的周期活產(chǎn)率。
1.4 自評量表采用流調(diào)用抑郁自評量表(center for epidemiological survey, CES-D)采用4級評分評定各項目出現(xiàn)的頻度。以過去1周來計算,不足1 d為“0”分,1~2 d為“1”分,3~4 d為“2”分,5~7 d為“3”分,其中項目4、8、12和16為反向計分,將20項得分相加,<16分無抑郁癥狀,≥16分為有抑郁癥狀?;颊吒鶕?jù)近1周來的情緒體驗進行自評。
2.1 輔助生殖夫婦抑郁情緒的流行病學調(diào)查截至2018年11月納入705對輔助生殖夫婦,排除143對未移植夫婦,失訪6對,因自身原因退出46對,已移植但未到移植后14 d 4對,已經(jīng)臨床妊娠但截至統(tǒng)計日期尚未分娩的夫婦82對,共收回有效問卷男女雙方各424份。女性患者的年齡18~47(30.91±4.62)歲;男性患者的年齡23~52(32.38±5.28)歲。女性患者中33.0%存在抑郁情緒,男性患者中25.9%存在抑郁情緒。見表1。
表1 輔助生殖夫婦抑郁情況
2.2 抑郁情緒影響因素分析文化程度是女性抑郁情緒的影響因素(P<0.05)。年齡<30歲的女性患者中出現(xiàn)抑郁情緒的比例高于其他年齡段,但差異無統(tǒng)計學意義。過去1年內(nèi)是否飲酒是男性患者抑郁情緒的影響因素(P<0.05),BMI≥24 kg/m2的男性患者出現(xiàn)抑郁情緒的比例高于正常BMI范圍,但差異沒有統(tǒng)計學意義。見表2。
表2 輔助生殖夫婦抑郁情緒單因素分析[% (n/N)]
表3 活產(chǎn)率影響因素單因素分析[% (n/N)]
表4 輔助生殖男女抑郁情緒對活產(chǎn)率的影響
a:調(diào)整因素為女方年齡、女方文化程度、女方過去是否懷過孕、移植胚胎個數(shù)、男方年齡、男方BMI、男方過去1年內(nèi)是否飲酒
2.3 男女雙方抑郁情緒對活產(chǎn)率的影響女方患者的年齡對活產(chǎn)率有影響(P<0.05);男方年齡和BMI對活產(chǎn)率有影響(P<0.05);過去是否懷過孕對活產(chǎn)率有影響(P<0.05);移植胚胎個數(shù)對活產(chǎn)率有影響(P<0.05);女方抑郁情緒對活產(chǎn)率有影響(P<0.05)。見表3。以是否活產(chǎn)作為因變量(未活產(chǎn)組=1,活產(chǎn)組=0),控制調(diào)整女方年齡、女方文化程度、女方過去是否懷過孕、男方年齡、男方BMI、男方過去1年內(nèi)是否飲酒,自變量進入方程的標準α=0.05,剔除出方程的標準β=0.1,采用二分類logistic回歸模型考察抑郁對是否活產(chǎn)的影響作用,結(jié)果顯示,輔助生殖夫婦抑郁情緒對活產(chǎn)率的影響均無統(tǒng)計學意義。見表4。
本研究共納入424對輔助生殖夫婦,結(jié)果顯示,女性患者中33.0%出現(xiàn)抑郁情緒,25.9%的男性患者存在抑郁癥狀。由于研究人群、評價量表、調(diào)查方法等的不同,不孕患者抑郁癥狀發(fā)生率也存在差異。巴基斯坦學者Yusuf[5]的研究顯示,79%的不孕患者有一定程度的抑郁癥狀,而對照組中僅有9%有輕度抑郁癥。在中國女性不孕患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),20.5%有輕度抑郁癥,8.0%有中度至重度抑郁癥[6]。因此,為減少輔助生殖夫婦抑郁癥狀的發(fā)生率,保證臨床治療的順利進行,探討抑郁情緒的影響因素及對活產(chǎn)率的影響勢在必行。
本研究顯示文化程度高是女性患者出現(xiàn)抑郁情緒的危險因素。Bunting et al[7]發(fā)現(xiàn),備孕的人群中生育知識的正確率僅為56.9%且治療信念傾向于消極,認為患者獲取生育信息的量及準確性均是影響心理健康的因素。因此,造成此結(jié)果的可能原因是文化程度低的患者獲取信息的方式有限,偏向于信任醫(yī)務人員,而文化程度高的患者有機會通過各種渠道了解不孕及治療的相關(guān)知識,由于對醫(yī)學知識不了解,可能會嘗試不同的治療方式,而且會面臨更多治療失敗的經(jīng)歷,因此更易產(chǎn)生抑郁情緒。
研究中不飲酒的男性患者與飲酒的患者比更易產(chǎn)生抑郁情緒。酒作為一種交往的工具,是聯(lián)系人與人交往的情感樞紐,男性在飲酒后傾向于社會交往行為,增加積極的情緒體驗,有助于調(diào)節(jié)負面情緒[8]。另一方面,酒精會增加大腦獎賞機制中樞內(nèi)多巴胺的分泌,而多巴胺可使人產(chǎn)生愉悅感,有助于調(diào)節(jié)負面情緒[9]。故男性可以通過飲酒來調(diào)節(jié)自己的情緒,放松心神;而不飲酒的男性則不能此種方法排解心中負面情緒,因此更易產(chǎn)生抑郁情緒。
本研究結(jié)果提示輔助生殖夫婦抑郁情緒均不影響活產(chǎn)率,這可能與納入患者的情緒癥狀不嚴重有關(guān);也可能與研究選擇的參數(shù)有關(guān),如不孕病因、自評量表、評估抑郁情緒的時間(ART治療剛開始、ART治療過程中)、妊娠結(jié)局的定義等。但抑郁癥狀是否影響活產(chǎn)率尚存在爭議。有研究[3,10]表明抑郁癥狀是不孕患者活產(chǎn)率的危險因素,最近的一項薈萃分析[11]也顯示抑郁癥狀對ART結(jié)果有一個顯著的負面影響。然而也有研究[12-13]認為抑郁癥狀與活產(chǎn)率無關(guān),因此需要進一步研究確定抑郁癥狀對活產(chǎn)率的影響。然而不孕夫婦的心理負擔可能會帶來嚴重的后果[14],故后續(xù)的研究應注重減輕不孕治療問題的困擾,緩沖不良情緒癥狀對個人、家庭乃至社會的影響。
本研究系中國國家出生隊列的安徽輔助生殖子隊列,屬于前瞻性研究,可及時準確收集混雜因素和結(jié)局變量,較為準確地呈現(xiàn)輔助生殖夫婦抑郁情緒對活產(chǎn)率的影響,結(jié)論相對可靠。但本研究尚存在一些不足之處。首先,ART夫婦總體樣本量相對較小,檢驗效能可能受到一定程度的影響。其次,隊列樣本主要來自合肥且居住在市區(qū),推廣到更大范圍需慎重。第三,本研究討論了ART夫婦抑郁情緒的影響因素,研究因素有限,如不孕原因、工作性質(zhì)、家庭情況等有可能影響患者情緒的因素未能納入討論。因此,接下來的研究中應進一步確定ART夫婦抑郁情緒對妊娠結(jié)局的影響,并注重減輕不孕治療問題的困擾。