急性重癥腦出血發(fā)病急，具有較高的致殘率和致死率，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，急性重癥腦出血發(fā)作急性期內(nèi)是否獲得及時有效地治療與病人預(yù)后密切相關(guān)，治療重點(diǎn)在于及時[1]。臨床以血液三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平下降為明顯特征疾病，稱為低T3綜合征。甲狀腺激素水平反映機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病反應(yīng)，伴有嚴(yán)重心理疾病、全身性疾病、創(chuàng)傷等均可能引起甲狀腺激素水平改變[2]。低T3綜合征主要表現(xiàn)為血清反T3水平升高，血清總T3水平、游離T3水平降低，血清甲狀腺素與促甲狀腺激素處于正常水平，是機(jī)體多器官損傷的結(jié)果[3]。T3水平降低一般與病人疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。急性重癥腦出血病情嚴(yán)重，常伴有多器官損傷，臨床發(fā)現(xiàn)該類危急重癥發(fā)生引起內(nèi)分泌及激素水平失調(diào)，增加低T3綜合征發(fā)生率[4]。目前，關(guān)于低T3綜合征與急性重癥腦出血相關(guān)性報道較少。本研究分析低T3綜合征與急性重癥腦出血的相關(guān)性，了解T3水平與急性重癥腦出血預(yù)后關(guān)系，并與急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分預(yù)測結(jié)果比較，探討T3水平預(yù)測急性重癥腦出血預(yù)后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2016年4月—2018年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)急性重癥腦出血68例病人的臨床資料，年齡48～75(61.3±5.8)歲，男37例，女31例，收集病人各項生化指標(biāo)、理化檢查指標(biāo)、臨床表現(xiàn)、入院后及撤機(jī)前APACHEⅡ評分、自主呼吸試驗(SBT)前機(jī)械通氣時間、一般情況等。其中合并糖尿病酮癥酸中毒5例，重癥肺炎22例，急性心力衰竭18例，慢性支氣管炎急性發(fā)作15例，重癥支氣管哮喘20例，肺栓塞1例，急性腦血管病10例，腦炎3例，物理化學(xué)損傷中毒3例。根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果是否為低T3綜合征，將68例急性重癥腦出血病人分為低T3組和非低T3組。低T3組34例，年齡(63.23±8.89)歲；男19例，女15例；APACHEⅡ評分(66.8±12.8)分；既往史：高血壓10例，冠心病6例，糖尿病9例。非低T3組34例，年齡(65.85±5.18)歲；男18例，女16例；APACHEⅡ評分(67.5±11.8)分，既往史：高血壓11例，冠心病5例，糖尿病8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人及家屬均知情同意，具有良好依從性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) APACHEⅡ評分[5]≥25分，出現(xiàn)明顯的意識障礙；并發(fā)膿毒性休克；年齡20～75歲；血紅蛋白≥80～100 g/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能亢進(jìn)、低下等疾??；腫瘤；孕婦；行心肺復(fù)蘇病人存活時間<24 h。

1.4 研究方法 記錄所有病人年齡、性別、既往病史、入院時與住院第3天甲狀腺功能，入院時APACHEⅡ評分，計算兩組隨訪1個月病死率。對68例急性重癥腦出血病人隨訪1個月，根據(jù)病人預(yù)后(死亡與存活)情況分組。

1.5 檢測T3水平 T3正常值0.87～1.78 ng/mL，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組隨訪1個月T3病死率水平和APACHEⅡ評分比較 隨訪1個月，低T3組病死率為44.1%和非低T3組的29.4%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低T3組和非低T3組死亡者APACHEⅡ評分均高于同組存活者(P<0.05)；低T3組和非低T3組死亡者T3水平均低于存活者(P<0.05)；低T3組死亡者與存活者T3水平均低于非低T3組死亡者與存活者(P<0.05)。詳見表1。

組別預(yù)后例數(shù)T3(ng/mL)APACHEⅡ評分(分)低T3組 死亡150.22±0.0533.25±4.56存活190.72±0.0828.72±2.52t值-3.6883.215P 0.0310.038非低T3組死亡100.89±0.09①31.64±8.65存活241.29±0.32①28.33±3.36t值-3.5423.364P 0.0320.037

與低T3組比較，①P<0.05。

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較 入院第1天，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪1個月，非低T3組APACHEⅡ評分明顯高于低T3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較(±s) 單位：分

2.3 ROC曲線評價病人預(yù)后 隨訪1個月，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，T3水平、APACHEⅡ評分ROC曲線下面積分別為0.766(95%CI0.635～0.857，P>0.05)、0.759(95%CI0.652～0.854，P>0.05)。T3水平預(yù)測死亡的靈敏度為75.6%，特異度為76.3%，以0.40 ng/mL為臨界點(diǎn)，二者聯(lián)合預(yù)測死亡曲線下面積為0.865，與單獨(dú)使用T3水平、APACHEⅡ評分預(yù)測死亡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖1、表3。

圖1 隨訪1個月ROC曲線評價死亡預(yù)后

表3 隨訪1個月ROC曲線預(yù)后分析

3 討 論

低T3綜合征又稱非甲狀腺疾病綜合征，也稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征，是由于外傷、心力衰竭、精神性疾病、急性心肌梗死、手術(shù)、各種感染性疾病等，造成內(nèi)分泌紊亂，且病人無甲狀腺功能異常前提下，引起反T3水平升高，血清T3水平下降，甲狀腺素降低或正常，促甲狀腺激素降低或正常[6-7]。T3激素的主要作用是促進(jìn)生長發(fā)育，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡[8]。急性重癥腦出血病人在多種危險因素刺激下，處于急性發(fā)作期，常引發(fā)全身炎性介質(zhì)釋放過多，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，易造成垂體甲狀腺為主的激素代謝紊亂[9]。急性重癥腦出血發(fā)生幾小時之內(nèi)表現(xiàn)為甲狀腺功能異常，同時受到多種因素影響，隨著機(jī)體病情惡化甲狀腺功能加重，與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，且免疫失衡，機(jī)體消耗增加，最終損害多臟器功能，導(dǎo)致病人死亡[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥腦出血病人若伴發(fā)低T3綜合征，臨床治療時間延長，病人病死率升高，使用呼吸機(jī)概率升高，若同時伴發(fā)低T3和低甲狀腺素(T4)，病人預(yù)后更差[11-13]。

目前，急性重癥腦出血病人預(yù)后評估工具一般采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)，評分越高提示病人病情越嚴(yán)重[14]。本研究通過評價急性重癥腦出血病人入院時APACHEⅡ評分，并按照急性重癥腦出血病人甲狀腺功能是否異常進(jìn)行分組，入院時低T3組和非低T3組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明急性重癥腦出血病人入院時低T3綜合征未提示病情嚴(yán)重程度。分析原因可能是適當(dāng)減少機(jī)體消耗是一種自我調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)，低T3水平預(yù)測急性重癥腦出血病人預(yù)后及療效有重要的評估價值，可作為急性重癥腦出血病人存活率一個獨(dú)立預(yù)測因子[14-15]。本研究對所有病人隨訪1個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低T3組(44.1%)和非低T3組(29.4%)病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低T3組和非低T3組死亡者APACHEⅡ評分均顯著高于同組存活者(P<0.05)；低T3組死亡者與存活者T3水平均顯著低于非低T3組死亡者與存活者(P<0.05)；低T3組和非低T3組死亡者T3水平均顯著低于存活者(P<0.05)。結(jié)果提示，急性重癥腦出血病人伴發(fā)低T3綜合征，體內(nèi)T3水平下降，病人死亡人數(shù)亦增加，本研究結(jié)果提示伴發(fā)低T3綜合征的急性重癥腦出血病人免疫功能異常、代謝異常與多器官功能損害。采用ROC曲線對急性重癥腦出血病人隨訪1個月預(yù)后進(jìn)行評估，T3的ROC曲線下面積較APACHEⅡ評分系統(tǒng)小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，急性重癥腦出血病人是否伴發(fā)低T3綜合征，T3激素水平可預(yù)測病人預(yù)后。T3水平、APACHEⅡ評分ROC曲線下面積分別為0.766(95%CI0.635～0.857，P>0.05)、0.759(95%CI0.652～0.854，P>0.05)。T3水平預(yù)測死亡靈敏度為75.6%，特異度為76.3%，以0.40 ng/mL為臨界點(diǎn)，二者聯(lián)合預(yù)測死亡時曲線下面積為0.865，與單獨(dú)使用T3水平、APACHEⅡ評分預(yù)測死亡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見兩者聯(lián)合應(yīng)用對急性重癥腦出血診斷效果更佳。

綜上所述，急性重癥腦出血病人更易伴發(fā)低T3綜合征，檢測T3水平對急性重癥腦出血病人死亡預(yù)測具有重要的參考價值。