李 梅,陳正立,張文超,周珊珊,徐茜茹,郭映輝
(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 石家莊 050031;2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)一科,河北 石家莊 050031)
急性中耳炎是兒童較為常見的一種疾病,可對(duì)其造成較大的傷害,當(dāng)耳中排出的液體堵塞時(shí),會(huì)造成細(xì)菌生長,壓迫耳膜,引發(fā)感染,嚴(yán)重者引起聽力損傷。細(xì)菌感染是兒童急性中耳炎的主要原因,愈早明確病原菌和應(yīng)用抗生素可減輕患兒癥狀,縮短中耳滲液的持續(xù)時(shí)間,也可降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前關(guān)于石家莊地區(qū)兒童急性中耳炎病原譜及耐藥譜的報(bào)道較少。本研究收集急性中耳炎患兒臨床資料,分析臨床分離菌的分布情況,探討藥物敏感性,旨在為臨床診斷、疾病防控提供科學(xué)依據(jù)。
1.1一般資料 收集2014年1月—2017年12月河北省兒童醫(yī)院耳鼻喉科門診和住院急性中耳炎患兒耳膿性分泌物標(biāo)本291例,年齡56 d~10歲,均符合小兒急性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:48 h內(nèi)突然發(fā)作中耳積液并伴有耳部急性感染癥狀和體征,伴有上呼吸道感染和聽力下降等癥狀,排除合并其他感染癥狀。
1.2研究方法
1.2.1標(biāo)本采集與培養(yǎng) 用無菌棉拭子在中耳感染處采集分泌物送檢,分泌物標(biāo)本分別接種哥倫比亞血平板、巧克力平板和中國藍(lán)平板以及沙保弱平板,置于35 ℃恒溫培養(yǎng)箱,其中血平板和巧克力平板置于5% CO2恒溫培養(yǎng)箱。
1.2.2菌株鑒定和藥敏 嚴(yán)格按照梅里埃全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)操作規(guī)程,應(yīng)用梅里埃VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定細(xì)菌。應(yīng)用Phoenix 100全自動(dòng)微生物儀(美國BD公司)、VITEK 2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定(法國梅里埃公司)及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株藥敏試驗(yàn),肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)青霉素結(jié)果儀器法最低抑菌濃度值≥2時(shí)采用E-Test法復(fù)核,以復(fù)核結(jié)果為準(zhǔn)。流感嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)采用K-B法,E-Test條和藥敏紙片購自溫州康泰,嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程和按照2017年臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判斷。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1病原菌的分布和種類 耳膿性分泌物標(biāo)本共291例,檢出細(xì)菌211例,陽性率72.5%。其中革蘭陽性菌株157株,檢出率54.0%,占總陽性的74.4%;最常見的是肺炎鏈球菌68株,檢出率為23.4%,占總陽性的32.2%;其次是金黃色葡萄球菌62株,檢出率為21.3%,占總陽性的29.4%。檢出革蘭陰性桿菌42株,檢出率14.4%,占總陽性的19.9%;最常見的是流感嗜血桿菌28株,檢出率為9.6%,占總陽性菌株的13.3%。見表1。
表1 病原菌的分布和種類Table 1 Distribution and species of the pathogen
2.2急性中耳炎患兒病原菌檢出率性別和年齡分布特征 急性中耳炎患兒291例,男性192例,陽性139例,占男性患兒72.4%,女性99例,陽性72例,占女性患兒72.7%,性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;純涸?~1歲、>1~3歲、>3~6歲、>6歲4個(gè)年齡段的病原菌陽性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在0~1歲陽性檢出率最高,在>3~6歲陽性檢出率最低。見表2。
表2 兒童急性中耳炎病原菌檢出率性別和年齡分布Table 2 Sex and age distribution of the pathogen in children with acute otitis media (n=291)
2.3急性中耳炎病原菌檢出率不同季度分布特征 按發(fā)生時(shí)間,患兒在各個(gè)季度檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),第四季度檢出率最高,第二季度檢出率最低,見表3。
表3 急性中耳炎病原菌檢出率不同季度分布Table 3 Seasonal distribution of the pathogen in children with acute otitis media
2.4病原菌抗生素敏感性分析 耳分泌物來源為肺炎鏈球菌為68例,對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均完全敏感,對(duì)紅霉素完全耐藥。耳分泌物來源為金黃色葡萄球菌為62例,對(duì)左氧氟沙星、利福平、慶大霉素、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺均完全敏感,對(duì)紅霉素、克林霉素和青霉素均完全耐藥;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)34例,占金黃色葡萄球菌的54.8%。流感嗜血桿菌檢出28例,對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、氨曲南和環(huán)丙沙星均完全敏感,對(duì)復(fù)方新諾明耐藥性最高。見表4~6。
表4 肺炎鏈球菌的抗生素敏感性分析Table 4 Analysis of antibiotic susceptibility of streptococcus pneumoniae (n=68,例數(shù),%)
表4 (續(xù))
表5 金黃色葡萄球菌的抗生素敏感性分析Table 5 Analysis of antibiotic susceptibility of staphylococcus aureus (n=62,例數(shù),%)
表6 流感嗜血桿菌的抗生素敏感性分析Table 6 Analysis of antibiotic susceptibility of haemophilus influenza (n=28,例數(shù),%)
中耳炎是較為多見的耳部疾病,由于其易反復(fù)感染、遷延不愈,治療難度較大。有研究表明,全世界范圍內(nèi)每3億人就有65例患過中耳炎,其中60%有明顯的聽力損傷[3]。兒童急性中耳炎是耳科常見病、多發(fā)病,病毒性上呼吸道感染經(jīng)常引起化膿性中耳炎,兒童3歲之前中耳炎的發(fā)病率高達(dá)80%[4-5]。在發(fā)展中國家,中耳炎在18歲以下兒童引起耳鳴的原因中占16.7%[6],在引起3歲以下兒童聽力損傷的原因中占12.9%[7]。多數(shù)患兒經(jīng)積極治療,及時(shí)控制感染,可痊愈。若病變嚴(yán)重或治療不當(dāng),可有并發(fā)癥或后遺癥,如造成永久性聽力障礙,故對(duì)其病原菌分析有重要臨床意義。
本研究結(jié)果顯示,在兒童急性中耳炎病原菌中,最常見的是肺炎鏈球菌(32.2%)和金黃色葡萄球菌(29.4%),其次是流感嗜血桿菌(13.3%)。與宋桂林等[8]通過PCR技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)兒童慢性分泌性中耳炎致病率最高的為肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌的結(jié)果相似。王志紅等[9]對(duì)80例19~68歲慢性中耳炎致病菌進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)最常見的細(xì)菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。本研究中兒童急性中耳炎最常見的革蘭陰性桿菌是流感嗜血桿菌,這與兒童特殊群體有關(guān)。有研究分別用培養(yǎng)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR對(duì)5~42個(gè)月急性中耳炎患兒耳分泌物進(jìn)行檢測(cè),發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)陽性率47%,而PCR陽性率77%,PCR顯示最常見的病原菌依次是卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌[10]。本研究與其稍有差異,可能與PCR檢測(cè)的敏感性相關(guān)。由于檢出條件有限,本研究急性中耳炎病原菌中卡他莫拉菌所占的比例較少,會(huì)在后續(xù)的研究中進(jìn)一步分析原因。也有研究顯示,兒童中耳炎分離菌種分布為肺炎鏈球菌(29%)、化膿性鏈球菌(19%)、流感嗜血桿菌(14%)和金黃色葡萄球菌(14%),其他細(xì)菌種類的頻率低于5%,表明肺炎鏈球菌是中耳炎患兒中最常見的病原體,而在自發(fā)穿孔后被化膿性鏈球菌和流感嗜血桿菌取代[11]。國外有研究表明PHiD-CV10疫苗的引入,減少了兒童急性中耳炎發(fā)作,從而減少抗菌藥物的使用,這種干預(yù)減少了疾病負(fù)擔(dān),并且可以減緩抗微生物藥物耐藥性的傳播[12]。我國大部分地區(qū)肺炎鏈球菌疫苗接種率均較低,且公眾對(duì)疫苗接種的認(rèn)知尚不足,故肺炎鏈球菌檢出率較高。陳澤宇等[13]研究表明以肺炎球菌表面黏附素為蛋白載體的 b型流感嗜血桿菌疫苗,可以在預(yù)防b型流感嗜血桿菌感染性疾病的同時(shí),對(duì)肺炎鏈球菌導(dǎo)致的急性中耳炎可能有一定的預(yù)防作用。
本研究結(jié)果顯示,在0~1歲和>1~3歲檢出率較高,在>3~6歲陽性檢出率較低。導(dǎo)致嬰幼兒中耳炎的原因較多,如嬰幼兒機(jī)體免疫功能發(fā)育不成熟、遺傳因素或酶異常等。另外,中耳感染多繼發(fā)在呼吸道感染后,嬰幼兒由于咽鼓管發(fā)育不完善,較短,峽部較寬,管腔相對(duì)較大,鼻咽部的炎癥易進(jìn)入咽鼓管,咽鼓管堵塞或障礙, 使黏液腺體分泌增加, 最終出現(xiàn)中耳滲液[14]。國內(nèi)有關(guān)于兒童中耳感染病原菌分布的報(bào)道,但是少見年齡分布與中耳感染病原菌檢出率相關(guān)性的報(bào)道。本研究按疾病發(fā)生時(shí)間分布并不明顯,第四季度檢出率最高,第二季度檢出率最低,主要原因可能與呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病的季節(jié)性相關(guān)聯(lián)。
由于兒童表達(dá)能力的局限性,中耳感染經(jīng)驗(yàn)用藥在兒童中耳感染中占有重要地位,故當(dāng)?shù)貎和毙灾卸椎募?xì)菌譜和耐藥譜顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示兒童急性中耳炎來源的肺炎鏈球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均完全敏感,對(duì)紅霉素完全耐藥。與臺(tái)灣地區(qū)104株急性中耳炎來源的肺炎鏈球菌菌株均對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星和萬古霉素敏感,對(duì)紅霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率分別為99.0%和84.6%結(jié)果相似[15]。有學(xué)者對(duì)日本2014—2017年0~15歲中耳感染病原菌進(jìn)行耐藥性分析,其肺炎鏈球菌對(duì)青霉素和阿奇霉素的非敏感率分別為38.2%和82.0%,對(duì)頭孢曲松和左氧氟沙星的敏感率分別為99.2%和99.9%,流感嗜血桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸和阿奇霉素敏感率為56.5%和98.3%[16]。景陽等[17]對(duì)西安地區(qū)兒童急性中耳炎病原菌進(jìn)行耐藥性研究發(fā)現(xiàn),肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素耐藥性較高,而對(duì)青霉素G的耐藥性較低,僅為12%。流感嗜血桿菌是兒童中耳炎常見的病原菌,兒童急性中耳炎來源流感嗜血桿菌對(duì)抗生素相對(duì)比較敏感。本研究中流感嗜血桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、氨曲南和環(huán)丙沙星均完全敏感,對(duì)復(fù)方新諾明耐藥性最高。金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致各種形式感染的主要病原體之一,隨著社區(qū)獲得性MRSA的增多,金黃色葡萄球菌的耐藥率普遍提高。有研究顯示,兒童中耳感染病原菌中MRSA檢出率在2010年、2011年、2012年分別為11.11%、18.75%和30.43%,呈逐年增高的趨勢(shì)[18]。本研究中共檢測(cè)到MRSA 34例,占金黃色葡萄球菌的54.8%,其臨床耐藥情況不容樂觀,可能與抗生素使用相關(guān),也可能與標(biāo)本量偏少存在一定的相關(guān)性。本研究中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌,金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素和克林霉素全部耐藥。
本研究調(diào)查了石家莊地區(qū)兒童急性中耳炎病原菌分布和耐藥性,為今后石家莊地區(qū)兒童急性中耳炎防控、經(jīng)驗(yàn)治療及用藥提供了理論依據(jù)。