史軍然，劉連鳳，高 虹，薛晉玲，杜杰靜

(河北省石家莊市婦幼保健院兒科，河北 石家莊 050051)

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的下呼吸道感染性疾病之一，好發(fā)于2歲以下嬰幼兒，毛細支氣管炎也稱急性感染性細支氣管炎，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)是引起此病的常見病原，好發(fā)于冬春季，2～6個月嬰兒高發(fā)，典型臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣促、喘憋，三凹征陽性，肺部聽診可聞及喘鳴音、濕啰音及呼吸相延長。毛細支氣管炎患兒的年齡越小，越易并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至有死亡危險。近年來經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway ventilation，NCPAP)呼吸支持在嬰幼兒毛細支氣管炎中的治療越來越受到一線臨床醫(yī)師的關(guān)注。3%高滲鹽水霧化吸入治療嬰幼兒中重度毛細支氣管炎療效顯著。目前尚無NCPAP聯(lián)合3%高滲鹽水霧化吸入治療重度毛細支氣管炎的研究報道。本研究對我科收治的106例毛細支氣管炎患兒的臨床治療效果進行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2019年6月我院診斷為重癥毛細支氣管炎病原學(xué)檢測為RSV，需NCPAP呼吸支持的1個月～2歲患兒106例。按電子病歷隨機排序，分為觀察組和對照組各53例。觀察組男性30例，女性23例，年齡1個月～2歲，平均(7.0±2.5)個月；對照組男性29例，女性24例，年齡1個月～2歲，平均 (7.0±2.4)個月。2組患兒性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2診斷標準 毛細支氣管炎的診斷標準[1]，年齡1個月～2歲，結(jié)合患兒病史、具有咳嗽、喘憋(呼氣延長)等典型臨床表現(xiàn)、肺部聽診聞及喘鳴音、濕啰音及呼吸相延長。病原學(xué)檢測為RSV感染。臨床明確診斷為首次發(fā)病的急性重癥患兒。

1.3排除標準 排除嚴重酸中毒(pH值<7.0)、全身衰竭、自主呼吸弱、呼吸淺慢、重度休克、中樞性呼吸衰竭、先天性心臟病、營養(yǎng)不良、早產(chǎn)、支氣管肺發(fā)育不良、免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病者以及合并肺實變、肺不張等嚴重并發(fā)癥者。

1.4治療方法 2組患兒均嚴密觀察病情變化，監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度、加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，對癥霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、膽堿能受體阻滯劑，并輔以免疫營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上均優(yōu)先給予NCPAP策略。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予霧化吸入3%高滲鹽水4 mL/次，1次/8 h。每次霧化后均叩背吸痰清理呼吸道。

1.5觀察指標 分別于入院時和治療24，48，72 h對2組患兒進行病情嚴重程度評分。為了減少誤差，病情嚴重程度評分均由臨床經(jīng)驗豐富的呼吸科專業(yè)醫(yī)師專人做評估。病情嚴重程度評分標準見表1。6個項目所得分數(shù)相加即為總分，總分<4分輕度，4～10分為中度，11～18為重度，其中符合重度毛細支氣管炎判斷標準中任何1項即可判定為重度患兒。并記錄2組住院時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 病情嚴重程度評分Table 1 Clinic severity score

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患兒病情嚴重程度評分均呈降低趨勢，觀察組病情嚴重程度評分降低幅度較大，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2，3。2組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 2組患兒病情嚴重程度評分比較Table 2 Comparison of clinic severity score between two groups 分)

表3 2組患兒住院時間比較Table 3 Comparison of length of hospital stay

3 討 論

毛細支氣管炎是主要發(fā)生于細支氣管的急性下呼吸道病毒感染性疾病，主要由嗜支氣管上皮細胞病毒引起，臨床上以RSV感染為主[2]，此外亦可由鼻病毒、流感病毒、3型副流感病毒、腺病毒等感染引起。少數(shù)系由肺炎支原體感染引起。其中RSV是容易引起重癥的病原體。以咳嗽、喘憋、三凹征、呼氣延長等為典型臨床表現(xiàn)。全年均有發(fā)病，在我國北方好發(fā)于冬春季節(jié)，病原體感染后，引起毛細支氣管上皮壞死脫落，阻塞管腔，致平滑肌痙攣，加重管腔堵塞。多見于2歲以下嬰幼兒。RSV感染引起的毛細支氣管炎與其他病原感染相比，發(fā)病年齡小，臨床癥狀重，更易出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸衰竭等危險情況[3]。部分具有特應(yīng)性體質(zhì)的重癥毛細支氣管炎患兒將來有發(fā)展成為嬰幼兒哮喘可能[4]。目前急性毛細支氣管炎的治療以傳統(tǒng)方式為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，止咳化痰、平喘、解除支氣管平滑肌痙攣、降低氣道高反應(yīng)、補液、維持水電質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等治療為主。但傳統(tǒng)氧療因為通氣壓力低，不能迅速改善重癥患兒缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致患兒呼吸肌做功增加，更易發(fā)生呼吸肌疲勞，增加了呼吸衰竭、缺氧缺血后腦損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

毛細支氣管炎臨床表現(xiàn)多為輕度，對于中、重度毛細支氣管炎患兒，需要入院治療，嚴密監(jiān)測病情變化，預(yù)防病情加重或惡化。對于吸入50%氧濃度，仍然不能緩解嚴重呼吸困難的患兒，可行持續(xù)氣道正壓通氣或氣管插管機械通氣[1]。重癥毛細支氣管炎患兒呼吸肌做功是正常兒童的6倍。為改善機體缺氧狀態(tài)，增強肺部氣體交換，患兒呼吸頻率和吸氣時間代償性增加和延長，導(dǎo)致呼氣時間縮短和氣體潴留。研究報道，NCPAP是中重度毛細支氣管炎患兒呼吸支持治療的金標準[5]。NCPAP優(yōu)先通氣策略治療重癥毛細支氣管炎患兒，采用合適的呼吸末正壓，提供持續(xù)的氣道正壓氣流供給，可使小氣道開放，改善肺順應(yīng)性，促進CO2排出，可顯著降低動脈血CO2分壓[6]。NCPAP在重癥患兒中及早應(yīng)用，能大大降低了氣管插管有創(chuàng)機械通氣比例，有效降低呼吸做功，改善呼吸窘迫，縮短住院時間[7]。NCPAP適合應(yīng)用于自主呼吸較好的患兒，NCPAP能使患兒吸入加溫加濕有恒定壓力、可調(diào)控氧濃度的氧，增加了患兒呼吸舒適度，較傳統(tǒng)給氧方式，更能有效地改善患兒肺的通換氣功能，降低呼吸頻率，降低吸氣時間分數(shù)，提高呼氣時間，減輕氣體潴留。研究報道，持續(xù)氣道正壓通氣能有效降低毛細支氣管炎患兒約1/2的呼吸做功。

隨著人們對小兒急性感染性毛細支氣管炎診療的認識，霧化吸入逐漸成為治療毛細支氣管炎的主要治療方法之一[8]，已廣泛應(yīng)用于臨床。霧化吸入優(yōu)點是能使藥物以高效濃度直擊靶器官，起效直接、迅速，操作簡單，安全無痛苦，無需患兒刻意配合，可聯(lián)合用藥，易被患兒及家長接受，依從性好，全身不良反應(yīng)小等[9-10]。治療毛細支氣管炎藥物治療要合理規(guī)范，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[11]。近年來霧化吸入3%高滲鹽水治療毛細支氣管炎受到廣泛關(guān)注。文獻報道，霧化吸入3%高滲鹽水較霧化吸入0.9%鹽水，能改善病毒感染性細支氣管炎臨床嚴重評分，降低門診患兒的住院風(fēng)險和縮短住院患兒的住院時間。3%高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生少，多為輕度和能自行解決的不良反應(yīng)[12]。其作用機制可能為3%高滲鹽水為高滲液，可以改變氣道內(nèi)的滲透壓，吸收黏膜下層的水分，改善并糾正黏膜下層水腫和減輕氣道壁的水腫，從而達到降低氣道黏膜水腫的目的。另外，3%高滲鹽水可降低氣道分泌物的炎癥介質(zhì)，抑制促炎因子和酶的釋放，對肺損傷有一定的修復(fù)作用[13-14]。3%高滲鹽水還能增強肺和氣道纖毛運動清除分泌物的能力，使3%高滲鹽水霧化后被稀釋的炎性分泌物易排出氣道，在一定程度上減輕了因痰液、痰栓阻塞導(dǎo)致的喘憋不緩解，降低了重癥毛細支氣管炎支氣管塑形的發(fā)生率[15-16]。

本研究2組患兒均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上優(yōu)先給予NCPAP呼吸支持治療。觀察組在此基礎(chǔ)上霧化吸入3%高滲鹽水，在一定程度上抑制了氣道炎癥反應(yīng)，降低了氣道黏膜充血、水腫，稀釋痰液，降低痰液黏稠度，增強了氣道黏膜纖毛清除力，誘發(fā)咳嗽反射，起到了機械排痰的作用，達到了生理上排痰的作用。將RSV感染的急性毛細支氣管炎的患兒，視其病情嚴重程度，給予臨床表格式的量化評分，有助于臨床醫(yī)生迅速判斷病情，掌握病情，迅速給予嚴密地監(jiān)護、有效地藥物及呼吸支持等，改善通氣，緩解缺氧癥狀，縮短病程，減少住院時間，減少住院費用等。本研究結(jié)果顯示，2組患兒病情嚴重程度評分呈降低趨勢,觀察組病情嚴重程度評分降低幅度較大,觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，早期應(yīng)用NCPAP聯(lián)合3%高滲鹽水霧化吸入治療重癥毛細支氣管炎，可使患兒盡早脫離危險期，縮短住院時間。療效優(yōu)于單用NCPAP呼吸支持治療，促進患兒臨床恢復(fù)，改善疾病轉(zhuǎn)歸，不良反應(yīng)發(fā)生率少。