郭 哲，顏紅梅，付世新，常薪霞，王玉沙

(1.河北省眼科醫(yī)院內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032；3.河北省邢臺(tái)市中醫(yī)院疼痛科，河北 邢臺(tái) 054000)

2型糖尿病隨著病程的增加，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，尤其血糖控制不佳者更易發(fā)生慢性并發(fā)癥。糖尿病腎病是糖尿病較常見的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，也是目前中末期腎病的主要病因，約占所有終末期腎病的1/3[1]。2009—2012年我國(guó)2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30%～50%，在住院患者中為40%[2]。糖尿病腎病嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，不易早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防，糖尿病腎病起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，進(jìn)展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的速度為其他腎病的14倍[2]，因此早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、治療糖尿病腎病，對(duì)提高患者存活率及生存質(zhì)量意義重大。當(dāng)前研究表明引起或加重糖尿病腎功能損害的因素包括性別、年齡、病程、血壓、吸煙史、血脂、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、體重、血糖、血壓、尿酸(uric acid，UA)等[3-5]。之前相關(guān)研究?jī)H對(duì)于個(gè)別或單一因素進(jìn)行分析，本研究收集多種代謝參數(shù)，并以不同年齡及體重分組，觀察各組腎小球?yàn)V過率(estimating glomerular filtration rate，eGFR)變化情況，并分析各代謝參數(shù)與eGFR的相關(guān)性，以發(fā)現(xiàn)可能引起糖尿病腎病腎損害的危險(xiǎn)因素，從而更好的控制糖尿病腎病地發(fā)生與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年3月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者207例及非糖尿病患者68例，共275例。首先按照年齡20歲間隔分組，共分為4組，≤20歲組(n=11)，>20～40歲組(n=59)，>40～60歲組(n=101)，>60～80歲組(n=104)。為觀察不同體重中老年患者的eGFR差異情況，再將40～70歲175例患者以不同BMI分組，共分為4組，BMI≤24組(n=43)，BMI> 24～28 組(n=79)，BMI>28～32組(n=31)，BMI>32組(n=22)。2型糖尿病的診斷與分型依據(jù)2003年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)標(biāo)準(zhǔn)，除外1型糖尿病、特殊類型糖尿病，高血壓腎病、腎小球腎炎等患者。采用橫斷面研究對(duì)所研究對(duì)象詢問個(gè)人史、既往史、家族史。測(cè)量患者身高，空腹測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、臀圍，并檢測(cè)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂全項(xiàng)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)等。

1.2eGFR計(jì)算 應(yīng)用改良MDRD公式計(jì)算eGFR(mL·min-1·1.73m-2)=175×血清肌酐(serum creatinine，SCr)1.234×年齡-0.179(女性×0.79)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料多組間比較符合正態(tài)分布及方差齊性時(shí)采用ANOVA方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用Pearson相關(guān)性分析，再以eGFR為因變量，以各代謝參數(shù)為自變量行線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般臨床特征 隨著年齡的增加，eGFR逐步降低，同時(shí)BMI、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(glutamic pyruvic transaminase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(glutaminc oxalacetic transaminase，AST)、UA水平逐步降低，HbA1c逐漸增高，尿微量白蛋白(microalbuminuria,mAlb)水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 不同年齡組患者臨床特征Table 1 Clinical features of type 2diabetespatients with different age

*P值<0.05與≤20歲組比較 #P值<0.05與>20～40歲組比較 △P值<0.05與>40～60歲組比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.2相關(guān)性分析 eGFR與BMI、TG、ALT、AST、GGT、UA均呈正相關(guān)(P<0.01)，與性別、HCY、HbA1c、25(OH)D呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同代謝因素與eGFR Pearson相關(guān)性分析Table 2 Pearson correlation analysis of glomerular filtration rateand different metabolic factors

2.3不同代謝因素與eGFR線性回歸分析 以eGFR為因變量，以BMI、TG、ALT、AST、GGT、UA、HbA1c、HCY、25(OH)D為自變量進(jìn)行線性回歸分析。結(jié)果表明BMI、TG、ALT是eGFR的保護(hù)因素，AST、GGT、UA、HbA1c、HCY、25(OH)D是eGFR危險(xiǎn)因素(P<0.001)，見表3，4。

表3 變量賦值表Table 3 Variableassignment table

表4 不同代謝因素與eGFR線性回歸分析Table 4 Linear regression analysis of glomerular filtration rateand different metabolic factors

2.4年齡相近不同BMI組間eGFR臨床特征 隨著BMI的增加，eGFR水平逐步增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

組別例數(shù)eGFRBMI≤24組4392.56±24.04BMI>24～28組79100.56±28.65BMI>28～32組31118.88±35.82?BMI>32組22152.35±44.97?#△F值20.723P值<0.001

*P值<0.05與≤24組比較 #P值<0.05與>24～28組比較 △P值<0.05與>28～32組比較(SNK-q檢驗(yàn))

3 討 論

本研究結(jié)果提示，25(OH)D為糖尿病腎損傷的危險(xiǎn)因素。25(OH)D反映維生素D活性，糖尿病腎病多繼發(fā)維生素D缺乏，既往研究結(jié)果提示血清25(OH)D在2型糖尿病患者中體現(xiàn)低水平[6]。本研究提示高25(OH)D與eGFR呈負(fù)相關(guān)，考慮可能為機(jī)體一種代償機(jī)制，是疾病發(fā)展中的一個(gè)階段，需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果提示UA為eGFR的危險(xiǎn)因素，既往有研究表明糖尿病患者UA水平與尿蛋白水平呈正相關(guān)[7]，UA為糖尿病腎病患者影響腎臟功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，本研究結(jié)果與之一致，因此對(duì)于糖尿病患者應(yīng)積極控制UA水平。既往研究表明高HCY是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素之一[9]，并有研究表明HCY與尿白蛋白排泄率呈正相關(guān)，對(duì)早期診斷糖尿病腎病具有重要意義[10]。既往研究提示大于9%，糖尿病腎病檢出率明顯增高[11]，本研究結(jié)果提示HbA1c與eGFR呈負(fù)相關(guān)，與該研究結(jié)論一致，應(yīng)積極控制血糖。

相近年齡組不同BMI組間比較提示，隨著BMI的增高eGFR水平增高，可能與肥胖引起機(jī)體高代謝率有關(guān)，腎臟為高濾過狀態(tài)。代謝綜合征腎損害的臨床表現(xiàn)包括腎小球高濾過、微量白蛋白尿、蛋白尿、腎小管功能改變、eGFR<60 mL·min-1·1.73m-2腎內(nèi)血管阻力增加等[12]。國(guó)內(nèi)外研究調(diào)查結(jié)果顯示，肥胖癥與eGFR增加有關(guān)[13]。有研究提示生活方式干預(yù)(包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒煙、控制體重)有利于減緩糖尿病腎病的進(jìn)展，保護(hù)腎功能[14]。本研究結(jié)果顯示隨著年齡的增高，BMI、轉(zhuǎn)氨酶及UA水平逐步降低，提示代謝水平降低，與本課題組此前研究提示糖尿病患者隨著病程增加，代謝水平降低的結(jié)論相近[15]。此外，有研究表明高中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值可能反映早期糖尿病腎病，炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能紊亂可能揭示糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制[16]。

本研究結(jié)果顯示，性別與eGFR是負(fù)相關(guān)，可能由于男性吸煙、高血壓、肥胖等高危因素較女性多所致。既往研究表明，高血壓病程、收縮壓、舒張壓、餐后2 h血糖、TC及血UA是老年2型糖尿病患者腎功能異常的危險(xiǎn)因素[17]。高血壓及高血糖均可引起腎小球高濾過，從而引起腎小球損傷，故積極控制血壓是減緩及預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生及進(jìn)展的重要措施。本研究結(jié)果提示，BMI、TG、ALT與eGFR呈正相關(guān)(P<0.001)，提示肥胖及高TG早期引起肝細(xì)胞脂肪變性，未造成嚴(yán)重?fù)p傷，僅僅ALT升高，此時(shí)的eGFR增高也是由于機(jī)體高代謝狀態(tài)引起的，待損傷進(jìn)一步加重時(shí)，引起肝細(xì)胞線粒體損傷，從而出現(xiàn)AST增高，本研究顯示，AST、GGT與eGFR呈正相關(guān)，提示糖尿病患者出現(xiàn)非酒精性脂肪性肝損時(shí)，腎功能同時(shí)受損。

糖尿病腎病防治分為三個(gè)階段。第一個(gè)階段為對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p患者，采取生活方式干預(yù)及積極控制血糖，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。第二個(gè)階段為糖尿病腎病的早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿患者，早期給于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)類或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)類藥物及改善微循環(huán)藥物治療，可逆轉(zhuǎn)或減少大量蛋白尿的發(fā)生。第三階段為預(yù)防和延緩腎功能不全的發(fā)生和進(jìn)展。糖尿病腎病的治療以控制血糖、血壓為主，還包括糾正脂質(zhì)代謝異常，糾正貧血、低蛋白血癥、高磷低鈣等，ESRD主要依靠血液透析治療。最新研究結(jié)果表明一級(jí)親屬糖尿病家族史與年輕患者eGFR快速下降獨(dú)立相關(guān)[18]。因此早期發(fā)現(xiàn)及治療對(duì)于糖尿病腎病診治非常重要。

綜上所述，2型糖尿病患者隨著年齡增長(zhǎng)，代謝水平及eGFR逐漸降低，AST、25(OH)D、UA、HCY為腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡相近患者，肥胖患者較體重正常及超重者eGFR水平高。因此應(yīng)積極控制體重、血UA、HCY及血糖，以減緩糖尿病腎病的發(fā)生與進(jìn)展，減少ESRD的發(fā)病率。