吳學(xué)虹，邱朝霞

(廣東省惠州市第六人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東 惠州 516200)

我國現(xiàn)已進(jìn)入老齡化社會，各類老年慢性病的發(fā)生率顯著增加，其中心血管疾病的發(fā)生是導(dǎo)致中老人年死亡的重要因素，心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的最終階段，同時患者多數(shù)為中老人年，因其機(jī)體免疫功能的下降，心力衰竭后發(fā)生肺部感染概率較大[1]。根據(jù)研究指出，患者發(fā)生肺部感染后臨床癥狀不典型，導(dǎo)致就診延遲，治療難度加大，多數(shù)患者因治療不及時而死亡[2]?，F(xiàn)今，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，心力衰竭合并肺部感染患者的治療得到了加強(qiáng)，但如何減少患者肺部感染的發(fā)生現(xiàn)已成為臨床中研究的重點(diǎn)。因此，本研究選取80例危重癥心力衰竭患者(其中39例發(fā)生肺部感染)作為研究對象，旨在研究導(dǎo)致患者肺部感染的影響因素以及患者感染后肺部病原菌分布情況，為臨床中治療與肺部感染的防控提供數(shù)據(jù)與理論支持?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月—2018年12月廣東省惠州市第六人民醫(yī)院急診內(nèi)科收治的危重癥心力衰竭患者80例，根據(jù)其是否發(fā)生肺部感染進(jìn)行分組，感染組39例，未感染組41例；感染組男性22例，女性17例，年齡60～82歲，中位年齡74.2歲。未感染組男性18例，女性23例，年齡57～83歲，中位年齡67.4歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合2018年[3]《中國心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察組患者經(jīng)有關(guān)檢查確診為肺部感染；入院后4～6 d體溫>38 ℃、血常規(guī)檢查結(jié)果顯示患者體內(nèi)白細(xì)胞處于高表達(dá)狀態(tài)、3次檢測均顯示患者痰液中含有病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 2個月內(nèi)患者發(fā)生呼吸道感染或是進(jìn)行過手術(shù)；②患者肝、腎存在嚴(yán)重疾病或是功能不全；③患有腫瘤疾病與免疫系統(tǒng)疾病、慢性感染性疾病者；④患有精神抑郁類疾病者，或是長期服用抗精神抑郁類藥物。

1.3方法 根據(jù)分組情況觀察兩組患者基線資料，性別、年齡、住院時間、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)水平，有無吸煙、糖尿病史、高血壓史、慢性阻塞性肺疾病史、抗生素或激素濫用、侵入性操作等指標(biāo)，采用單因素進(jìn)行分析，將具有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析中，對相關(guān)的獨(dú)立危險因素進(jìn)行分析。

LVEF采用飛利浦EPIQ 7心臟彩色超聲儀進(jìn)行檢查診斷，參考范圍值55%～65%。抽取患者清晨空腹靜脈血，常規(guī)分離血清后待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)對CRP水平進(jìn)行檢測，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

痰液標(biāo)本采集：建立了人工氣道患者，采用一次性痰液收集瓶經(jīng)纖維支氣管鏡使用保護(hù)性毛刷獲取痰液標(biāo)本；未建立人工氣道者，使用3%過氧化氫溶液充分漱口后咳出前2口痰，隨后深咳咯處深部痰液于無菌器皿中；無法咳痰患者采用纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷獲取痰液。

使用發(fā)過生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)，對痰液中病原菌進(jìn)行鑒定分型。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，導(dǎo)致患者肺部感染的獨(dú)立危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者觀察指標(biāo)比較 感染組年齡≥80歲、吸煙、糖尿病史、高血壓、慢性阻塞性肺疾病史、抗生素或激素濫用占比高于未感染組、LVEF低于未感染組、住院時間長于未感染組、CRP高于未感染組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果 根據(jù)表2賦值，將數(shù)據(jù)納入多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：有吸煙、有糖尿病史、有慢性阻塞性肺疾病史、有抗生素或激素濫用、LVEF<35%、CRP表達(dá)較高屬于導(dǎo)致患者感染的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2，3。

2.3肺部感染患者病原菌分布與構(gòu)成比 39例患者共檢出病原菌42株，其中革蘭陰性菌28株(66.67%)，以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌11株(26.19%)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；真菌3株(7.14%)；均為白色假絲酵母菌。見表4。

表2 多因素Logistic回歸因素賦值Table 2 Assignment description of multiple Logistic regression factors

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multivariate logistic regression analysis

表4 肺部感染患者病原菌分布與構(gòu)成比Table 4 Distribution and composition of pathogenic bacteria in patients with pulmonary infection (株數(shù)，%)

3 討 論

危重癥心力衰竭具有極高的致殘率、致死率[4]。該類患者是肺部感染的高發(fā)群體，根據(jù)研究[5-6]報道，危重癥心力衰竭合并肺部感染病死率高達(dá)70%。肺部感染可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝率提高，增加心肌耗氧量、加重心臟負(fù)擔(dān)，同時患者氣道分泌物增加，影響肺部換氣功能，導(dǎo)致氣道痙攣加重炎癥反應(yīng)；多種因素的共同作用下形成惡性循環(huán)，心力衰竭與肺部感染相互之間影響，以至患者久病難愈，治療難度加大[7]。臨床中對于危重癥心力衰竭合并肺部感染發(fā)生的影響因素尚無統(tǒng)一的意見。經(jīng)多因素分析顯示，年齡、吸煙、糖尿病史、高血壓、慢性阻塞性肺疾病史、抗生素或激素濫用、LVEF、住院時間、CRP是導(dǎo)致患者感染的影響因素。

年齡為導(dǎo)致患者肺部感染的影響因素這與研究結(jié)果相一致[8]，主要是隨著年齡增長人體各項(xiàng)功能隨之退化，肺泡彈性與黏膜支氣管腺體萎縮等因素，導(dǎo)致氣管內(nèi)黏膜纖毛活動減弱，且人體免疫功能、咳嗽反射敏感度降低，此時患者易出現(xiàn)肺水腫與肺循環(huán)淤血，這為肺部分泌物淤積與微生物繁殖提供了天然溫床[9]。而經(jīng)過分析顯示其不屬于獨(dú)立危險因素，應(yīng)該是本研究中納入的指標(biāo)過多緣故。根據(jù)研究[10-11]報道，吸煙可引起氣道與肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥，另外吸煙導(dǎo)致支氣管上皮纖毛變短，導(dǎo)致局部抵抗能力減弱，纖毛變短同時還可導(dǎo)致支氣管痙攣，內(nèi)分泌物增加，氣道阻力增加；吸煙對人體肺部與氣管等處破壞較大，為導(dǎo)致患者肺部感染的獨(dú)立危險因素。糖尿病患者自身體內(nèi)含糖量高于無糖尿病者，體內(nèi)處于高糖狀態(tài)有利于細(xì)菌繁殖[12]，且糖尿病患者自身內(nèi)環(huán)境紊亂，對免疫功能可造成影響，因此危重癥心力衰竭患者并發(fā)肺部感染概率較高[13]。高血壓患者發(fā)生心力衰竭的概率是正常人的5倍以上[14]，存在高血壓的危重癥心力衰竭患者自身機(jī)體功能與免疫力較差，易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[15]。與年齡指標(biāo)一樣，其不屬于導(dǎo)致患者感染的獨(dú)立危險因素。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系統(tǒng)功能存在受損情況，肺部抵抗功能較弱所以肺部感染的概率也顯著增加?？股鼗蚣に氐臑E用會導(dǎo)致人體免疫功能紊亂，導(dǎo)致人體更易受到病原菌侵襲。CRP是急性時相反應(yīng)蛋白，其表達(dá)升高與人體炎性反應(yīng)密切相關(guān)，肺部感染患者因受到病原菌侵襲，肺部與呼吸道等處均可呈現(xiàn)炎癥浸潤。研究[16]結(jié)果指出，LVEF表達(dá)越高心功能越好，心律失常的概率也越低。且另有研究[17]也指出，改善心力衰竭合并肺部感染患者LVEF，患者預(yù)后得到顯著好轉(zhuǎn)。這充分表明對LVEF進(jìn)行控制可改善患者預(yù)后，而心力衰竭合并肺部感染患者LVEF表達(dá)較低，這應(yīng)該是患者心臟功能受到影響，且多類研究結(jié)果也指出LVEF是導(dǎo)致心力衰竭合并肺部感染的獨(dú)立危險因素[18-19]。

本研究中危重癥心力衰竭合并肺部感染患者病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占比66.67%；與國內(nèi)肺部感染病原菌分布特點(diǎn)相同，其次為革蘭陽性菌、最后為真菌；感染的菌類與其他研究結(jié)果基本相同。臨床中對于為心力衰竭合并肺部感染患者的治療需要根據(jù)其菌類感染情況進(jìn)行用藥，防止因盲目用藥導(dǎo)致病原菌對各類抗生素藥物產(chǎn)生耐藥性。

綜上所述，有吸煙、有糖尿病史、有慢性阻塞性肺疾病史、有抗生素或激素濫用、LVEF<35%、CRP表達(dá)較高屬于導(dǎo)致患者感染的獨(dú)立危險因素，臨床中對于存在此類因素心力衰竭患者需格外注意，防止因上述因素導(dǎo)致肺部感染；感染病原菌主要以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌，最少為真菌，對于出現(xiàn)肺部感染患者需觀察其感染病原菌類型選擇用藥，防止藥物使用錯誤導(dǎo)致病原菌耐藥。