劉 琰 陳雁南 白 楊 宋俊齋 馮 碩 王寶金

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonogestre intrauterine system, LNG-IUS)， 商品名為曼月樂(Mirena)，是近年來在我國應(yīng)用的越來越廣泛的避孕藥具之一，作用機(jī)制為每日在宮腔定量緩釋左炔諾孕酮20μg，具有高效可逆的避孕效果[1]。同時(shí)，左炔諾孕酮具有促子宮內(nèi)膜萎縮，減少經(jīng)量，緩解痛經(jīng)等額外獲益，其應(yīng)用范疇也逐漸擴(kuò)展至子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜病變等方面[2]。在臨床工作中，放置LNG-IUS后出現(xiàn)下移、旋轉(zhuǎn)、嵌頓、脫落等異位情況時(shí)有發(fā)生，給患者帶來了較大的精神壓力。不同醫(yī)生，針對(duì)此類情況的處理方案有較大的差異，目前尚無共識(shí)[3,4]。本研究主要探討LNG-IUS異位的高危因素，預(yù)測(cè)LNG-IUS異位風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

1.資料來源:選取2015年9月～2016年9月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科門診手術(shù)室放置LNG-IUS患者為研究對(duì)象，術(shù)后按條件隨訪1年?；颊咝g(shù)前及術(shù)后隨訪情況為資料來源。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：自愿加入本研究，術(shù)前半年內(nèi)未應(yīng)用激素藥物治療，術(shù)前子宮≤孕12周大小，除外嚴(yán)重心肝腎等疾病、附件病變、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變、宮頸惡性病變、閉經(jīng)及有心理疾病患者，重要資料齊全。患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院的倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。最終符合條件患者348例，其中符合子宮腺肌癥診斷者168例，為子宮腺肌病組，非子宮腺肌病者180例，為正常避孕組。子宮腺肌病組與正常避孕組年齡、BMI及孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，月經(jīng)量多、痛經(jīng)情況及子宮體積方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 子宮腺肌癥組與正常避孕組各因素比較

2.方法:術(shù)前常規(guī)婦科檢查和三維陰道彩色超聲檢查，專人記錄患者的基本資料和病情資料，如聯(lián)系方式、年齡、BMI、孕產(chǎn)次、子宮長徑、橫徑、 前后徑、子宮體積等；手術(shù)于月經(jīng)第4～5天由固定人員(劉琰、馮碩)規(guī)范放置LNG-IUS，術(shù)中彩超監(jiān)測(cè)定位基準(zhǔn)放置位置；術(shù)后專人隨訪至少1年，隨訪時(shí)間截至2017年10月。方式為定期電話隨診、預(yù)約門診就診，復(fù)診時(shí)進(jìn)行婦科查體及超聲檢查。所有患者術(shù)后隨訪過程中不使用其他性激素類或止血類藥物；收集整理患者資料，包括術(shù)前基本資料和病情資料，術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪資料。數(shù)據(jù)處理，分析兩組患者LNG-IUS異位情況，比較子宮腺肌癥組中環(huán)位正常與異位患者相關(guān)因素，探討LNG-IUS異位的高危因素。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮腺肌病診斷依據(jù)：根據(jù)痛經(jīng)、經(jīng)量異常、慢性盆腔痛、性交痛等可疑癥狀，結(jié)合盆腔檢查及三維陰道超聲掃描(由固定超聲醫(yī)生要迎春操作)顯示子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，內(nèi)膜線前移。病變部位為等回聲或回聲增強(qiáng)，其間可見點(diǎn)狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限，內(nèi)膜與肌層結(jié)合區(qū)變寬≥12mm[5]。(2)LNG-IUS異位的判定：LNG-IUS異位包括下移、旋轉(zhuǎn)、脫落多種情況，由三維陰道超聲進(jìn)行確認(rèn)[6]。下移的判斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)三維陰道超聲測(cè)定LNG-IUS橫臂距宮底外緣>2cm且縱臂末端下移至低位子宮下段或?qū)m頸處[7,8]。旋轉(zhuǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)為LNG-IUS的縱臂與宮腔縱軸兩線成角。(3)子宮體積的計(jì)算：采用B型超聲檢查子宮體積：計(jì)算方法為(ABMπ/6)cm3,A、B、M分別為子宮體的3個(gè)徑線[7]。

結(jié) 果

1.不同分組中LNG-IUS異位率的比較:隨訪3個(gè)月時(shí)，348例患者中，17例發(fā)生LNG-IUS異位，直至隨訪1年時(shí)，有25例發(fā)生LNG-IUS異位。隨訪3、12個(gè)月時(shí)，兩組LNG-IUS放置的異位率比較，子宮腺肌病組患者均明顯高于正常避孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。子宮腺肌癥組中，72.2%(13/18)的LNG-IUS異位發(fā)生在放置術(shù)后前3個(gè)月，正常避孕組中，57.1%(4/7)的異位發(fā)生在放置術(shù)后的前3個(gè)月。

表2 放置LNG-IUS異位在不同隨訪階段異位情況的比較

2.子宮腺肌病組中LNG-IUS異位者與正常者相關(guān)因素的比較：以隨訪1年時(shí)，子宮腺肌癥組中的LNG-IUS異位患者18例為觀察組，150例環(huán)位正常者為對(duì)照組，詳見表3。兩組年齡、BMI、孕產(chǎn)次、分娩方式、子宮肌腺癥分型、子宮長徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在經(jīng)量異常(經(jīng)量多)、痛經(jīng)、子宮橫徑、前后徑、子宮體積方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 子宮腺肌癥組中LNG-IUS異位與正常者各因素比較

討 論

子宮腺肌病是育齡女性常見病、多發(fā)病之一，臨床癥狀表現(xiàn)為不規(guī)則出血，漸進(jìn)性痛經(jīng)及經(jīng)量增多，慢性盆腔痛及性交痛等，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[5]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)作為該病保守治療的首選方案，為廣大患病女性解決了諸多問題[8]。LNG-IUS材質(zhì)柔軟，呈“T”型符合宮腔形態(tài)，置環(huán)女性舒適度較高，下腹不適發(fā)生率相對(duì)較低，異位就成為在使用中較為突出的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)在普通避孕女性中IUS的異位發(fā)生率為3.9%，與多數(shù)國內(nèi)外報(bào)道的1%～3%的異位率較為吻合，在腺肌病組其異位發(fā)生率達(dá)到了10.7%，顯著高于普通避孕女性的異位率。其原因可能為：①子宮腺肌病患者的主要癥狀之一為經(jīng)量增多，故經(jīng)血流速較快[8]，加之曼月樂材質(zhì)輕盈，可能導(dǎo)致LNG-IUS下移及脫落；②研究表明子宮腺肌病痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜和月經(jīng)血中PGF2α和PGE2含量較正常婦女明顯升高，PGF2α可引起子宮平滑肌過強(qiáng)收縮，過強(qiáng)和不協(xié)調(diào)的子宮肌收縮可能導(dǎo)致LNG-IUS的旋轉(zhuǎn)異位[9]；③研究顯示宮腔壓力取決于子宮肌層內(nèi)壓力和表面積，節(jié)育器的型號(hào)與宮腔大小不符可能導(dǎo)致子宮不對(duì)稱力產(chǎn)生，子宮平滑肌能夠產(chǎn)生足夠強(qiáng)的不對(duì)稱力造成宮內(nèi)節(jié)育器異位[10]。由于LNG-IUS為統(tǒng)一型號(hào)，故大小不對(duì)稱力的產(chǎn)生可能在節(jié)育器異位中也起到一定的作用；④多數(shù)研究者認(rèn)為操作不當(dāng)是導(dǎo)致節(jié)育器異位的主要原因之一，本項(xiàng)目中操作人員相對(duì)固定，且計(jì)劃生育操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，盡量減少了人為因素的影響[11]。

筆者比較了子宮腺肌病觀察組與對(duì)照組中的各種因素，發(fā)現(xiàn)有月經(jīng)量多、痛經(jīng)表現(xiàn)的腺肌癥患者更易發(fā)生異位現(xiàn)象，這也支持上述LNG-IUS異位原因①和②的解釋，提醒對(duì)此類患者需要告知其更高的異位風(fēng)險(xiǎn)性。同時(shí)筆者比較了兩組人群子宮體積，發(fā)現(xiàn)子宮橫徑、前后徑及體積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮橫徑及前后徑過大，LNG-IUS橫臂無法正常的橫置于宮底，使得其在宮腔內(nèi)易于發(fā)生旋轉(zhuǎn)下移等異位行為。故在放置LNG-IUS前，評(píng)估患者的子宮體積，必要時(shí)給予相關(guān)的預(yù)處理，可以有效降低放置后發(fā)生異位的風(fēng)險(xiǎn)[12～14]。該研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)異位發(fā)生于放置后的前3個(gè)月，故在術(shù)后早期避免劇烈活動(dòng)，減少咳嗽，便秘等腹壓增加的行為，可能對(duì)于減少異位風(fēng)險(xiǎn)也起到一定程度的積極作用。

LNG-IUS異位發(fā)生后，患者通常處于焦慮和恐慌的狀態(tài)，接診醫(yī)生對(duì)于異位的LNG-IUS是否影響避孕及疾病治療的效果，是否增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)等問題也存在不同的看法[15]。有報(bào)道異位在腹腔的LNG-IUS仍然有效地導(dǎo)致了閉經(jīng)，故大多數(shù)的醫(yī)生對(duì)于LNG-IUS的異位采取觀察的策略，但是異位的LNG-IUS是否增加不正常出血及腹痛等癥狀，尚無相關(guān)的報(bào)道，值得進(jìn)一步探討。