王絢華 薛林燕

1.青海省婦幼保健院 (西寧，810007)；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院

高危妊娠影響孕婦及胎兒健康[1-2]。作為胎兒最重要臟器-心臟功能的評估對高危妊娠結(jié)局預(yù)后十分重要。心臟異常常見于結(jié)構(gòu)或心律異常，心臟缺陷也是目前終止妊娠的重要原因，發(fā)病原因尚不清楚，有高血壓或者糖尿病等高危因素可增加其發(fā)生率[3]。早診斷對治療或及時(shí)終止妊娠尤為重要，彩色多普勒是目前心功能篩查主要手段[4]。組織多普勒成像(TDI)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)超聲心動(dòng)圖技術(shù)，在成人及兒童心血管檢查廣泛運(yùn)用，顯像方式包括組織速度成像(TVI)、組織同步化成像(TSI)及組織應(yīng)變成像(SI)等?？梢燥@示房室環(huán)運(yùn)動(dòng)，直觀測定心室的功能情況[5]，在胎兒心臟檢查中是一種新型技術(shù)，但對高原地區(qū)糖尿病孕婦胎兒心功能檢查報(bào)道較少。本研究探討TDI對高原地區(qū)(海拔≥2500M)妊娠期糖尿病孕婦胎兒心功能檢查效果。

1 資料及方法

1.1 研究對象

選取2016年6月-2018年6月來自于海拔高原地區(qū)在本院接受彩色多普勒超聲及TDI產(chǎn)前檢查的妊娠期糖尿病孕婦50例，年齡(27.0±3.3)歲(20～43歲)；非糖尿病正常妊娠孕婦(對照組80例)，無妊娠期合并癥及并發(fā)癥，胎兒無異常，年齡(26.8±4.5)歲(19～42歲)。入組標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠、胎兒大小與孕周相符，無胎兒心臟及其他器官結(jié)構(gòu)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者，在妊娠期有病理性疾病。兩組孕婦孕周匹配，分布為24～27+6周、28～31+6周、32～35+6周、36～40周。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法

采用GE公司GE-Voluson E10彩色多普勒超聲檢測儀，探頭型號RM6C-D，頻率1.0～7.0MHz。常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，判斷左、右心室(卵圓孔、胃小泡)、主動(dòng)脈弓及四腔中央段評估胎兒心臟情況。TDI檢查：取胎兒(或)心尖四腔心平面圖像放大，啟動(dòng)TDI鍵超聲聲束與房室瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)方向夾角<100°，取樣設(shè)定容積2mm，分別測定二、三尖瓣及環(huán)連接處，放置在胎兒(或)二尖瓣環(huán)(二尖瓣后葉根部)及三尖瓣前葉根部，采集頻譜波形。測定舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(Ea峰)、收縮期運(yùn)動(dòng)速度(Aa峰)、舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(Aa峰)，同時(shí)測量左右心室的等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)及射血時(shí)間(ET)，計(jì)算心肌綜合指數(shù)(Tei)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19軟件。各組孕婦胎兒心臟功能隨孕周變化應(yīng)用混合線性模型進(jìn)行分析。胎兒心臟功能組間比較采用檢查孕周為協(xié)變量的協(xié)方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度相關(guān)性

糖尿病組、對照組孕婦胎兒三尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度均大于相應(yīng)二尖瓣環(huán)(Ea、Aa、Sa)(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組不同孕周胎兒瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度

兩組不同孕周孕婦胎兒Ea、Aa值存在差異 (P<0.01)，Sa值無差異(P>0.05)。且糖尿病組Ea、Aa、Sa均小于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦胎兒左右心室各瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度相關(guān)性

表2 兩組不同孕周孕婦胎兒左右心室瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比較

2.3 二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度頻譜

見圖1、圖2(插頁)。

2.4 兩組Tei指數(shù)比較

糖尿病組PW-Tei指數(shù)(0.24±0.13)和TDI-Tei指數(shù)(0.23±0.17)均高于對照組(0.62±0.21、0.64±0.28)、(P<0.05)。

2.5 糖尿病孕婦胎兒多普勒圖

見圖3、圖4(插頁)。

3 討論

高危妊娠損害母嬰健康或?qū)е绿荷L遲緩、或心臟功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生異常[6-7]。早期發(fā)現(xiàn)對干預(yù)治療有重要意義。與成人心臟不同，胎兒心臟因?yàn)橛畜w循環(huán)和肺循環(huán)兩套循環(huán)系統(tǒng)，卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管均處于開放狀態(tài)，循環(huán)更為復(fù)雜。胎兒心臟中右側(cè)心房及心室占據(jù)優(yōu)勢，而成人心臟左側(cè)心臟功能及結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢，并隨著妊娠時(shí)間延長，胎兒心臟的收縮及舒張能力逐漸變化[8-9]。

TDI采用低通濾波器，濾除血管或心腔高速信號，收集心肌組織的低速運(yùn)動(dòng)信號[10]，避免其受到瓣膜返流及心率波動(dòng)的影響，體現(xiàn)了空間、時(shí)間及運(yùn)動(dòng)的高分辨率。有研究發(fā)現(xiàn)正常妊娠、高危妊娠孕婦胎兒的Ea、Aa值均隨著孕周增長而增加[11]。在胎兒發(fā)育過程中，心臟的舒張能力依賴心房收縮，順應(yīng)性差；心臟發(fā)育過程中逐漸增大，收縮能力逐漸增強(qiáng)，三尖瓣環(huán)的峰值高于二尖瓣環(huán)。左右心室的心肌纖維不同也有明確關(guān)聯(lián)，肌纖維左心室是環(huán)形而右心室是縱形，左室射血方向縮短，而右室長軸方向上更有優(yōu)勢[12]。相關(guān)研究認(rèn)為海拔增高對大氣氧分壓產(chǎn)生一定影響，而低氧分壓會引起低氧血癥導(dǎo)致胎兒生理期中斷。高原地區(qū)孕婦隨著海拔的升高，易引起應(yīng)激性血糖升高，從而引起胎兒心肌結(jié)構(gòu)受損[13]。

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見的合并癥，母體高血糖對胎兒損傷是多方面的，如管腔內(nèi)皮細(xì)胞增厚導(dǎo)致組織供血不足，肝、腦、腎組織的損傷；同時(shí)高血糖會造成胎兒心肌細(xì)胞肥大增生，心臟功能受損。相關(guān)研究指出妊娠期糖尿病孕婦胎兒出現(xiàn)心臟功能受損的幾率是非妊娠期糖尿病孕婦的2.19倍。臨床評價(jià)新生兒心功能檢測方法較少，缺乏特異性[14]。本研究擬探討TDI評價(jià)胎兒的心臟功能價(jià)值。

本研究，與正常妊娠對照組相比，糖尿病組胎兒的第二和三尖瓣運(yùn)動(dòng)速度明顯降低，Tei指數(shù)明顯增高，說明胎兒的舒張功能和收縮功能下降。分析糖尿病胎兒心臟功能下降的主要原因：高危妊娠可導(dǎo)致胎兒對缺氧敏感，以及缺氧、酸中毒、能量代謝紊亂，最終導(dǎo)致胎兒心功能受損，影響心臟的舒張功能和收縮功能。Tei指數(shù)又稱心肌綜合指數(shù)，是心室等容收縮時(shí)間與等容舒張時(shí)間之和與射血時(shí)間的比值，測量方法簡便，不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響。Tei指數(shù)的增加提示心臟舒張功能受損[15]。由于本研究方法在臨床應(yīng)用上受到一定局限，收集到的研究樣本少；同時(shí)研究對象失訪難以進(jìn)行長期隨訪觀察。

綜上所述，妊娠期糖尿病對胎兒心臟功能可產(chǎn)生不利影響，組織多普勒是評價(jià)妊娠期糖尿病孕婦胎兒心臟功能的敏感指標(biāo)；持續(xù)觀察胎兒心臟功能發(fā)展變化，尤其是觀察右心室功能可為早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟功能異常提供參考。