徐煉紅

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院感染科，江蘇揚(yáng)州 211900

中國是慢性乙型肝炎患病率較高的國家， 對慢性乙型肝炎的治療， 抗病毒治療是關(guān)鍵， 如不進(jìn)行抗病毒治療，患者往往會(huì)進(jìn)展到肝硬化、肝癌階段，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及壽命。 隨著口服抗病毒藥——核苷（酸）的問世，越來越多的患者不選用傳統(tǒng)的抗病毒藥物——干擾素，而選用方便的核苷（酸）類口服抗病毒藥物[1-2]。 該文結(jié)合該院2015 年1 月—2018 年1 月60 例慢性乙型肝炎患者，針對兩種新型的口服抗病毒藥恩替卡韋與替諾福韋酯的抗病毒療效展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的慢性乙型肝炎患者60 例，分組方法以“電腦隨機(jī)匹配”為主，分觀察組（30 例）、對照組（30例）。 觀察組年齡均值（54.52±5.06）歲；病程均值（3.52±1.14） 年； 體重均值 （62.52±5.99）kg。 對照組年齡均值（54.49±5.01）歲；病程均值為（3.51±1.11）年；體重均值為（62.47±5.91）kg。 兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究方案經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療倫理組批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合我國2005 年12 月發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中對“慢性乙型肝炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥18 周歲以上；②可正常溝通、交流；③開展研究前未進(jìn)行相關(guān)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳女性；②合并肝病及其他病毒感染者；③存在認(rèn)知、聽語、心理障礙者；④合并心衰以及惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以恩替卡韋分散片（國藥準(zhǔn)字：H20140037，規(guī)格：0.5 mg×7 片/板×2 板/盒）， 口服，0.5 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 予以替諾福韋酯片 （國藥準(zhǔn)字H20173185；規(guī)格：0.3 g×30 片），口服，300 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有研究對象治療后24 周的HBeAg 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HBeAg 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率對比

治療后觀察組HBeAg 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率、HBV-D NA 轉(zhuǎn)陰率分別為（10%、100%、100%），對照組分別為（10%、96.67%、93.33%）,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

乙型病毒性肝炎能夠通過多種途徑傳播， 現(xiàn)已明確的傳播途徑有母嬰、性、體液等3 種途徑。 臨床上根據(jù)乙肝病毒(HBV）的陽性檢出率明確是否罹患乙型病毒性肝炎。 我國作為這類疾病的高發(fā)地區(qū)， 總?cè)丝谥蠬BV 的感染率已經(jīng)達(dá)到近58.2%， 這對人均健康造成的威脅較大。在此基礎(chǔ)上， 國內(nèi)多數(shù)群體對乙型病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)不夠，這包括疾病表現(xiàn)類型，疾病造成的危害，疾病的預(yù)防等。 慢性乙肝的長期發(fā)展能夠引發(fā)嚴(yán)重的肝臟損害，最常見的是肝硬化。 肝硬化又能夠引起較多的疾病類型，首先是離肝臟最近的脾臟， 一旦發(fā)病則容易誘發(fā)脾腫大或脾萎縮。 為了明確疾病，臨床一般會(huì)針對血清標(biāo)志物進(jìn)行檢查，主要從（HBsAg、HBeAg、HBeAb）3 項(xiàng)開始，與此同時(shí)要觀察HBVDNA 的陽性檢測結(jié)果，通常HBVDNA 顯陽性時(shí)即可確診。 為了降低這種疾病造成的損害，應(yīng)積極結(jié)合有效的治療措施展開干預(yù)。

當(dāng)前臨床對于慢性乙型肝炎的治療主要以抗病毒為主，通過口服核苷酸藥物，抑制血清中HBV-DNA 水平，一定程度上延緩了肝硬化、肝炎、肝癌的發(fā)展，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。 較先使用的核苷（酸）類抗病毒藥物拉夫米定、阿德福韋酯，隨著用藥時(shí)間的延長，耐藥性、不良反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)， 拉夫米定耐藥率較高， 阿德福韋酯腎毒性較大，引起低磷、低鈣血癥，從而導(dǎo)致骨痹、骨質(zhì)疏松癥的不良反應(yīng)不在少數(shù)。 恩替卡韋和替諾福韋酯是繼拉夫米定、阿德福韋酯之后，抗病毒作用更強(qiáng)、耐藥性更低的抗病毒藥物[4-5]。 拉夫米定（LAM）治療乙型肝炎時(shí)具有較高的選擇性能夠針對乙肝病毒起到較高的拮抗作用， 其次對病毒的選擇性較強(qiáng)。 開始使用時(shí)能夠產(chǎn)生較好的臨床療效。但LAM 同樣具有一定的缺陷， 本身能夠誘發(fā)較高的耐藥性，耐藥屏障低，不合理用藥的情況下非常容易產(chǎn)生耐藥菌株，導(dǎo)致后期治療無效，情況嚴(yán)重時(shí)還能夠造成藥物感染， 加重病情。 積極調(diào)整用藥方案能夠有效提高耐藥屏障。 恩替卡韋以及替諾福韋酯的上市時(shí)間較晚，被批準(zhǔn)上市之前， 關(guān)于乙型病毒肝炎的治療多集中于核苷酸類藥物的使用。 但需要相應(yīng)的調(diào)整劑量并作出代替方案，通過調(diào)整降低耐藥事件的發(fā)生。 關(guān)于該次研究提到的恩替卡韋以及替諾福韋， 兩種藥物均具有較高的耐藥屏障，在LAM 出現(xiàn)不良反應(yīng)并被指出存在使用安全隱患后， 這兩類藥物成為市場批準(zhǔn)的主要抗病毒藥物。 由于兩種藥物的治療性質(zhì)以及藥理作用，藥動(dòng)學(xué)等均存在差異，聯(lián)合使用后針對性不同，療效也相對全面。 其中恩替卡韋在我國醫(yī)療市場使用頻率相對較高，禁忌證少，適用范圍較廣并且安全性較高，結(jié)合較多的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)證明，恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷酸藥物， 當(dāng)中的有效成分能夠有效抑制HBV 病毒多聚酶。 此外，藥物進(jìn)入人體后半衰期較長，針對多聚酶有較高的選擇性和活性。 結(jié)合以往較多的科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明后，恩替卡韋的大量使用對小鼠有一定的影響，能造成輸精管退行性改變，此外能夠影響胚胎的骨質(zhì)量。但作用于大型動(dòng)物后， 過量實(shí)驗(yàn)尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果，但為了降低使用的風(fēng)險(xiǎn)事件，具體用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

表1 HBeAg 轉(zhuǎn)陰率兩組對比[n（%）]Table 1 Comparison of HBeAg conversion rate[n(%)]

該研究示： 兩組HBeAg 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率、HBVDNA 轉(zhuǎn)陰率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 現(xiàn)對恩替卡韋以及替諾福韋的藥理機(jī)制做出如下分析： ①恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類似物，可有效抑制乙肝病毒多聚酶，通過磷酸化，可成為具有活性的三磷酸鹽，在細(xì)胞中的半衰期約15 h，通過競爭HBV 多聚酶天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷，發(fā)揮良好的抗病毒效果，且具有高耐藥基因屏障雙重保護(hù)作用，現(xiàn)已被臨床用于乙肝抗病毒治療中，具有低耐藥性、抑制乙肝病毒強(qiáng)、起效快等一系列優(yōu)點(diǎn)，其次恩替卡韋可有效降低乙肝病病毒-DNA 滴度，改善肝功能，避免肝臟纖維化或者發(fā)生炎癥、壞死等[6]。 替諾福韋是一種新型的核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，抗病毒作用顯著，現(xiàn)已被用于各種病毒感染性疾病的治療中， 具有較強(qiáng)的水溶性，幾乎不經(jīng)過胃腸道的吸收，進(jìn)行酯化、成鹽，可被迅速吸收并降解呈具有活性的替諾福韋，一般在用藥1～2 h即可達(dá)到血藥峰值，并且一般不會(huì)與其他藥物產(chǎn)生反應(yīng)。替諾福韋與食物同服時(shí)，生物利用度在40%左右，半衰期在10 h 左右，因此一般一天給藥1 次即可，主要經(jīng)過主動(dòng)小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)以及腎小球?yàn)V過排泄， 將近80%以原形從尿液中排出[6]。

需要懷孕的時(shí)候，用替諾福韋[7]。 平時(shí)維持治療用恩替卡韋。 有腎臟基礎(chǔ)疾病或者同時(shí)合并高血壓、糖尿病的乙肝患者，盡量首選恩替卡韋。 既往拉米夫定或者替比夫定耐藥的患者，應(yīng)該首選替諾福韋。 使用激素或者化療藥物等，擔(dān)心恩替卡韋耐藥，可以短時(shí)間換用替諾福韋，激素或化療藥物不用時(shí)，可以換回恩替卡韋。

結(jié)合李國濤等[8]的研究報(bào)告中，治療48 周后HBeAg轉(zhuǎn)陰率為3/10（30%）、ALT 復(fù)常率22/30（73.3%）、與該組研究單用替諾福韋酯以及單用替諾福韋后HBeAg 轉(zhuǎn)陰率分別為3/30(10%）、3/30(10%），ALT 復(fù)常率30/30(100%)、29/30（96.67%）相對照，轉(zhuǎn)陰率以及復(fù)常率存在等比性，整體基線與該文2.1 中得出的結(jié)論相對照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明兩者抗病毒療效均滿足對慢性乙型肝炎的治療是可行有效的，且兩者的療效是相當(dāng)?shù)?，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況選用這兩種藥物，有腎臟基礎(chǔ)疾病的患者，盡量首選恩替卡韋[9]。

綜上所述， 慢性乙型肝炎患者采納單用替諾福韋酯與單用恩替卡韋治療， 均可有效改善患者肝功能， 提高HBeAg、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率，且毒副作用較輕，安全有效，臨床值得信賴并進(jìn)一步推廣。