劉艷，王希波，柳林

濰坊市人民醫(yī)院婦科，山東濰坊 261041

臨床上將具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在其他部位的疾病稱為子宮內(nèi)膜異位癥。 子宮內(nèi)膜異位癥在發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)， 嚴(yán)重影響著中青年婦女的健康和生活質(zhì)量[1-3]。目前的主要治療方法為保守性手術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥的治療難點(diǎn)表現(xiàn)在術(shù)后的高復(fù)發(fā)率上， 這可能由于保守性手術(shù)治療無(wú)法改變引起子宮內(nèi)膜異位癥的體內(nèi)致病因子水平的原因?qū)е拢?藥物治療可調(diào)節(jié)體內(nèi)致病因子水平，改善患者復(fù)發(fā)率和術(shù)后質(zhì)量[4-5]。 該研究選取2013年1 月—2014 年1 月在該院治療子宮內(nèi)膜異位癥患者80例為研究對(duì)象， 采用益腎祛瘀解毒方聯(lián)合曼月樂(lè)治療40例子宮內(nèi)膜異位癥患者，同時(shí)與40 例僅進(jìn)行曼月樂(lè)治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取80 例患者均該院治療的曾行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。 按是否愿意接受中藥治療分為治療組和對(duì)照組。其中治療組40 例；年齡33～42 歲，平均35.9 歲；病程1～7 年，平均(5.3±1.2)年，合并痛經(jīng)40 例，慢性盆腔痛25 例，三合診有觸痛結(jié)節(jié)26 例，彩超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫21 例。 對(duì)照組40 例，年齡32～43 歲，平均36.8 歲；病程1～7 年，平均(5.6±1.5)年；合并痛經(jīng)40 例，慢性盆腔痛22 例，三合診有觸痛結(jié)節(jié)27例，彩超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫19 例。 治療組與對(duì)照組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

參與研究的患者均在入組前簽署知情同意書； 該研究設(shè)計(jì)方案經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1)西醫(yī)臨床診斷[1-2]：①患者自述痛經(jīng)、非經(jīng)期腹痛、性交痛以及排便痛等疼痛癥狀，②患者經(jīng)期不規(guī)律；③血清CA125 水平超過(guò)35 U/mL；④B 超結(jié)果顯示：附件區(qū)有無(wú)回聲包塊，且內(nèi)有強(qiáng)光點(diǎn)；⑤有完整的既往手術(shù)后病理結(jié)果。

（2）中醫(yī)辨證診斷[3]：腎虛瘀毒型子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)：經(jīng)行腰腹疼痛，逐漸加劇，或非經(jīng)期出現(xiàn)上述癥狀，于經(jīng)期有加重趨勢(shì)；腰膝酸軟，或有性交痛；經(jīng)行不暢，量多或少；頭暈耳鳴，神疲乏力，面色晦黯，苔薄黯黃，舌質(zhì)灰淡，脈象沉細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)臨床診斷和中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡分布30～50 歲；③非妊娠、非哺乳期婦女；④未絕經(jīng)婦女； ⑤術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)均未使用任何性激素類藥物及避孕藥物；⑥B 超結(jié)果顯示囊腫直徑＜4 cm；

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者合并有其他重疾，如嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能疾病等；②神病疾病或其他原因?qū)е碌臏贤ú粫郴颊?；③原發(fā)性痛經(jīng)患者；④炎性包塊患者；⑤囊腫直徑≥4 cm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均于月經(jīng)第4～7 天，由有放置曼月樂(lè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師放置。 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加服益腎祛瘀解毒方，藥物組成：枸杞子15 g、菟絲子15 g、黃芪12 g、赤芍12 g、丹參12 g、丹皮12 g、紅藤15 g、甘草3 g等。 經(jīng)期結(jié)束后服用，治療20 d，連用3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2 觀察項(xiàng)目及檢測(cè)方法①人類巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)的測(cè)定：采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)自武漢博士德公司，測(cè)定時(shí)根據(jù)試劑盒說(shuō)明書按步驟操作。 ②比較兩組患者囊腫大?。航?jīng)過(guò)3 個(gè)治療周期后，對(duì)比兩組患者治療前后卵巢內(nèi)膜樣囊腫的大小差異。 ③痛經(jīng)或盆腔痛評(píng)分比較：應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法[4](VAS)評(píng)估患者的疼痛評(píng)分。

1.2.3 療效判定 參照《子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]將治療結(jié)局分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組40 例患者，痊愈12 例，顯效14 例，有效11例，無(wú)效3 例，占比分別為30.0%，35.0%，27.5%和7.5%，總有效率92.5%。 對(duì)照組40 例患者， 痊愈5 例， 顯效12例， 有效18 例， 無(wú)效5 例占比分別為12.5%，30.0%，45.0%，12.5%，總有效率87.5%。 兩組患者總有效率比較，治療組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.350，P=0.005＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，治療組患者中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。 兩組患者治療后MIF 顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 治療后，治療組MIF 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分、MIF 比較(x±s)Table 1 Comparison of TCM syndrome scores, dysmenorrhea scores and MIF before and after treatment in two groups of patients(x±s)

2.3 兩組患者治療前后盆腔痛積分比較

治療前，兩組患者盆腔痛積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后盆腔痛積分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，治療組盆腔痛積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。 見表2。

2.4 兩組患者治療前后卵巢內(nèi)膜樣囊腫大小比較

治療前， 兩組患者卵巢內(nèi)膜樣囊腫大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后卵巢內(nèi)膜樣囊腫大小顯著小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，治療組卵巢內(nèi)膜樣囊腫大小顯著小于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。 見表3。

表2 兩組患者治療前后盆腔痛積分比較[(x±s)，分]Table 2 Comparison of pelvic pain scores before and after treatment in two groups of patients[(x±s)，poitns]

表3 兩組患者治療前后卵巢內(nèi)膜樣囊腫大小比較[(x±s)，cm]Table 3 Comparison of ovarian endometrial cysts before and after treatment in two groups of patients[(x±s)，cm]

2.5 不良反應(yīng)

兩組用藥治療期間無(wú)明顯肝、腎功能損傷，血、尿、便常規(guī)未見明顯改變。 治療組放置曼月樂(lè)后出現(xiàn)不規(guī)則流血5 例，乳房發(fā)脹2 例，對(duì)照組出現(xiàn)不規(guī)則流血8 例，乳房發(fā)脹5 例，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，均逐漸緩解。 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.359，P=0.642＞0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥多見于育齡婦女，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，5 年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～50%，對(duì)于復(fù)發(fā)患者再治療方法的選擇較為棘手，反復(fù)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致破壞卵巢功能，及各種手術(shù)并發(fā)癥，因此越來(lái)越多的醫(yī)生明確反對(duì)反復(fù)多次手術(shù)，且患者也不愿再次手術(shù)和繼續(xù)原藥物重復(fù)治療。 現(xiàn)代中醫(yī)毒證學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與中醫(yī)的毒邪有關(guān)[6-9]。

該研究考察了益腎祛瘀解毒方聯(lián)合曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床效果， 考察的指標(biāo)包括了患者的臨床療效、患者的中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分、MIF、卵巢內(nèi)膜樣囊腫大小、盆腔痛積分及不良反應(yīng)發(fā)生率等。 曼月樂(lè)是近年來(lái)治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種有效藥物[10]。 徐美玉等[11]報(bào)道了曼月樂(lè)單獨(dú)治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)的臨床療效，治療方法與該研究的對(duì)照組方法一致， 其小組報(bào)道的曼月樂(lè)治療的總有效率為85.0%（17/20）， 而該研究對(duì)照組的總有效率為87.5%，因此，曼月樂(lè)單獨(dú)使用時(shí)的總有效率在85.0%～87.5%。 王海清等[12]報(bào)道了優(yōu)思明及曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)的效果差異， 其小組發(fā)現(xiàn)曼月樂(lè)組的不良反應(yīng)包括體重增加、乳房脹痛、月經(jīng)異常、環(huán)脫落和痤瘡等，不良反應(yīng)總發(fā)生率高達(dá)70.69 %，顯著高于該研究對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率， 曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜異位癥不良反應(yīng)的發(fā)生在臨床上是一種常見現(xiàn)象， 在治療過(guò)程中應(yīng)引起足夠的重視。 曼月樂(lè)的作用機(jī)制在于誘導(dǎo)內(nèi)膜萎縮、加快其凋亡的同時(shí)，使其功能亦處于低落的狀態(tài)，可緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)癥狀， 同時(shí)也控制了異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)、發(fā)展[13]，達(dá)到縮小病灶、防止和延緩復(fù)發(fā)的目的。 鄭秋萍[14]使用益腎祛瘀散結(jié)法治療了80 例子宮內(nèi)膜異位癥患者，治療的總有效率為90.0%（72/80），該研究治療組與其比較，在增加了曼月樂(lè)的基礎(chǔ)上，有效率提高到了92.5%，這表明聯(lián)合治療方法優(yōu)于益腎祛瘀散結(jié)法。 根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥病程長(zhǎng)、病情纏綿難愈、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，可認(rèn)為腎虛血瘀、瘀毒阻絡(luò)為為該病的根本病機(jī)。 補(bǔ)腎活血，祛瘀解毒是治療該病的基本治療方法。 方中枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎益精，以助血行共為君藥；丹皮、紅藤、丹參破血消癥、祛瘀解毒為臣藥；佐以黃芪健脾益氣，扶助正氣； 甘草在該方中取其解毒與緩急止痛之用。 諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏益腎活血、破瘀消癥、行氣止痛之功。

綜上所述， 益腎祛瘀解毒方聯(lián)合曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，優(yōu)于單純應(yīng)用曼月樂(lè)，是治療子宮內(nèi)膜異位癥較為理想的方案，值得臨床推廣。