劉立群，彭敏紅

1.廣州市第十二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510000；2.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510000

受踝關(guān)節(jié)周圍肌肉牽張反射控制紊亂因素的影響，腦卒中患者在恢復(fù)期及后遺癥期常見的臨床表現(xiàn)之一為足內(nèi)翻，足內(nèi)翻又會(huì)對(duì)患者步行能力產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，并使偏癱患者肢體功能的恢復(fù)進(jìn)程明顯延緩， 從而明顯降低患者的日常生活能力和質(zhì)量，因此，臨床需積極探尋有效的方案對(duì)患者進(jìn)行治療[1]。 腦卒中為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)的癥狀，下肢通常表現(xiàn)為伸肌運(yùn)動(dòng)模式，表現(xiàn)為伸肌肌張力過高。 足內(nèi)翻使患者不能將身體重心平穩(wěn)地移動(dòng)至患足，進(jìn)而對(duì)患者的平衡能力和步行能力造成了影響。臨床多采用單純的運(yùn)動(dòng)療法及佩戴矯形器等對(duì)患者進(jìn)行治療，一般花費(fèi)較高，患者依從性較差從而取得的效果打了折扣，該院門診使用了傷寒經(jīng)典方劑芍藥甘草湯治療，獲得了滿意效果[2]。現(xiàn)將該院門診2018 年2—10 月接診的腦卒中后足內(nèi)翻患者90 例采用芍藥甘草湯治療的研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院門診接診的90 例發(fā)生腦卒中并出現(xiàn)后足內(nèi)翻的患者作為實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象， 已經(jīng)征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且患肢存在足內(nèi)翻的情況。 患者均自愿加入該研究且依從性良好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性馬蹄內(nèi)翻足、腓骨肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良及足外傷、周圍神經(jīng)麻痹及急性脊髓灰質(zhì)炎等者。 合并存在嚴(yán)重心肝腎等嚴(yán)重疾病者。 隨機(jī)將患者分成對(duì)照組和治療組，每組45 例，對(duì)照組男女患者比例27∶18；患者年 齡 分 布：42～69 歲，平 均 年 齡(53.9±2.4)歲；病 程 分 布：1.5～6.8 年，平均病程(3.2±0.4)年；足內(nèi)翻程度：重度21 例、中度18 例、輕度6 例。治療組男女患者比例26∶19；患者年齡分布：40～72 歲，平均年齡(54.1±2.9)歲；病程分布：1.7～6.6 年，平均病程(3.4±0.3)年；足內(nèi)翻程度：重度20 例、中度18 例、輕度7 例，上述一般資料對(duì)比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)， 患病早期采用踝關(guān)節(jié)背屈外翻法對(duì)患者治療，指導(dǎo)患者仰臥并伸直雙下肢，治療者采用雙手握住患者足底前部和足跟部， 緩慢做足背屈、外翻，到位后停頓，再緩慢復(fù)原，重復(fù)鍛煉8～10 次。后期使用牽拉足跟踝關(guān)節(jié)背屈外翻法治療， 指導(dǎo)患者仰臥，醫(yī)生采用單手握住患足跟向下維持牽拉，另一手抓住足前部做外翻和足背屈動(dòng)作，不可活動(dòng)后停止，再緩慢復(fù)原，重復(fù)運(yùn)動(dòng)6～8 次。 治療組采用中藥芍藥甘草湯為主方治療，芍藥甘草湯加減組方為炒白芍30 g、桑枝30 g、伸筋草30 g、雞血藤30 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草10 g，加2 L水煎至300 mL 給患者口服，1 次/d，兩組患者均連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前后的步行能力分級(jí)、 治療的總有效率，步行能力分級(jí)采用Holden 功能性步行分級(jí)評(píng)定，5 級(jí)：患者可獨(dú)立進(jìn)行室外步行和上下階梯，且持續(xù)步行超過200 m，步行速度達(dá)到20 m/min 以上；4 級(jí)：患者可在建筑物內(nèi)進(jìn)行步行、上下10 層階梯(每層階梯高16 cm)和跨越20 cm 高的障礙物， 且持續(xù)步行超過100 m；3 級(jí)：患者可在室內(nèi)進(jìn)行步行和獨(dú)立上下高18 cm 的臺(tái)階兩次以上，室內(nèi)獨(dú)立步行超過50 m；2 級(jí)：可在他人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行室內(nèi)步行20 m；1 級(jí)： 可在他人扶持下進(jìn)行10 m 以內(nèi)的室內(nèi)步行；0 級(jí)：不能站立及行走。 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估患者治療療效，治愈：經(jīng)治療，患者足內(nèi)翻完全消失，患肢功能恢復(fù)正常；顯效：經(jīng)治療，患者足內(nèi)翻明顯改善，雖有別于正常人，但不影響正?；顒?dòng)和工作；有效：經(jīng)治療，患者足內(nèi)翻明顯減輕，但影響日常活動(dòng)；無效：經(jīng)治療，患者足內(nèi)翻無顯著改善，總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料[n(%)]進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的步行能力分級(jí)對(duì)比

治療前， 兩組患者的步行能力分級(jí)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，治療組患者的步行能力分級(jí)中5 級(jí)、4 級(jí)均顯著高于對(duì)照組， 治療組患者步行能力評(píng)分中1 級(jí)、0 級(jí)率均顯著低于對(duì)照組， 兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療的總有效率對(duì)比

治療組患者治療的總有效率顯著高于對(duì)照組， 兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后的步行能力分級(jí)對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of walking ability grading before and after treatment in two groups of patients[n(%)]

表2 兩組患者治療的總有效率對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of total effective rate of treatment between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

腳踝的運(yùn)動(dòng)方式為足的跖屈、背伸、內(nèi)外翻以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，所以距小腿與跗骨間關(guān)節(jié)非常重要。 從生理結(jié)構(gòu)上來說，外踝關(guān)節(jié)較內(nèi)踝關(guān)節(jié)低，外踝關(guān)節(jié)與距骨形成的關(guān)節(jié)面較內(nèi)踝關(guān)節(jié)面大，限制了足部的外翻。 支持足部背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)的肌肉中，參與足外翻的腓骨長(zhǎng)短肌，拇長(zhǎng)伸肌肌力較支持足內(nèi)翻的脛骨前肌、脛骨后肌肌力弱，導(dǎo)致足在圍繞矢狀旋轉(zhuǎn)軸做的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)時(shí)更趨向于做足內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)，而且運(yùn)動(dòng)幅度較外翻大[5]。 外踝足內(nèi)翻是腦卒中急性期后最常見的并發(fā)癥之一， 其不僅會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)足內(nèi)翻、跖屈或下垂、趾屈曲并內(nèi)收、足背屈減弱或外翻不能等癥狀， 同時(shí)還會(huì)對(duì)步行節(jié)律和步行時(shí)的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響， 從而易引發(fā)患者步行能力下降和步態(tài)異常等癥狀，進(jìn)而降低其預(yù)后質(zhì)量[6-7]。 我國(guó)中醫(yī)在治療該疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)， 中醫(yī)認(rèn)為該疾病主要是因中風(fēng)后陰陽失衡、肢無所用、神無所附，從而導(dǎo)致氣血瘀阻日久、筋脈得不到濡養(yǎng)所致，因此，治療疾病的關(guān)鍵在于改善經(jīng)脈瘀阻，促進(jìn)氣血流通。 《傷寒論》中的芍藥甘草湯是專門治療“腳攣急”的名方。 中醫(yī)名家劉渡舟先生認(rèn)為“腳攣急”是由于肝血不足，血不養(yǎng)筋引起的；芍藥甘草湯的特點(diǎn)是藥物組成以酸甘化陰，故可以補(bǔ)血，則肝不急而筋不攣。 中醫(yī)學(xué)理論[8]認(rèn)為，腦卒中多為素體肝腎陰虛，肝陽亢進(jìn)，或肝火旺盛、氣逆而上，或中氣不足、痰瘀阻絡(luò)等引起。 該病多為本虛標(biāo)實(shí)， 發(fā)病后痰濁淤血等流竄肢體經(jīng)絡(luò)，影響氣血循行，或氣血虧虛、氣血運(yùn)行遲滯，導(dǎo)致血不養(yǎng)筋而出現(xiàn)肢體痙攣廢用。 為達(dá)到這一治療目標(biāo)，可采用中藥芍藥甘草湯為主方對(duì)患者進(jìn)行治療， 方中甘草補(bǔ)中緩急，芍藥養(yǎng)陰和血，伸筋草、雞血藤、桑枝可養(yǎng)血舒筋，諸藥配伍可化陰柔肝、益氣養(yǎng)血、緩急止痛。 且現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，玉竹還具有良好的抗內(nèi)毒素、抗炎和調(diào)節(jié)免疫作用，雞血藤、當(dāng)歸則能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、改善血液流變學(xué)、促進(jìn)骨髓造血功能和機(jī)體免疫功能增強(qiáng)等作用， 桑枝則具有抗菌、抗炎和修復(fù)神經(jīng)末梢等作用，因此，其能有效改善患者足內(nèi)翻癥狀[9]。

在此項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)中， 對(duì)兩組腦卒中后足內(nèi)翻患者分別采用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法治療及芍藥甘草湯治療，治療前，兩組患者各項(xiàng)步行能力分級(jí)對(duì)比均無顯著差異，治療后，治療組患者步行5 級(jí)、4 級(jí)率(44.4%)、(26.7%)均顯著高于對(duì)照組(11.1%)、(11.1%)，治療組患者步行1 級(jí)、0 級(jí)率(0.0%)、(0.0%)均顯著低于對(duì)照組(13.3%)、(15.6%)，治療組患者治療的總有效率(95.6%)顯著高于對(duì)照組(75.6%)。鄒龍華等[10]使用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂放松療法治療急性期下肢功能障礙，患者治療后5 級(jí)步行能力（15.6%），4 級(jí)步行能力（26.7%），3 級(jí)步行能力（44.4%），2 級(jí)步行能力（13.3%）,1級(jí)步行能力（0.0%）。 相較早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法對(duì)腦卒中后足內(nèi)翻患者采用芍藥甘草湯治療， 不僅能有效糾正患者足內(nèi)翻癥狀，還能提高其步行能力。

綜上所述， 芍藥甘草湯治療腦卒中后足內(nèi)翻的臨床療效顯著，值得推廣。