許家順，李曉東，楊化

大理州人民醫(yī)院超聲科，云南大理 671000

甲狀腺結(jié)節(jié)是典型的內(nèi)分泌疾病， 女性發(fā)病率高于男性，其可單發(fā)，也可多發(fā)，其中多發(fā)性結(jié)節(jié)發(fā)病率高于單發(fā)性結(jié)節(jié)，但在癌變風(fēng)險(xiǎn)上，單發(fā)性結(jié)節(jié)則要明顯高于多發(fā)性結(jié)節(jié)。 臨床上有許多疾病可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，這些疾病或是良性，或是惡性， 臨床需要對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，以便能盡早為患者采取有效的治療[1]。 該文選取2017年1 月—2019 年1 月該院進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性檢查的120 例患者，觀察超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的臨床應(yīng)用效果并總結(jié)其質(zhì)量控制措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的120 例患者作為該次研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料，120例患者中男性28 例、女性92 例；年齡最小者26 歲，最大者72 歲，平均（49.66±12.23）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①癥狀表現(xiàn)與甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，觸診頸部可捫及一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，甲狀腺腫大明顯；②患者臨床資料完整；③無(wú)超聲檢查禁忌證，無(wú)細(xì)針穿刺活檢禁忌證； ④術(shù)前與患者及家屬溝通并簽署知情同意書(shū)，該研究所選病例均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙的患者；②心、肺、肝、腎有嚴(yán)重功能障礙的患者；③疑似合并有動(dòng)脈瘤的患者； ④依從性差或因精神疾病等原因而無(wú)法積極配合完成研究者；⑤中途退出研究者[2]。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 使用高頻超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，在肩下墊以軟枕，使其頸前區(qū)充分暴露。隨后對(duì)此區(qū)域進(jìn)行掃查， 以明確甲狀腺結(jié)節(jié)所處的具體位置。 根據(jù)結(jié)節(jié)具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像效果達(dá)最佳。 穿刺部位選擇微小鈣化、囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分或囊壁重點(diǎn)取材，定位完畢后，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)全程監(jiān)視穿刺針?lè)较蚝臀恢谩?使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，21G 細(xì)針穿刺刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，進(jìn)行負(fù)壓抽吸10 次左右，消除負(fù)壓，拔出針頭，將針芯里的細(xì)胞組織推注于載玻片上，涂片2～4 張用95%乙醇固定，及液基細(xì)胞學(xué)檢查，凝血組織塊用福爾馬林固定送病理檢查，以明確結(jié)節(jié)的良惡性。 術(shù)后壓迫穿刺部位15～20 min，觀察有無(wú)出血并以無(wú)菌紗布覆蓋好穿刺部位。

1.2.2 質(zhì)量控制方法 篩查環(huán)節(jié)：以適應(yīng)證為質(zhì)控點(diǎn)，以甲狀腺外科及內(nèi)分泌科的醫(yī)師為質(zhì)控主體， 基于參考指南的相關(guān)質(zhì)控要求，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查、患者病史、超聲特征、患者家族病史以及放射性接觸史等進(jìn)行分析。 以禁忌證為質(zhì)控點(diǎn)，以甲狀腺外科及超聲科的醫(yī)師為質(zhì)控主體，以減少并發(fā)癥、減少醫(yī)患糾紛為質(zhì)控要求，對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、穿刺配合性、是否懷孕、是否患有基礎(chǔ)性疾病等狀況進(jìn)行評(píng)估。

穿刺環(huán)節(jié)：以患者的信息、穿刺路徑以及病變信息等作為質(zhì)控點(diǎn)，以超聲科、病理科以及甲狀腺外科的醫(yī)師為質(zhì)控主體，以預(yù)防漏診、減少并發(fā)癥為質(zhì)控要求，對(duì)患者基本信息進(jìn)行核查，對(duì)其病變位置及大小、穿刺手感、組織來(lái)源、穿刺過(guò)程、取材過(guò)程進(jìn)行核查、記錄與全程觀察，以確保標(biāo)本合格。 細(xì)胞及組織學(xué)診斷分類(lèi)分為“良性”“惡性”“可疑惡性”及“涂片不滿意”4 類(lèi)。 每張涂片上≥5～6個(gè)細(xì)胞團(tuán)，每個(gè)細(xì)胞團(tuán)≥10 個(gè)細(xì)胞為涂片滿意。 穿刺應(yīng)由兩位具有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同完成， 以確保穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性和質(zhì)量可靠性。

判讀環(huán)節(jié)：以標(biāo)本涂片、細(xì)胞學(xué)診斷以及結(jié)果解讀為質(zhì)控點(diǎn)，以甲狀腺外科與內(nèi)分泌科的醫(yī)師為質(zhì)控主體，以提高診斷準(zhǔn)確性、制定個(gè)性化處理方案為質(zhì)控要求，對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行固定、初判等處理，給予回顧研究、數(shù)據(jù)分析、信息核對(duì)、復(fù)檢、與其他方法對(duì)比等一系列處理。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)， 通過(guò)對(duì)比計(jì)算細(xì)針穿刺活檢、超聲的診斷結(jié)果以及二者的準(zhǔn)確性、特異性、靈敏性。超聲診斷的“陽(yáng)性”判定標(biāo)準(zhǔn)為：超聲圖像中有低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不完整、微鈣化征、中央血管型變化、混合血管型變化任意3 種聲像特征。 細(xì)針穿刺活檢的“陽(yáng)性”判定標(biāo)準(zhǔn)為：有惡性或可疑惡性的細(xì)胞學(xué)改變，若細(xì)胞學(xué)改變呈良性、無(wú)診斷或呈濾泡性改變，則其結(jié)果為陰性[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中納入該研究中所有患者的臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)針穿刺檢查結(jié)果、超聲診斷結(jié)果

120 例患者細(xì)針穿刺活檢顯示有40 例（33.33%）為陽(yáng)性（其中可疑惡性有16 例，占比13.33%；惡性有24 例，占比20.00%），80 例（66.67%）為陰性（其中濾泡性改變有8例，占比6.67%；無(wú)診斷有8 例，占比6.67%；良性有64 例，占比53.33%）。 超聲診斷結(jié)果為惡性56 例，占比46.67%；良性64 例，占比53.33%，假陽(yáng)性率20.00%（16/40）。

2.2 細(xì)針穿刺活檢、超聲的準(zhǔn)確性、特異性、靈敏性

超聲診斷的準(zhǔn)確性、特異性與靈敏性分別為78.30%、80.00%、75.00%；細(xì)針穿刺活檢的準(zhǔn)確性、特異性與靈敏性分別為93.30%、95.00%、90.00%。細(xì)針穿刺活檢、超聲在診斷準(zhǔn)確性上有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在特異性和靈敏性上，二者則相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 細(xì)針穿刺活檢、超聲診斷與手術(shù)病理對(duì)照的結(jié)果[n(%)]Table 1 Comparison results of fine needle aspiration biopsy,ultrasound diagnosis and surgical pathology[n(%)]

3 討論

一般而言，大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的病變，是單純的甲狀腺腫，引發(fā)這種甲狀腺結(jié)節(jié)的原因主要有缺碘、高碘、激素、基因突變以及甲狀腺腫物質(zhì)，所帶來(lái)的甲狀腺結(jié)節(jié)多呈彌漫性[5]。 患有此類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者多有家族病史。 但是考慮到這類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳因素之間存在一定的聯(lián)系， 若是結(jié)節(jié)存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能發(fā)展為甲狀腺瘤， 一些細(xì)胞組織若是嚴(yán)重增生甚至可能轉(zhuǎn)化為惡性的甲狀腺癌，故穿刺活檢很有必要[6]。 而穿刺活檢是一種可以檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的技術(shù)， 其臨床意義主要在于可以為患者正確選擇治療方案， 若是診斷不清楚便為良性病變患者選擇手術(shù)， 有可能因?yàn)檫^(guò)度手術(shù)而為患者造成較大的創(chuàng)傷； 若在診斷不清楚的情況下未及時(shí)為患者采取手術(shù)， 則有可能使惡性患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。 因此，無(wú)論是良性還是惡性，患者都應(yīng)該采取穿刺活檢，以明確結(jié)節(jié)的良惡性[7]。 該文對(duì)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的臨床價(jià)值進(jìn)行了研究， 從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢具有66.67%的陰性率、33.33 的陽(yáng)性率； 與超聲53.33%的陰性率、46.67%的陽(yáng)性率、20.00%的假陽(yáng)性率相近，可見(jiàn)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢具有不遜于超聲的診斷價(jià)值。 此外，該文又基于手術(shù)病理這一金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算了超聲、細(xì)針穿刺活檢的準(zhǔn)確性、特異性、靈敏性，從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，超聲診斷的準(zhǔn)確性、特異性與靈敏性均低于細(xì)針穿刺活檢，但二者在準(zhǔn)確性上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（93.30% vs 78.30%，P＜0.05）,在特異性和靈敏性上則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （95.00% vs 80.00%、90.00%vs 75.00%，P＞0.05），與揭翠萼等[8]研究中超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺93.3%的準(zhǔn)確率、95.0%的特異度、90.0%的靈敏度一致，這意味著基于超聲的引導(dǎo)，采取細(xì)針穿刺活檢，可以獲得對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

當(dāng)然，并不是所有患者都適合進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，例如，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑超過(guò)10 mm 的患者，可以進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢；但若是甲狀腺結(jié)節(jié)直徑不足10 mm，則不推薦進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢。 此外，對(duì)于存在下列情況的患者，應(yīng)該以超聲進(jìn)行引導(dǎo)： ①超聲檢查顯示結(jié)節(jié)具有惡性征象的患者；②頸部淋巴結(jié)存在異常超聲影像的患者；③童年時(shí)期接觸過(guò)輻射污染源或頸部有過(guò)放射性照射性經(jīng)歷的患者； ④存在甲狀腺癌病史或家族病史的患者； ⑤行18FFDG PET 檢查顯像呈陽(yáng)性的患者； ⑥血清降鈣素異常升高的患者。 但是超聲檢查顯示結(jié)節(jié)呈純囊性的患者、核素顯像檢查顯示為“熱結(jié)節(jié)”的患者、超聲檢查已經(jīng)顯示為高度可疑惡性的患者，可疑不必進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢。

綜上所述， 單純的細(xì)針穿刺活檢無(wú)法準(zhǔn)確定位至病變位置，反復(fù)穿刺會(huì)給患者帶來(lái)較大的刺激或創(chuàng)傷，而細(xì)針穿刺活檢本身具有較高的特異性和靈敏性， 在超聲的引導(dǎo)下，細(xì)針可以更準(zhǔn)確地穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，進(jìn)而獲得更高的診斷準(zhǔn)確率， 若能對(duì)整個(gè)穿刺過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，則能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。