潘利永

廣西河池市都安瑤族自治縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西河池 530700

近年來我國老齡化情況越來越嚴(yán)重， 老年人患者的身體素質(zhì)相對比較差，是冠心病、糖尿病等疾病的高發(fā)群體，其中心力衰竭是冠心病患者的常見并發(fā)癥之一，隨著冠心病患者數(shù)量的不斷增多， 心力衰竭患者也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。 心力衰竭不僅是各種心血管疾病和相關(guān)疾病的嚴(yán)重階段和終末階段， 同時也是心血管類疾病導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。 心力衰竭根據(jù)發(fā)生的緩急情況可以分為兩類，即急性心力衰竭和慢性心力衰竭。 其中慢性心力衰竭治療周期相對較長，還非常容易反復(fù)，會給患者以及患者家屬造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。 并且冠心病導(dǎo)致的慢性心力衰竭患者還極容易出現(xiàn)室性心律失常的情況，嚴(yán)重威脅患者的生命安全， 所以冠心病慢性心力衰竭患者的治療尤為關(guān)鍵[4]。 有效的治療方案不僅能夠進(jìn)一步控制心力衰竭情況， 同時還能進(jìn)一步的預(yù)防室性心律失常情況的發(fā)生，為患者的生命安全提供有效的保障，同時還能極大程度上提高患者的生活質(zhì)量。 目前臨床醫(yī)學(xué)上冠心病慢性心力衰竭的治療藥物非常多， 并且隨著醫(yī)學(xué)家更加深入的研究，各種治療藥物也被不斷地研發(fā)出來，不同的藥物治療效果也各不相同， 因此深入研究冠心病慢性心力衰竭室性心律失常臨床治療具有極高的現(xiàn)實意義，可以更加全面地了解常用藥物的治療效果，從而為最佳治療方案的制定奠定良好的基礎(chǔ)[5]。選取該院2017 年1月—2019 年6 月收治的冠心病慢性心力衰竭患者給予常規(guī)用藥方案和給予心力衰竭金三角各60 例進(jìn)行比較研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的冠心病慢性心力衰竭患者120 例，所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各60 例。 其中對照組男33 例，女27 例，年齡58～83 歲，平均年齡（67.53±9.47）歲，NYHA 等級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ級患者39 例，Ⅳ級患者21 例；對照組男30 例，女30 例，年齡60～85 歲，平均年齡（67.98±9.62）歲，NYHA 等級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ級患者40 例，Ⅳ級患者20例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①對所有患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，所有患者均確診為冠心病患者， 與臨床醫(yī)學(xué)上冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致， 并且冠心病是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭情況的直接原因； ②護(hù)理人員將該次研究的相關(guān)內(nèi)容全部告知了患者以及患者家屬，患者及患者家屬充分地了解研究內(nèi)容，并且與醫(yī)院簽署了知情同意書； ③醫(yī)院相關(guān)倫理委員會經(jīng)過相應(yīng)的協(xié)商之后批準(zhǔn)了該項研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①各個器官功能存在明顯的障礙；②患有傳染性疾病。 兩組患者在性別、 年齡以及NYHA 分級3 個方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)用藥方案， 用藥方案是硝酸異山梨酯片（國藥準(zhǔn)字H41024251）+馬來酸依那普利片（國藥準(zhǔn)字H20066383） + 阿 托 伐 他 汀 鈣 膠 囊 （ 國 藥 準(zhǔn) 字H20051984）。 其中硝酸異山梨酯片的用藥方法是口服給藥，10 mg/次，3 次/d； 馬來酸依那普利的用藥方法是口服給藥，10 mg/次，1 次/d； 阿托伐他汀鈣膠囊的用藥方法是口服給藥，20 mg/次，1 次/d。

觀察組給予心力衰竭金三角， 用藥方案是安體舒通（國藥準(zhǔn)字H31022888）+倍他樂克（國藥準(zhǔn)字H32025391）+依那普利片（國藥準(zhǔn)字H44024933）。 其中安體舒通的給藥方式是口服給藥，10～20 mg，1 次/d；倍他樂克的給藥方式是口服給藥，起初1 次6.25 mg， 2～3 次/d，以后視臨床情況每數(shù)日至1 周1 次增加6.25～12.5 mg， 2～3 次/d，最大劑量可用至1 次50～100 mg，2 次/d。 最大劑量1 d 不應(yīng)超過300～400 mg。 通?；颊咝穆式抵?5～60 次/min 的劑量為目標(biāo)劑量或最大耐受劑量； 依那普利片的給藥方式是口服給藥，起始劑量為2.5 mg，1 次/d，根據(jù)患者的耐受情況將劑量逐漸增加到常用的20 mg 的維持量。 開始服藥和調(diào)整劑量后監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。 調(diào)整到最佳劑量后長期維持。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄并兩組患者室性心率失常的發(fā)生情況，主要考察的指標(biāo)是室性早搏以及短陣室速。

②記錄并比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況， 常見的不良反應(yīng)有腹瀉、嘔吐、皮疹等等。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間資料數(shù)據(jù)用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 室性心率失常發(fā)生情況

觀察組室性心率失常發(fā)生率是10.00%， 其中1 例患者是室性早搏，5 例患者是短陣室速； 對照組室性心率失常發(fā)生率是36.66%， 其中8 例患者是室性早搏，14 例患者是短陣室速，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率是15.00%， 其中出現(xiàn)腹瀉情況的患者4 例，出現(xiàn)嘔吐情況的患者有2 例，出現(xiàn)皮疹情況的患者3 例；對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率是13.30%，其中出現(xiàn)腹瀉情況的患者2 例， 出現(xiàn)嘔吐情況的患者有3例， 出現(xiàn)皮疹情況的患者3 例， 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

室性心率失常是心力衰竭的常見并發(fā)癥之一。 對于冠心病患者來說， 心室重構(gòu)以及心肌缺血兩個原因是誘發(fā)心力衰竭的主要因素。 并且隨著患者心臟功能的惡化，室性心率失常的發(fā)生概率也明顯增加。 冠心病患者出現(xiàn)心力衰竭的主要原因就是因為心肌受損導(dǎo)致患者自身的心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，心臟功能也出現(xiàn)減退的情況，進(jìn)一步增加了心力衰竭的發(fā)生概率。 心力衰竭的患者會存在心肌重構(gòu)的情況，心肌重構(gòu)促使異位起搏點增多，室性心率失常的發(fā)生概率就會相對增加[6]。 而心肌缺血增加心律失常發(fā)生概率的主要原因在于如果患者出現(xiàn)心肌缺血的情況，細(xì)胞膜上的離子泵功能就會受到影響，使得心肌細(xì)胞膜的離子主動轉(zhuǎn)運(yùn)和離子交接跨膜擴(kuò)散等機(jī)制出現(xiàn)異常，進(jìn)而對異位潛在起搏點心肌細(xì)胞的電位造成影響，極大程度上提高心肌細(xì)胞的自律性， 使得心肌細(xì)胞膜長時間處于興奮的狀態(tài)，心肌細(xì)胞的興奮程度不斷升高，最終誘發(fā)心律失常。 冠心病患者心室重構(gòu)以及心肌缺血一直處于持續(xù)的狀態(tài)，心臟結(jié)構(gòu)和功能在不斷地發(fā)生變化，心臟處于更加不穩(wěn)定的狀態(tài)之中， 進(jìn)一步增加了室性心率失常的發(fā)生概率。 臨床醫(yī)學(xué)上治療心力衰竭的金三角就是醛固酮拮抗劑、β-受體阻滯劑以及ACEI，3 種類型的藥物綜合使用能夠極大程度上降低室性心率失常的發(fā)生概率，進(jìn)一步保障患者的生命安全。

冠心病慢性心力衰竭患者存在醛固酮水平相對較高的情況， 并且因為醛固酮水平的升高還會導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)心律失常的情況[7]。醛固酮拮抗劑能夠有效的抑制醛固酮水平升高， 從而有效的降低心律失常發(fā)生概率。 該研究中選擇的螺內(nèi)酯治療藥物安體舒通就是醛固酮拮抗劑，具有有效的抗醛固酮效果，使得冠心病慢性心力衰竭患者醛固酮水平在可控范圍之內(nèi)，心律失常的發(fā)生概率也會明顯的降低[8]。

臨床醫(yī)學(xué)上最常使用的β-受體阻滯是倍他樂克。 倍他樂克屬于一種選擇性β1-受體阻滯劑，但是倍他樂克劑量增大時，其對β1-受體的選擇性會降低。 在治療冠心病慢性心力衰竭患者，如果倍他樂克的藥物劑量合理，那么藥物的選擇性就會充分的發(fā)揮作用， 只針對β1-受體，不會和機(jī)體內(nèi)的其他物質(zhì)發(fā)生作用， 極大程度上降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率[9]。 倍他樂克可通過阻斷兒茶酚胺對心房起搏點以及竇房結(jié)進(jìn)而和異位興奮灶的自律性。 有相關(guān)的實驗研究證明， 倍他樂克不良反應(yīng)的發(fā)生率和藥物的使用劑量無關(guān)，對于老年患者來說，倍他樂克的使用劑量也不需要進(jìn)行調(diào)整， 因此在使用倍他樂克進(jìn)行治療的時候醫(yī)生只需要注重倍他樂克的藥物相互作用。 雖然相關(guān)研究證實倍他樂克的不良反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)， 但是在實際的使用過程中，醫(yī)務(wù)人員仍舊會藥物的使用劑量，目的就是最大限度上降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率， 從而極大程度上保障患者的生命安全和生活質(zhì)量[10]。

ACEI 常用的治療藥物是依那普利， 依那普利能夠顯著的降低患者的死亡率。 該研究選擇使用的治療藥物是馬來酸依那普利。 馬來酸依那普利是第二代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過口服之后會轉(zhuǎn)變成依那普利，從而發(fā)揮自身的藥物作用， 即有效阻止血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的這一過程，從而有效的降低血管緊張素Ⅱ的合成過程，使得血管緊張素Ⅱ的含量逐漸降低， 血管緊張素Ⅱ含量降低患者的血管以及小動脈就能夠進(jìn)行有效的舒張， 患者的心臟功能會得到有效的改善， 室性心率失常的發(fā)生概率就會明顯的降低。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組患者室性心率失常發(fā)生率是10.00%， 對照組患者室性心率失常發(fā)生率是36.66%，觀察組室性心率失常發(fā)生率明顯低于對照組， 充分說明對于冠心病慢性心力衰竭患者來說， 采用心力衰竭金三角治療方案進(jìn)行治療， 患者發(fā)生室性心率失常的概率會顯著降低。 與以往研究結(jié)果相比較，金雪梅（2018）[11]在研究中對108 例冠心病慢性心力衰竭患者的室性心律失常情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中有49 例患者出現(xiàn)室性心律失常情況癥狀， 闡明了冠心病慢性心力衰竭對于室性心律失常疾病的影響。 但是該研究并未開展分組分析，研究結(jié)果缺少對比性。 同時在不良反應(yīng)的發(fā)生方面，觀察組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為15.00%， 對照組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為13.30%， 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），充分說明冠心病慢性心力衰竭患者采用心力衰竭金三角治療方案的時候， 不良反應(yīng)的發(fā)生概率相對較高。 與以往研究結(jié)果相比較，有學(xué)者在研究中將患者分為對照、觀察兩組，分別采用基礎(chǔ)治療、鹽酸胺碘酮片兩種治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率15.63%，觀察組為6.52%，表明觀察組用藥方法更加具有安全性[12]。 與該次研究相比較，觀察組用藥的安全性更高，發(fā)生不良反應(yīng)的比率相對較低。

綜上所述， 冠心病慢性心力衰竭患者使用心力衰竭金三角治療方案能夠顯著降低心律失常發(fā)生概率， 但是不良反應(yīng)發(fā)生情況并不樂觀， 因此用藥方案還需要更進(jìn)一步的研究。