岑家衛(wèi)

云南省楚雄州人民醫(yī)院肝膽外一科，云南楚雄 675000

狀腺切除術(shù)雖最大程度地切除了腫瘤組織， 降低了腫瘤組織轉(zhuǎn)移的可能性，但患者術(shù)后會(huì)并發(fā)感染、出血、喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥， 其中甲狀旁腺功能減退是術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇及手腳麻木、 面部肌肉痙攣及手腳抽搐等低鈣血癥的癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹和窒息，危及患者的生命[1]。 盡管醫(yī)療技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步提高了手術(shù)操作的精度，可保護(hù)甲狀旁腺，但術(shù)后甲狀旁腺結(jié)構(gòu)及血供受損仍無法避免，有研究指出，術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率約為1.6%～50%，通過補(bǔ)充鈣劑及對(duì)癥處理可使甲狀旁腺的功能恢復(fù)正常， 但仍有1.5%～4%的患者可發(fā)展為永久性甲狀旁腺功能減退，需要終身服藥治療[2]。故為了探究甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素，該研究選取2014 年1 月—2018 年12 月的131 例患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行甲狀腺切除術(shù)治療的患者131 例為研究對(duì)象，滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頸部CT、核素掃描和術(shù)后病理組織檢查等方法確診， 符合2015 年美國甲狀腺學(xué)會(huì)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前患者血清甲狀旁腺激素水平處于正常范圍內(nèi)，病歷資料齊全，患者充分了解該次研究，自愿參加該次研究，且簽署了知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往頸部手術(shù)史及放療史者，心肺肝腎功能障礙者，無法耐受手術(shù)者，凝血功能障礙者及病理性肥胖者。 該次研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

131 例患者中男性53 例、 女性78 例； 年齡為26～81歲，平均年齡為（56.52±8.49）歲；病變部分：單側(cè)68 例，雙側(cè)63 例；病變性質(zhì)：惡性腫瘤60 例（甲狀腺髓樣癌33 例、甲狀腺乳頭狀癌27 例），良性腫瘤71 例（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31 例、甲狀腺腺瘤28 例、橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)12 例）；臨床分期：Ⅰ期68 例、Ⅱ期31 例、Ⅲ期32 例；手術(shù)類型：甲狀腺次全切除術(shù)47 例，甲狀腺全切除術(shù)84 例；是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)：是53 例，否78 例；手術(shù)次數(shù)：初次手術(shù)71例，再次手術(shù)60 例。

1.2 觀察指標(biāo)

①觀察患者手術(shù)前、 手術(shù)后1 d 及3 d 的PTH 水平。患者手術(shù)前、手術(shù)后1 d 及3 d 均抽取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL 送檢。 將血液標(biāo)本置于離心機(jī)上分離出血清，應(yīng)用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀及相應(yīng)的試劑盒檢測患者的甲狀旁腺激素水平， 正常范圍為15～65 pg/mL，當(dāng)術(shù)后1 d 甲狀旁腺激素水平＜15 pg/mL 為甲狀旁腺功能減退， 對(duì)癥治療后6 個(gè)月甲狀旁腺激素水平恢復(fù)正常范圍者為暫時(shí)性減退，未恢復(fù)至正常者為永久性減退。

②觀察患者手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況。

③以甲狀旁腺功能減退者為減退組， 以甲狀旁腺功能正常者為正常組，再根據(jù)甲狀旁腺功能減退患者術(shù)后6個(gè)月甲狀旁腺功能恢復(fù)與否將甲狀旁腺功能減退者分為暫時(shí)性組和永久性組，分析導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前、 手術(shù)后1 d 及3 d 的血清甲狀旁腺激素水平

患者手術(shù)后1 d 和3 d 的血清甲狀旁腺激素水平明顯低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且手術(shù)后3 d患者的血清甲狀旁腺激素水平明顯高于手術(shù)后1 d 的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)前、 手術(shù)后1 d 及3 d 的血清甲狀旁腺激素水平[(x±s)，pg/mL]Table 1 Serum parathyroid hormone levels before surgery, 1 day and 3 days after surgery[(x±s)，pg/mL]

2.2 患者手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況

131 例患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退者39 例（29.77%）， 其中28 例 （71.79%） 為暫時(shí)性減 退，11 例（28.21%）為永久性減退。

2.3 導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的因素

雙側(cè)病變、惡性腫瘤、甲狀腺全切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)和再次手術(shù)是甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要因素（P＜0.05），見表2，其中雙側(cè)病變、甲狀腺全切除術(shù)、 淋巴結(jié)清掃術(shù)和再次手術(shù)是甲狀腺切除術(shù)后永久性甲狀腺功能減退的主要因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

約80%左右的患者有4 個(gè)甲狀旁腺， 其中雙側(cè)雙甲狀旁腺的位置較固定，位于甲狀腺腺葉背側(cè)中上1/3 交界處， 約平行于環(huán)狀軟骨下緣， 但下甲狀旁腺的位置不固定，且正常的甲狀旁腺呈黃褐色或紅褐色，與脂肪組織相似，術(shù)中較難辨認(rèn)[4]。 此外，甲狀旁腺解剖位置緊貼甲狀腺背膜，其供應(yīng)血管是由發(fā)自甲狀腺上、下動(dòng)脈的細(xì)小分支相互吻合所形成的血管網(wǎng)， 故甲狀腺切除術(shù)中極易損傷甲狀旁腺組織及其血供網(wǎng)[5]。

甲狀旁腺激素對(duì)人體鈣的自體平衡、維生素D 依賴的鈣吸收、腎臟重吸收鈣及磷酸鹽排泄具有主導(dǎo)作用，在機(jī)體鈣水平的調(diào)節(jié)和骨轉(zhuǎn)換過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用[6]。因此， 若血液中甲狀旁腺激素水平下降， 會(huì)導(dǎo)致血液中Ca2+水平下降，影響神經(jīng)細(xì)胞的功能，使患者出現(xiàn)手腳麻木、面部肌肉痙攣及手腳抽搐等癥狀，且甲狀旁腺激素的半衰期較短，僅為5 min，故甲狀腺切除術(shù)后血甲狀旁腺水平均大幅度下降，因此，術(shù)后第1 天檢測患者血液甲狀旁腺激素水平診斷甲狀旁腺功能減退的敏感性超過97.00%[7]。 李珊珊[8]在研究中選取了184 例甲狀腺疾病患者， 其中133 例良性甲狀腺病變患者和51 例惡性甲狀腺病變患者行甲狀腺切除術(shù)后1 d 的血清甲狀旁腺激素水平 分 別 為（25.81±12.63）pg/mL 和（18.59±15.93）pg/mL，術(shù)后3 d 的血清甲狀旁腺激素水平分別為（33.13±13.64）pg/mL和（23.99±16.06）pg/mL，均明顯低于術(shù)前水平（P＜0.05），該次研究中，患者手術(shù)后1 d 和3 d 的血清甲狀旁腺激素水平明顯低于手術(shù)前（P＜0.05），與李珊珊的研究結(jié)果一致，且手術(shù)后3 d 患者的血清甲狀旁腺激素水平明顯高于手術(shù)后1 d 的水平（P＜0.05），可能與患者甲狀腺功能逐漸恢復(fù)有關(guān)，有研究指出，甲狀腺疾病患者行甲狀腺切除術(shù)后1 周甲狀腺功能可恢復(fù)正常[9]。 甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為29.77%，其中暫時(shí)性減退發(fā)生率為71.79%，永久性減退發(fā)生率為28.21%。 及時(shí)給予患者鈣劑口服，可阻斷“甲狀旁腺損傷→甲狀旁腺分泌減少→血鈣下降→損傷的甲狀旁腺超負(fù)荷刺激→進(jìn)一步加重?fù)p傷”的惡性循環(huán)，是臨床預(yù)測和預(yù)防低鈣血癥的有效方法[10]。 雙側(cè)病變、惡性腫瘤、甲狀腺全切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)和再次手術(shù)是甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要因素（P＜0.05），其中雙側(cè)病變、甲狀腺全切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)和再次手術(shù)是甲狀腺切除術(shù)后永久性甲狀腺功能減退的主要因素 （P＜0.05）。

綜上所述， 甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退與病變部位、手術(shù)范圍、是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)和手術(shù)次數(shù)等因素有關(guān)，故臨床醫(yī)師可在嚴(yán)密監(jiān)測狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，以期保護(hù)甲狀旁腺。