劉昭廷

（商丘市立醫(yī)院 ICU，河南 商丘）

0 引言

破傷風(fēng)屬特異性感染毒血癥，以破傷風(fēng)梭菌侵入人體引起局部及全身肌肉抽搐、痙攣、強(qiáng)直為主要特征，常引起患者肺部嚴(yán)重感染、窒息，病死率極高[1]。氣管切開術(shù)是臨床治療重癥破傷風(fēng)的主要措施，其可通過建立人工氣管支持，對(duì)呼吸道分泌物及時(shí)清除，使肺部通氣順暢，緩解患者呼吸困難、組織缺氧等癥狀，但氣管切開后易使細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)引起繼發(fā)性感染，威脅其生命健康[2]。因此，采取全面有效的護(hù)理干預(yù)措施，減少并發(fā)癥發(fā)生意義重大。本研究選取我院行氣管切開術(shù)重癥破傷風(fēng)患者52例，分組研究集束化護(hù)理干預(yù)在重癥破傷風(fēng)氣管切開術(shù)后的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)理委員會(huì)審批通過。選取2016年6月至2018年12月我院行氣管切開術(shù)重癥破傷風(fēng)患者52例，按入院時(shí)間分集束化組（n=26）、常規(guī)組（n=26）。常規(guī)組男14例，女12例；年齡11～78歲，平均（43.38±15.51）歲；氣管切開后接呼吸機(jī)通氣19例，氣管切開后接氧氣支持呼吸7例；集束化組男15例，女11例；年齡13～75歲，平均（42.91±14.66）歲；氣管切開后接呼吸機(jī)通氣18例，氣管切開后接氧氣支持呼吸8例；兩組性別、年齡、氣管切開后呼吸處理措施等基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)確診為重癥破傷風(fēng)行氣管切開術(shù)；均有外傷史及氣管切開指征；患者家屬均知情本研究并簽署同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類疾??；認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

入院后及時(shí)采取解痙、鎮(zhèn)靜、抗病毒、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并實(shí)施氣管切開術(shù)，采用濕化呼吸道、稀釋、清理痰液等措施保持呼吸順暢。

1.3.1 常規(guī)組

采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施：包括對(duì)患者及其家屬實(shí)施健康教育、常規(guī)檢查、監(jiān)測(cè)病情變化情況及生命體征、保持病房整潔及空氣濕度等內(nèi)容。

1.3.2 集束化組

在常規(guī)組基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理干預(yù)措施：（1）消毒護(hù)理：護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作前嚴(yán)格清潔手及腕部衛(wèi)生，并對(duì)各項(xiàng)設(shè)備進(jìn)行消毒，定時(shí)通風(fēng)換氣，避免醫(yī)源性感染，定期護(hù)理切口，口腔清潔2次/d；（2）體位護(hù)理：取低枕平臥位，肩下墊枕，使頭后仰、頸部舒展，有助于呼吸順暢及痰液排出，更換患者體位時(shí)，避免導(dǎo)管移動(dòng)導(dǎo)致氣管壁損傷出血；（3）吸痰護(hù)理：采用吸痰管將痰液及時(shí)吸出，操作前使患者吸入高濃度氧，操作應(yīng)無菌、輕柔，以先氣管后口鼻的順序吸痰，操作后立即向氣道注入濕化液；（4）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：予以高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素飲食和營(yíng)養(yǎng)液，維護(hù)患者正常機(jī)能，保護(hù)胃腸道黏膜，提高免疫力，同時(shí)注意進(jìn)食速度，避免嗆咳、食管返流等發(fā)生；（5）心理護(hù)理：與患者進(jìn)行有效溝通，使患者通過手勢(shì)或文字形式明確意愿及疑問，及時(shí)予以解答及心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)面情緒；（6）傷口護(hù)理：患者入院后，需給予抗生素、鎮(zhèn)靜劑及抗毒素等常規(guī)治療，1-2h后給予傷口擴(kuò)創(chuàng)治療。如果患者傷口較深，需在抗毒素浸潤(rùn)傷口周圍后方可進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)治療。將所有壞死組織、異物作清除處理。為防止腐敗組織內(nèi)的破傷風(fēng)桿菌肆意繁殖，對(duì)傷口予以引流處理，并用過氧化氫對(duì)傷口進(jìn)行清洗；（7）感染預(yù)防護(hù)理：對(duì)患者氣管切口予以無菌紗布覆蓋，并做好無菌紗布的每日消毒、清潔工作，及時(shí)處理分泌物污染問題，并時(shí)刻保持紗布干燥、衛(wèi)生。每隔8h對(duì)患者氣管內(nèi)套管進(jìn)行1次消毒與清潔，用清水沖洗，將分泌物清洗干凈后，浸泡在3%的雙氧水中10min，再清水沖洗后，進(jìn)行30min的酒精浸泡，隨后進(jìn)行滅菌，蒸餾水沖洗干凈后，放回套管重新固定。為增加患者吸入氣體的過濾與濕化作用，減少細(xì)菌對(duì)氣管的侵襲，用無菌濕紗布覆蓋氣管套管外口，并定期更換紗布。為促進(jìn)患者痰液排出，使用拍背、翻身法使痰液自行咳出，從而減少患者呼吸道粘膜損傷，避免發(fā)生氣道出血情況。做好每日的口腔護(hù)理工作，將患者口腔與鼻腔的分泌物給予有效清除，時(shí)刻保持口腔與鼻腔清潔，為患者提供舒適服務(wù)的同時(shí)，也有效避免了患者因抵抗力弱而出現(xiàn)感染現(xiàn)象；（8）拔管處理：當(dāng)患者呼吸較為平穩(wěn)，可自行咳痰、咳嗽時(shí)，可作拔管處理。拔管前，護(hù)理人員應(yīng)堵塞1/3管口，1d之后，在由1/3增至1/2，待第3d，將管口全部堵塞，配合心理護(hù)理手段，照顧患者心理情緒，在第4d患者呼吸平穩(wěn)、發(fā)音正常時(shí)進(jìn)行拔管。拔管后需密切觀測(cè)患者1-2d，如有不適情況，及時(shí)給予對(duì)癥護(hù)理，如病情穩(wěn)定，呼吸正常，用無菌敷料覆蓋，待傷口愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）置管、住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管、住院時(shí)間

集束化組置管、住院時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 置管、住院時(shí)間比較（±s，d）

表1 置管、住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 例數(shù) 置管時(shí)間 住院時(shí)間集束化組 26 14.27±2.58 16.82±2.21常規(guī)組 26 19.36±3.13 21.28±3.75 t 6.184 5.225 P＜0.001 ＜0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

集束化組發(fā)生下呼吸道感染1例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（2/26）；常規(guī)組發(fā)生下呼吸道感染3例，肺部感染1例，出血2例，誤吸1例，窒息1例，皮下血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%（9/26）；集束化組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（χ2=5.650，P=0.018）。

2.3 患者治愈情況

集束化組26例患者中治愈25例，因呼吸衰竭死亡1例，治療總有效率96.2%；常規(guī)組26例患者中治愈23例，因呼吸衰竭與窒息死亡3例，治療總有效率88.5%，集束化組治療總有效率優(yōu)于常規(guī)組（χ2=4.652，P=0.032）。

3 討論

破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口而引起的急性特異性嚴(yán)重疾病。破傷風(fēng)的臨床特征主要表現(xiàn)為全身橫紋肌緊張收縮、陣發(fā)性痙攣，部分病情較為嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)呼吸肌痙攣、呼吸困難或窒息情況。對(duì)破傷風(fēng)患者進(jìn)行氣管切開術(shù)，既可改善患者的通氣情況，又可保持患者呼吸道順暢。因此，氣管切開術(shù)是治療破傷風(fēng)疾病的主要治療手段。

氣管切開術(shù)，可使重癥破傷風(fēng)患者窒息、缺氧癥狀得到一定改善，但也對(duì)氣管黏膜造成一定程度損傷，使其暴露并直接接觸外界環(huán)境，極易發(fā)生下呼吸道及肺部感染。數(shù)據(jù)顯示，重癥破傷風(fēng)患者行氣管切開術(shù)后下呼吸道及肺部感染概率為12.5%～64.0%，致死率高達(dá)15.5%～70.0%[3]。因此，護(hù)理人員應(yīng)給予重癥破傷風(fēng)氣管切開術(shù)患者細(xì)致、全面、科學(xué)、安全的護(hù)理干預(yù)措施，加快患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

集束化護(hù)理干預(yù)主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者病情制定針對(duì)性護(hù)理措施，以便為患者提供優(yōu)質(zhì)有效的護(hù)理服務(wù)，更具科學(xué)性、專業(yè)性、全面性，提高了護(hù)理質(zhì)量[4]。與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理干預(yù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）制定嚴(yán)格消毒要求，加強(qiáng)護(hù)理人員衛(wèi)生及人工氣道安全管理意識(shí)，可有效減少患者術(shù)后感染及氣管壁滲血的發(fā)生。（2）密切觀察患者情況變化，給予及時(shí)吸痰，保證血氧濃度，可有效避免窒息等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者治療及生活質(zhì)量。（3）及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及自我修復(fù)能力，有效促進(jìn)病情恢復(fù)。（4）積極與患者溝通，予以心理疏導(dǎo)，可調(diào)動(dòng)其治療積極性，提高護(hù)理質(zhì)量[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化組置管時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，且并發(fā)癥發(fā)生率7.69%低于常規(guī)組34.62%（P＜0.05），集束化組治療總有效率為96.2%（25/26）優(yōu)于常規(guī)組88.5%（23/26）（P＜0.05）?？梢娂o(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者恢復(fù)，有效減少感染及其他并發(fā)癥。同時(shí)，患者免疫力降低、肺部氣體交換功能及代謝功能降低等均是導(dǎo)致重癥破傷風(fēng)患者氣管切開術(shù)后易感染的原因，應(yīng)加強(qiáng)此方面的護(hù)理與治療，以便患者更好恢復(fù)[6]。

綜上可知，集束化護(hù)理干預(yù)在重癥破傷風(fēng)氣管切開術(shù)后的應(yīng)用效果顯著，可改善護(hù)理質(zhì)量，提高患者依從性，加快患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。