楊冬花，汪雪梅，蘇娜，陳瑜

(廣東省第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣東 廣州)

0 引言

鼻咽癌作為一種常見于兩廣沿海地區(qū)的惡性腫瘤，放射治療作為治療鼻咽癌主要方式之一，鼻咽癌細(xì)胞對于放療比較敏感，然而當(dāng)照射劑量超過40 Gy后患者的鼻腔分泌物大量分泌，造成鼻腔黏膜發(fā)生充血反應(yīng)，極大地影響了其日常生活質(zhì)量[1]。鼻腔沖洗是局部治療有效方式之一，鼻腔沖洗可以快速清理鼻腔表面黏膜的細(xì)菌、腫瘤壞死組織以及分泌物，從而減輕鼻腔黏膜的反應(yīng)，特別是降低放射性鼻竇炎的發(fā)生[2]。本次實驗選取2016年10月至2018年10月因患鼻咽癌于我院進(jìn)行化療治療的患者100例作為研究對象，通過觀察放療患者實施鼻腔沖洗護理干預(yù)后的減輕其鼻腔黏膜炎的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2018年10月在我院耳鼻喉科治療的100例鼻咽癌患者，按照隨機數(shù)表法將其兩組。其中對照組（50例）：男 29例，女 21例；年齡24～74歲，平均年齡（46.5±7.5）歲；Ⅰ期10例、Ⅱ期11例、Ⅲ期24例、Ⅳ期5例；研究組（50例）：男33例，女17例；年齡23～75歲，平均年齡（45.8±8.3）歲；Ⅰ期 17例、Ⅱ期21例、Ⅲ期10例、Ⅳ期2例；排除具有嚴(yán)重腎、腦等臟器疾病患者。兩組患者在性別等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合以下篩選標(biāo)準(zhǔn)：臨床實驗室檢查結(jié)果為鼻咽癌陽性，同時無其他腫瘤并發(fā)；患者接受放療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)符合WHO關(guān)于放射性損傷的評定標(biāo)準(zhǔn)；患者在接受治療前無既往放化療治療史，同時臨床檢查中均無放療副反應(yīng)類似癥狀；患者的放療時間持續(xù)6周以上，同時在治療過程中無其他并發(fā)癥的發(fā)生；患者臨床出現(xiàn)的副反應(yīng)與放療存在明顯的相關(guān)性；患者接受放療后，精神狀態(tài)良好且積極的配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器腫瘤；伴有精神障礙；語言表達(dá)缺陷；不愿意配合研究。兩組患者及其家屬均知情同意，并通過醫(yī)院的倫理協(xié)會審核同意。

1.2 治療方法

兩組患者放射治療接受的外照線經(jīng)直線加速器分割處理，對于原發(fā)病灶按照DT70-78Gy/35-39次的劑量進(jìn)行治療，對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者按照DT60-66Gy/30-33次的劑量進(jìn)行治療。對于頸部淋巴結(jié)檢查陰性的患者需進(jìn)行預(yù)防治療，調(diào)節(jié)放射劑量至DT50Gy/25次。兩組患者按照1次/日的頻率，每周5天接受放射治療為期7周。其中對照組實施生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每次在放療前30min進(jìn)行鼻腔沖洗。研究組在對照組的基礎(chǔ)上實施鼻腔沖洗護理：采用碳酸氫鈉作為沖洗劑，每次在放療前30min進(jìn)行鼻腔沖洗，鼻腔沖洗對患者進(jìn)行相關(guān)沖洗知識健康教育，向患者講述鼻腔沖洗的方式，沖洗器具如何使用和及時沖洗鼻腔的重要性和必要性，并向患者講解及時開放引流以及保持鼻腔清潔對于鼻咽癌放療患者術(shù)后的必要性，提高其治療依從性，降低患者治療的心理負(fù)擔(dān)。沖洗液溫度調(diào)至38℃即可。沖洗前叮囑患者不要講話、咳嗽以及張口呼吸，取坐位，將鼻咽沖洗液加入鼻咽沖洗器內(nèi)實施沖洗，若患者出現(xiàn)一側(cè)的鼻腔呼吸不通順，則沖洗該測的鼻腔。利用洗鼻器上的洗鼻頭將一側(cè)的鼻孔堵住，沖洗時患者最后不要用鼻子呼吸，禁止咽口水、說話等，盡量讓身體前傾，用其中一只手有節(jié)奏且快速的反復(fù)擠壓洗鼻球的中央部位，讓沖洗液連續(xù)的進(jìn)入患者的鼻腔至鼻咽。若出現(xiàn)沖洗液流到患者的咽部應(yīng)立刻吐出，不要咽下?；颊哒麄€放療的過程中鼻腔在放射線的照射后逐漸干燥、脆性大，此時沖洗應(yīng)該注意動作緩慢，不宜采用過大的沖洗壓力，可要先小后大，先慢后快，逐步增加。水流方面有前往后，平行鼻底，沿鼻底和鼻中隔面向后沖洗，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。采用相同的方式?jīng)_洗另一側(cè)鼻腔，沖洗結(jié)束后擤出鼻涕，不要同時擤雙側(cè)鼻孔，防止造成咽鼓管感染。沖洗結(jié)束后采用溫開水漱口，確保鼻腔清潔，預(yù)防感染。每次放療前鼻腔沖洗直至放療結(jié)束，時間15min。沖洗過程仔細(xì)觀察患者鼻腔的排出物的情況，若患者出現(xiàn)了嗆咳、呼吸困難、出血、窒息的不適情況，暫緩沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療7周以后鼻腔粘膜反應(yīng)程度，按照放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)的標(biāo)準(zhǔn)將黏膜急性放射損傷分為五級；其中無變化（0級）；充血并伴有輕度疼痛（I級）；有炎性血清血液分泌物以及水腫、充血并伴有中度疼痛（II級）；出現(xiàn)斑塊樣潰瘍（III級）；出現(xiàn)鼻腔黏連、壞死（IV級）。生活質(zhì)量評分：患者放療期間的生活質(zhì)量采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20進(jìn)行評估，該表共含有睡眠障礙、鼻竇炎癥狀、情感障礙以及鼻腔癥狀4個方面，共20個條目，每個條目分別記0分無任何困擾、1分為輕度困擾、2分為中度困擾、3分為重度困擾，分值越高表示生質(zhì)量越不好。利用我院自制的護理滿意度調(diào)查表評估兩組患者放療期間的護理滿意度，該表共含有10個問題，總分40分，依據(jù)分值將其分為4個等級，其中不滿意（低于 20分），一般滿意（21～26分），滿意（27～33分），非常滿意（超過34分），填完滿意度調(diào)查表后由值班護士統(tǒng)一回收，所有調(diào)查表均收回，滿意度=一般滿意率+滿意率+非常滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料以%表示，采用χ2校驗；計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第7周末兩組患者鼻腔黏膜反應(yīng)程度比較

治療后第7周末對照組鼻腔黏膜反應(yīng)程度Ⅳ級發(fā)生率高研究組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而0級、Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 放療期間生活質(zhì)量評分對比

研究組患者睡眠障礙、鼻竇炎癥狀、情感障礙以及鼻腔癥狀評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度比較

研究組患者護理后滿意度（96.00%）明顯高于對照組（76.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表1 第7周末兩組患者鼻腔黏膜反應(yīng)程度對比

表2 放療期間生活質(zhì)量評分對比

表3 護理滿意度對比

3 結(jié)論

與其他癌癥類型相比，鼻咽癌并不常見，盡管具有非常獨特的地理分布模式。2012年全世界報告了86 500例鼻咽癌，僅占該年診斷的所有癌癥的0.5%， 71%的新病例位于亞洲東部和東南部，中南亞，其余為北非和東非[4]。除了地理差異外，在人口趨勢方面，男性患病的可能性是女性的兩到三倍，疾病發(fā)病的高峰年齡在50到60歲之間[3,4]。臨床上鼻咽癌患者主要采用靶向放射線治療，然而放療會同時消滅腫瘤細(xì)胞及其周圍正常細(xì)胞，其中對快速分裂的細(xì)胞的損傷更為明顯，因此容易損傷接受放療鼻腔黏膜[5,6]。人體鼻腔分泌的液體可以有效的清潔作用，患者鼻腔腺體功能會因放射治療損傷，黏膜同時遭到破壞[7]。因此實施有效地鼻腔沖洗護理干預(yù)可以預(yù)防黏膜遭受破壞。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), 鼻腔沖洗能夠最大程度的將鼻腔中的細(xì)菌及壞死腫瘤組織清除 降低患者鼻竇、口腔以及中耳繼發(fā)感染的情況；但是臨床上對于選擇何種頻率及鼻腔沖洗液尚未達(dá)成一致的意見[8]。本次實驗中，我們采用碳酸氫鈉作為沖洗劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后第7周末對照組鼻腔黏膜反應(yīng)程度Ⅳ級發(fā)生率高于研究組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者睡眠障礙、鼻竇炎癥狀、情感障礙以及鼻腔癥狀評分均低于對照組，而護理后滿意度（96.00%）明顯高于對照組（76.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與范纖惠[9]陳瑤舟[9]等人報道一致[10]。其原因可能碳酸氫鈉在清除鼻腔分泌物的同時，可以加速恢復(fù)黏膜上皮化功能，抑制細(xì)菌繁殖，預(yù)防感染；此外，放療前30min沖洗鼻腔可以促進(jìn)患者鼻咽部、口腔的血液循環(huán)，加速放療過程中的鼻腔分泌物快速排出，提高細(xì)胞氧含量，從而增強癌細(xì)胞度放療的敏感性，有助于患者恢復(fù)[11]。

綜上所述，鼻腔沖洗護理可以顯著降低鼻腔黏膜炎發(fā)生率，控制放射治療的破壞范圍，提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度，在在減輕鼻咽癌放療患者鼻腔粘連的護理中可推廣應(yīng)用。