溫艷，張穎，侯延新，李松，張瑞雪，李彩云

（1.承德市婦幼保健院，河北 承德；2.承德市中心血站，河北 承德）

0 引言

我國(guó)屬于出生缺陷發(fā)生率較高的國(guó)家，每年出生的缺陷新生兒均呈逐漸遞增趨勢(shì)。出生缺損是導(dǎo)致新生兒死亡的關(guān)鍵性因素。導(dǎo)致新生兒出生缺陷的原因不離開(kāi)胎兒染色體異常問(wèn)題。因此加強(qiáng)孕婦的產(chǎn)前檢測(cè)與診斷對(duì)降低或避免新生兒出現(xiàn)缺陷具有重要意義。以往常規(guī)的產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)檢測(cè)主要包括血清學(xué)檢查、超聲等手段，但由于其具有較高假陽(yáng)性率，導(dǎo)致其檢查結(jié)果不太理想。無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)（NIPT)，通過(guò)抽取孕婦外周血獲取胎兒游離DNA片段，進(jìn)行深度測(cè)序，對(duì)胎兒常見(jiàn)染色體異常進(jìn)行篩查。此項(xiàng)技術(shù)近幾年來(lái)發(fā)展迅速，源于母體外周血胎兒游離DNA的發(fā)現(xiàn)及大規(guī)模平行測(cè)序技術(shù)的飛速發(fā)展。優(yōu)生科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題是NIPT的準(zhǔn)確性及如何規(guī)范其在臨床上的應(yīng)用。本研究對(duì)承德地區(qū)2014年1月到2018年5月來(lái)我院進(jìn)行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的3592例孕婦資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床的使用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢查對(duì)象

我院2015年1月到2018年5月的3592例孕婦進(jìn)行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，3592例孕婦中，單胎孕婦3592例，無(wú)雙胎妊娠，年齡在18-48歲，平均（29.8±2.3）歲，孕周在17-24周，所選產(chǎn)婦孕周均在12周以上。NIPT結(jié)果異常孕婦在超生指導(dǎo)下進(jìn)行羊膜穿刺術(shù)、羊水常規(guī)的細(xì)胞培養(yǎng)，常規(guī)制備染色體并G顯帶，對(duì)胎兒染色體進(jìn)行核型分析。

本次研究所選患者均已簽署知情同意書(shū)；納入標(biāo)準(zhǔn)：所選產(chǎn)婦經(jīng)超聲檢查核對(duì)，妊娠實(shí)際孕周均在17-24周范圍內(nèi)；均屬單胎妊娠；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除雙胎或多胎產(chǎn)婦；排除患有染色體異常產(chǎn)婦；排除接受過(guò)干細(xì)胞治療與移植手術(shù)等產(chǎn)婦；排除近四周內(nèi)接受過(guò)免疫治療的產(chǎn)婦；排除在近1年內(nèi)進(jìn)行異體輸血的產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 NIPT檢測(cè)

所有指征的研究對(duì)象均進(jìn)行靜脈采血5ML，并進(jìn)行EDTA抗凝，按要求保存后送于華大基因檢驗(yàn)中心檢測(cè)。

1.2.2 染色體核型檢測(cè)

對(duì)3592例產(chǎn)婦進(jìn)行超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺術(shù)，在B超導(dǎo)引下，經(jīng)產(chǎn)婦腹部進(jìn)行羊膜穿刺術(shù)抽取羊水30mL，以1000r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心，離心時(shí)間為10min，隨后收取羊水細(xì)胞制成細(xì)胞懸液。在培養(yǎng)瓶中添加3mL的培養(yǎng)液與1.8mL的細(xì)胞懸液，搖晃、打吹均勻后，放置在含有5%二氧化碳培養(yǎng)箱中，并將溫度恒定為37℃，7-8天后培養(yǎng)，進(jìn)行鏡檢。鏡檢時(shí)，如果細(xì)胞群落長(zhǎng)勢(shì)優(yōu)良，可添加秋水仙速，并腫脹細(xì)胞分裂，經(jīng)常規(guī)固定、制片及染色等相關(guān)處理后，通過(guò)鏡檢對(duì)羊水染色體核型進(jìn)行分析。由鏡下觀察大于30個(gè)核型，如有嵌合體則觀察40-60個(gè)核型。

2 結(jié)果

表1 NIPT檢測(cè)結(jié)果

本研究的61例NIPT異常的孕婦均進(jìn)行了羊水染色體篩查，因21三體高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行羊水篩查的共41例，其中核型為嵌合體1例，假陽(yáng)性2例，陽(yáng)性預(yù)期值為95.12%。因21三體高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行羊水篩查的共41例，其中核型為嵌合體1例，假陽(yáng)性2例，陽(yáng)性預(yù)期值為95.12%。因18三體高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行羊水篩查的共9例，假陽(yáng)性1例，陽(yáng)性預(yù)期值為88.89%。因13三體高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行羊水篩查的共5例，假陽(yáng)性2例，陽(yáng)性預(yù)期值為60%。因性染色體異常進(jìn)行羊水篩查的共2例，假陽(yáng)性1例，陽(yáng)性預(yù)期值為50%。因其它進(jìn)行羊水篩查的共4例，假陽(yáng)性4例，陽(yáng)性預(yù)期值為0%。除1例沒(méi)有聯(lián)系上以外，其余3591例隨訪(fǎng)均未發(fā)現(xiàn)假陰性。

3 討論

無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)是一種對(duì)采集到的孕婦外周血，應(yīng)用新一代測(cè)序技術(shù)，測(cè)序胎兒游離DNA片段，通過(guò)生物信信息分析，獲取胎兒游離DNA信息與染色體異常值。無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)（NIPT）在臨床應(yīng)用較為廣泛，且技術(shù)也較為成熟。無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果的準(zhǔn)確性是受孕婦外周血中胎兒游離DNA濃度決定的。通常情況下，胎兒游離DNA含量在孕婦外周血液中越占5-10%左右，且隨胎兒的不斷成長(zhǎng)，胎兒DNA也隨之不斷更新。胎兒游離DNA濃度歲孕婦孕周的不斷增加而逐漸提升。在10-16孕周期間，孕婦血漿中的細(xì)胞游離DNA平均比重可達(dá)10.2%,當(dāng)孕婦處于10-21孕周時(shí)，細(xì)胞游離DNA會(huì)以0.11%/周的速度進(jìn)行緩慢增長(zhǎng)，直到21孕周后，所進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)方能對(duì)孕婦胎兒的遺傳信息進(jìn)行準(zhǔn)確反應(yīng)。

臨床常見(jiàn)的染色體非整倍體異常包括12-三體、18三體、13-三體，國(guó)外學(xué)者在2011年統(tǒng)計(jì)，以上幾種異常的發(fā)生率在活產(chǎn)胎兒中比例為1:160；較常見(jiàn)的性染色體數(shù)目異常在活產(chǎn)胎兒中比例為1:850。血清學(xué)唐氏篩查在臨床大量應(yīng)用，其羊水產(chǎn)前診斷的陽(yáng)性率低于1%，提示結(jié)果可能大部分存在假陽(yáng)性。常穎[1]也在研究中指出，唐氏篩查診斷準(zhǔn)確性較低，假陽(yáng)性率相對(duì)較高。雖然此方法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，但是在檢測(cè)過(guò)程中常受到年齡、體重、孕周的影響。數(shù)據(jù)記錄不準(zhǔn)確是就會(huì)導(dǎo)致篩查結(jié)果出現(xiàn)偏差。王婉群[2]以5521位孕婦為研究對(duì)象，比較了唐氏篩查和無(wú)創(chuàng)DNA兩種檢測(cè)方法的假陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示唐氏篩查的假陽(yáng)性率為0.16%，準(zhǔn)確率為50%，無(wú)創(chuàng)DNA的假陽(yáng)性率為0%，準(zhǔn)確率為100%。鑒于唐氏篩查的準(zhǔn)確性低和特異性差的問(wèn)題，研究NIPT的臨床使用性，是當(dāng)前優(yōu)生遺傳工作的重點(diǎn)。

本次結(jié)果顯示，NIPT對(duì)18三體、21三體、13三體的陽(yáng)性預(yù)期值分別為95.12%、88.89%、60%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致。有學(xué)者指出直接對(duì)血漿中的胎兒的游離DNA進(jìn)行高通量測(cè)序?？蓪?1-三體、18-三體和13-三體的檢出率提升至99%、96%、91%，細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果也顯示陽(yáng)性預(yù)期值分別為93%、64%、44%。汪淑娟[3]等研究結(jié)果顯示NIPT對(duì)21-三體、18-三體和13-三體的陽(yáng)性預(yù)期值分別為100%、50%、33%。本研究對(duì)21-三體、18-三體和13-三體的陽(yáng)性預(yù)期值分別為95.12%、88.89%、60%，上述結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近，證實(shí)了NIPT是一項(xiàng)相當(dāng)準(zhǔn)確的精確篩查，以極低的假陽(yáng)性率發(fā)現(xiàn)了絕大多數(shù)胎兒非整倍體異常。

我國(guó)的新生兒缺陷發(fā)病率較高，隨著近幾年優(yōu)生意識(shí)的增強(qiáng)和篩查技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率已有大大的降低。國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)報(bào)道過(guò)，不同的唐氏篩查組有5%-50%的漏診率。高漏診率多發(fā)于臨界風(fēng)險(xiǎn)。在我院未開(kāi)展NIPT檢測(cè)時(shí)，臨界高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦多糾結(jié)于是否進(jìn)行羊水染色體核型診斷。余小燕[4]等研究顯示僅有6.89%的臨界風(fēng)險(xiǎn)孕婦選擇羊水穿刺，染色體檢查。承德地區(qū)的篩查比例高于6.89%，但是仍然表明臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦存在很大的漏篩率。

優(yōu)生科最常見(jiàn)的咨詢(xún)就是是否有一種減少侵入性且高的方法，NIPT的應(yīng)用滿(mǎn)足了臨床的要求[5]。汪淑娟等研究結(jié)果顯示NIPT對(duì)21-三體、18-三體和13-三體的陽(yáng)性預(yù)期值分別為100%、50%、33%。本研究對(duì)21-三體、18-三體和13-三體的陽(yáng)性預(yù)期值分別為95.12%、88.89%、60%，上述結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近，證實(shí)了NIPT是一項(xiàng)相當(dāng)準(zhǔn)確的精確篩查，以極低的假陽(yáng)性率發(fā)現(xiàn)了絕大多數(shù)胎兒非整倍體異常。

綜上所述，NIPT技術(shù)在產(chǎn)前染色體非整倍篩查方面靈敏度高、特異性好、無(wú)創(chuàng)安全。建議臨床推廣，但鑒于其不能篩查染色體倒位、平衡易位等的局限性，所以不能替代傳統(tǒng)的染色體核型分析。