曲行波

（安徽省淮南市婦幼保健院麻醉科，安徽 淮南）

0 引言

小兒闌闌尾炎而兒科發(fā)生率較高的一種急腹癥，好發(fā)于5歲以上的兒童群體。臨床針對(duì)此種疾病常開(kāi)展手術(shù)治療，術(shù)式主要包括腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)服手術(shù)，兩種手術(shù)的相關(guān)指征存有一定差異性。但是患兒由于年齡較小，進(jìn)行闌尾切除術(shù)時(shí)要選擇微創(chuàng)手術(shù)，減少患兒手術(shù)不耐受性。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸在闌尾炎切除術(shù)中廣泛應(yīng)用。此種手術(shù)帶給患兒的創(chuàng)傷較小，可在直視下操作，且并發(fā)癥較少、術(shù)后康復(fù)速度較快，因此較適用于患兒[1]。但是患兒由機(jī)體正處于發(fā)展階段，各項(xiàng)生理功能并不完整，比如患兒吸收二氧化碳速度快、腹腔較小，手術(shù)不耐受易發(fā)生缺氧現(xiàn)象，呼吸和機(jī)體循環(huán)容易受到外界干擾等情況，嚴(yán)重影響患兒手術(shù)的順利開(kāi)展和治療效果[2]。因此，需在整個(gè)圍術(shù)期予以患兒麻醉鎮(zhèn)靜和肌肉松弛類藥物。在選擇麻醉方式時(shí)要充分考慮患兒的具體情況。

靜脈麻醉則是通過(guò)靜脈通道將藥置入血液中，致使藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而起到麻醉功效以確保手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。此種麻醉方式所需麻醉深度要求嚴(yán)格，如果不準(zhǔn)確會(huì)大大減弱麻醉功效。而復(fù)合全麻可提升單用靜脈麻醉的效果，并減低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床中靜吸復(fù)合全麻常用于小兒手術(shù)中，效果顯著不良反應(yīng)較小。因此，本次針對(duì)小兒闌尾切除術(shù)應(yīng)用靜吸復(fù)合全麻的麻醉體會(huì)展開(kāi)進(jìn)一步研究，并將2016年7月至2018年4月期間本院接收的39例闌尾切除術(shù)患兒納入此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象中。詳細(xì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容如下。

1 一般資料

此次39例實(shí)驗(yàn)對(duì)象全部選自2016年7月至2018年4月期間本院接收的闌尾切除術(shù)患兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：以上患兒經(jīng)相關(guān)臨床檢查全部確診，且和先關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，患兒與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)指征相符。患兒家屬均知曉且同意本次研究詳情，該研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥敏史患兒、機(jī)體臟器功能嚴(yán)重衰竭患兒、上呼吸道感染患兒、凝血功能嚴(yán)重異?；純骸Ｆ渲心谢純?1例，女患兒18例，年齡3-11歲，平均（6.8±3.1）歲，體重為11.4-39.7kg，平均體重為（25.55±4.1）kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：18例Ⅱ級(jí)、21例Ⅰ級(jí)。

2 方法

患兒入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，并為家屬講解開(kāi)展手術(shù)的重要性和有效性，之后叮囑患兒術(shù)前6至8小時(shí)禁食，術(shù)前2小時(shí)禁飲。患兒進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)心率、脈搏、血壓、心電圖進(jìn)行檢測(cè)，之后為患者創(chuàng)建靜脈通道，同時(shí)進(jìn)行三分鐘吸氧操作，將血氧飽和度提升至98%。誘導(dǎo)方式為循環(huán)回路，將七氟醚（7%）置入回路中，靜脈滴注2 mg/kg丙泊酚一分鐘后以潮氣量法吸入七氟醚（7%至8%），氧流量為4L/分鐘，在手術(shù)過(guò)程中麻醉維持應(yīng)用七氟醚（3%至5%），按照患兒的詳細(xì)情況調(diào)整七氟醚濃度，手術(shù)完成前十分鐘內(nèi)停止吸入七氟醚。

將患兒的術(shù)中麻醉起始至切皮時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、拔管時(shí)間、PACU滯留、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間時(shí)間記錄，并對(duì)比麻醉前、術(shù)中以及術(shù)后患兒的血壓、心率和血氧飽和度變化情況。

3 結(jié)果

3.1 不同時(shí)間患兒的血壓、心率和血氧飽和度變化情況

在患兒的舒張壓、收縮、心率和血氧飽和度中，麻醉前、術(shù)中、術(shù)后變化較小，未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間患兒的血壓、心率和血氧飽和度變化情況（±s）

表1 不同時(shí)間患兒的血壓、心率和血氧飽和度變化情況（±s）

注：#表示和術(shù)中、麻醉前對(duì)比P＞0.05。

收縮壓（mmHg）麻醉前 98.69±0.19 102.08±7.99 66.22±9.78 106.39±11.56術(shù)中 98.74±0.22 97.21±11.09 63.78±11.09 105.22±9.78術(shù)后 99.41±0.39# 101.11±8.29# 64.98±8.44# 107.61±8.19#時(shí)間 血氧飽和度（%）心率（次/分鐘）舒張壓（mmHg）

3.2 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后患兒并發(fā)癥主要有2例惡心嘔吐、1例躁動(dòng)、1例喉痙攣、1例術(shù)后咽痛、1例拔管嗆咳，總發(fā)生率為15.38%。詳見(jiàn)表2。

表2 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（n/%）

3.3 患兒的術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)

麻醉起始至切皮時(shí)間為（11.04±2.09）分鐘，蘇醒時(shí)間為（7.09±1.09）分鐘、定向力恢復(fù)時(shí)間為（17.69±7.49）分鐘、麻醉時(shí)間為（53.44±3.67）分鐘、手術(shù)用時(shí)為（46.29±5.09）分鐘、拔管時(shí)間記錄為（15.62±8.39）分鐘、PACU滯留時(shí)間為（32.58±2.7）分鐘、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（3.45±1.56）分鐘。

4 討論

小兒急性闌尾炎屬于臨床急腹癥之一，多見(jiàn)于5歲兒童群體，和成人發(fā)病率相比較少，占比大致為10%，但是病情嚴(yán)重程度高于成年人。相關(guān)學(xué)者研究顯示，該疾病與季節(jié)密切聯(lián)系，胃腸炎多發(fā)季節(jié)的八月和七月、上呼吸道感染頻發(fā)的四月和三月易發(fā)生闌尾炎。誘發(fā)該疾病的因素較多，主要包括神經(jīng)反射、血流障礙、細(xì)菌感染、闌尾腔梗阻等，臨床癥狀主要有腹痛、壓痛和肌緊張、消化道癥狀、高熱、寒戰(zhàn)、驚厥、抽搐等。極易發(fā)生闌尾穿孔和彌漫性膜炎等并發(fā)癥，如果情況嚴(yán)重還會(huì)出現(xiàn)死亡癥狀，因此需重視該疾病。以往該疾病在臨床中常使用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，雖然治療效果顯著，但是易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，不易康復(fù)。而現(xiàn)階段臨床常開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療，該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，其優(yōu)勢(shì)較大可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足，該手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、術(shù)后易恢復(fù)。通過(guò)腹腔鏡能夠詳細(xì)觀察腔內(nèi)詳情，此外術(shù)中產(chǎn)生的切口較小，能夠避免腹腔暴露時(shí)空氣侵入。隨著操作技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，在小兒外科闌尾炎切術(shù)中逐漸廣泛應(yīng)用，但是患兒年齡較小，機(jī)體耐受度較低，因此對(duì)麻醉要求也十分中嚴(yán)格，需要選擇一種對(duì)患兒影響小、安全的麻醉方案[4]。

在臨床麻醉學(xué)中對(duì)小兒麻醉重視度較高，患兒的體質(zhì)量、年齡、基礎(chǔ)疾病等多種情況均會(huì)導(dǎo)致麻醉效果異常，對(duì)其自身產(chǎn)生較嚴(yán)重影響，不利于手術(shù)的開(kāi)展和完成，無(wú)法保證治療的安全性。因此，在患兒入院后相關(guān)護(hù)理人員需和患兒家屬溝通，明確患者藥敏情況、手術(shù)史等信息，進(jìn)行相關(guān)檢查驗(yàn)證結(jié)果，準(zhǔn)確的判斷患兒能否進(jìn)行麻醉。臨床中麻醉方式較多，如硬膜外麻醉、靜脈全身麻醉、吸入全身麻醉、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、靜吸復(fù)合麻醉等，但對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)，合適麻醉方式少之又少，主要受到患兒機(jī)體和生理發(fā)育的影響。這就需要針對(duì)患兒的生理特征和疾病特點(diǎn)選用安全性高、對(duì)患兒損傷小、蘇醒快、時(shí)效短的麻醉方式[5]。一定要重視麻醉方式的刺激性和蘇醒時(shí)間，以減少對(duì)患兒的損傷。臨床腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方式為氣管插管，但需要將喉鏡、導(dǎo)管置入，應(yīng)激性較嚴(yán)重，兌患者影響較大。對(duì)于氣管插管來(lái)說(shuō)，靜吸復(fù)合麻醉對(duì)呼吸道影響較小，且麻醉起效快，在臨床麻醉誘導(dǎo)中廣泛應(yīng)用[6]。小兒患者的氣道解剖和成年人差異較大，對(duì)其進(jìn)行氣管置管與拔管易損傷患兒氣道和咽喉部，進(jìn)而誘發(fā)喉痙攣、咽喉部不適、氣道黏膜水腫等病癥，而予以患兒喉罩可避免對(duì)氣道和咽喉部的刺激，避免發(fā)生機(jī)械入侵性傷害。而隨著喉罩技術(shù)的發(fā)展，在臨床小兒腹腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用，使用禁忌和注意事項(xiàng)較少，僅需在手術(shù)前禁食禁飲即可，此外可不會(huì)產(chǎn)生誤吸等情況。

靜吸復(fù)合全麻常用藥物為七氟醚和丙泊酚，其中七氟醚屬于吸入性麻醉藥之一，存在低血?dú)夥种禂?shù)，藥物無(wú)刺激性氣味，卻有芳香氣味，對(duì)患兒氣道損傷小，蘇醒和起效時(shí)間較快，無(wú)明顯肝毒性。目前是小兒麻醉首選藥物，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，患者用藥后易發(fā)生躁動(dòng)、興奮等現(xiàn)象，而成年人和老年人用后無(wú)此種現(xiàn)象。經(jīng)相關(guān)研究表示，這可能和患兒手術(shù)后蘇醒迅速，而又處于陌生環(huán)境中，產(chǎn)生了抵抗心理而誘發(fā)的躁動(dòng)現(xiàn)象，通常術(shù)后半小時(shí)就會(huì)好轉(zhuǎn)或消失，對(duì)患兒的機(jī)體無(wú)明顯損傷。對(duì)于此種現(xiàn)象可在手術(shù)快結(jié)束時(shí)予以患者適量的芬太尼，以改善患者的疼痛現(xiàn)象，并預(yù)防患兒術(shù)后躁動(dòng)癥狀。丙泊酚也是被麻醉藥物的一種，具有較高親脂性，通常在維持麻醉和全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用，藥物起效就愛(ài)，常用靜脈方式給藥，靜脈推注后快速進(jìn)入血液，進(jìn)而快速起麻醉效果[7]。對(duì)于小兒患者要酌情使用藥物劑量，一般在2.5mg/kg至3mg/kg之間即可起到良好的麻醉作用。

在此次實(shí)驗(yàn)中，39例患兒全部應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉，結(jié)果提示，麻醉前患兒的舒張壓、收縮、心率和血氧飽和度和手術(shù)中、手術(shù)后均為有明顯的上下波動(dòng)，且對(duì)比差異較小，未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；39例患者中，5.13% 惡心嘔吐、2.56%躁動(dòng)、2.56% 喉痙攣、2.56%術(shù)后咽痛、2.56%拔管嗆咳。麻醉起始至切皮時(shí)間為（11.04±2.09）分鐘，蘇醒時(shí)間為（7.09±1.09）分鐘、定向力恢復(fù)時(shí)間為（17.69±7.49）分鐘、麻醉時(shí)間為（53.44±3.67）分鐘、手術(shù)用時(shí)為（46.29±5.09）分鐘、拔管時(shí)間記錄為（15.62±8.39）分鐘、PACU滯留時(shí)間為（32.58±2.7）分鐘、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（3.45±1.56）分鐘。這就表示，應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉的麻醉效果確切，不會(huì)對(duì)患者血壓、心率、血氧飽和度產(chǎn)生影響，產(chǎn)生的惡心嘔吐、躁動(dòng)、喉痙攣、術(shù)后咽痛、拔管嗆咳較少，未出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，而躁動(dòng)情況和惡心嘔吐在蘇醒后半小時(shí)均消失，并縮短了拔管時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、麻醉時(shí)間以及恢復(fù)時(shí)間。

總而言之，小兒闌尾切除術(shù)應(yīng)用靜吸復(fù)合全麻的麻醉效果良好，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。