鄧創(chuàng)偉，陳敬東，彭峰揚，李志林

（武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院 骨二科，湖北 武漢）

0 引言

踝關節(jié)由脛腓骨下端與距骨組成，其骨折、脫位是骨科常見的損傷，多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，其發(fā)生率約為所有類型骨折的4%左右[1]。臨床中將受傷部位為脛骨遠端后唇骨折定義為后踝骨折，其占踝關節(jié)骨折的7～44%。目前，踝關節(jié)骨折的主要治療方式為切開復位內(nèi)固定術，在對踝關節(jié)骨折手術入路的選擇上，主要為后外側入路、內(nèi)側入路，但關于后踝關節(jié)骨折的何種手術入路更具優(yōu)勢仍無統(tǒng)一標準[2]?；诖?，本研究共納入48例后踝關節(jié)骨折患者，將其隨機分為后外側、內(nèi)側入路手術組，比較兩組患者的臨床療效及手術切口并發(fā)癥情況，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年1月間我院收治的后踝關節(jié)內(nèi)骨折患者48例為研究對象，隨機數(shù)字表法分為治療組及對照組，每組24例。納入標準：①符合后踝關節(jié)骨折診斷標準，且經(jīng)MRI、CT、X線等確診；②經(jīng)影像學手段提示均為新鮮骨折，即骨折至就診時間間隔24h內(nèi)。排除標準；①其他部位骨折患者；②合并心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙患者；③合并惡性腫瘤患者；④合并可能影響骨折預后疾病，如甲亢、糖尿病等。治療組中男17例，女7例，年齡為23～75歲，平均年齡為（50.56±6.63）歲，骨折時間為2～16h，平均為（9.20±1.22）h，骨折原因：10例扭傷、8例交通傷、6例墜落傷。對照組中男16例，女8例，年齡為24～75歲，平均年齡為（50.58±6.67）歲，骨折時間為 3～15h，平均為（9.26±1.32）h，骨折原因；9例扭傷、8例交通傷、7例墜落傷。兩組患者的性別、年齡、骨折時間、骨折原因等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法[3]

對照組患者行內(nèi)側入路手術治療：囑患者取仰臥位，硬膜外持續(xù)麻醉，沿內(nèi)踝處弧形環(huán)切，切口約5cm長，避免損傷足踝部大隱靜脈，固定外踝，再固定后踝骨折。沿切口檢查并撬撥骨折塊，清理血凝塊及碎骨塊，采用復位鉗幫助固定，使用2枚1.2mm的克氏針從后往前臨時固定；全程透視探查骨折端復位情況，對線對位偏差者沿后端1.5或2.0克氏針處復位撬撥，臨時固定，C形臂X線機透視觀察，復位滿意則用空心釘固定，對線對位良好者沿脛骨前端至后端穿入空心釘，C形臂X線機透視觀察骨折復位及空心釘長度，復位滿意則予以兩枚3.5或4.5mm空心釘固定。

治療組患者行后外側入路手術治療：囑患者取俯臥位，硬膜外持續(xù)麻醉，沿后外側踝切，切口約12cm長，將皮下組織及皮膚切開，拉開跟腱，于踇長屈肌與腓骨長短肌間進入，使骨折端暴露，復位撬撥，從后往前置入螺釘，全程C形臂X線機透視，對線對位滿意后，閉合切口，予以兩枚3.5或4.5mm空心釘固定。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的術中出血量、手術時長，術后隨訪1年，獲知患者的負重時間、骨折愈合時間、切口并發(fā)癥發(fā)生情況等。并采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分標準[4]評定療效，評分包括對線（10分）、功能（韌帶情況、穩(wěn)定性、活動范圍、步態(tài)共50分）、疼痛（40分），總分100分，＜50分為差、50～74分為可、75～89分為良，＞90分為優(yōu)，療效總有效率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件處理。其中，計數(shù)資料用n(%)表示，組間用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，臨床療效用Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標及術后恢復情況比較

治療組患者的術中出血量、手術時長、負重時間、骨折愈合時間等均少于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術指標及術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組患者的手術指標及術后恢復情況比較（±s）

手術時長（min）組別 例數(shù) 術中出血量（mL）負重時間（d）骨折愈合時間（d）治療組 24 62.49±19.26 34.21±11.2852.42±6.42 64.29±8.67對照組 24 87.05±22.68 62.70±16.4962.43±7.98 71.68±8.40 t值 - 4.044 6.986 4.788 2.999 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 兩組患者的療效比較

兩組患者的臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義，治療組總有效率為95.83%，優(yōu)于對照組患者的75.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者的療效比較[n=24，(%)]

2.3 兩組患者的手術切口并發(fā)癥比較

對照組患者發(fā)生1例切口感染、1例皮瓣壞死，1例久不愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（3/24），治療組患者發(fā)生1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%（1/24），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

后踝關節(jié)內(nèi)骨折為常見骨折類型，好發(fā)于青壯年人群，若治療不當，易留下后遺癥，影響行走功能[5]。踝關節(jié)為機體負重關節(jié)，需要承受較大負重，而踝關節(jié)屬關節(jié)內(nèi)骨折，因此在治療中精準解剖、復位、堅強內(nèi)固定以及復位后盡早功能鍛煉為恢復踝關節(jié)功能、降低并發(fā)癥的關鍵[6]。

目前，主要治療手段為外科手術，但術式選擇存在較大的分歧。臨床常用的術式為后外側入路手術，其視野清晰，可于直視下復位，且固定方便，可將鉆頭延伸至前內(nèi)側，使螺釘垂直于骨折線，提高了固定的穩(wěn)定性及準確性，對患者術后康復訓練更為有利[7]。此外，延遲手術患者在除去斷端間骨痂及疤痕后方可予以復位[8]。本研究結果表明，治療組患者手術情況及術后恢復情況均優(yōu)于對照組，考慮原因與手術視野清晰度高、對踝關節(jié)創(chuàng)傷較小有關，可減輕術中對患者踝關節(jié)不必要損傷，因此具有減少術中出血量、提升術后康復速度的效果[9]；在治療有效率比較中，治療組治療有效率顯著高于常規(guī)組，考慮原因與手術精準復位、內(nèi)固定后穩(wěn)定性高、韌帶等相關組織創(chuàng)傷小等因素相關，可減輕其關節(jié)疼痛感受，可快速提升患者康復速度，因此可提升踝關節(jié)功能評分，提示后外側入路手術治療后踝關節(jié)內(nèi)骨折的療效顯著[10]。此外，治療組患者的術后切口并發(fā)癥情況少于對照組，考慮原因與患者精準復位、內(nèi)固定穩(wěn)定性好、術中血管損傷程度小，因此可提升皮瓣愈合能力，并因在適當時機進行手術，患者骨愈合、切口愈合效果提升，降低術后感染風險，說明在關節(jié)內(nèi)骨折患者治療中選取后外側入路的積極意義。其可能與手術方式、術后處理、手術時機的選擇等因素有關。

綜上所述，后外側入路手術治療后踝關節(jié)內(nèi)骨折的療效顯著，術后恢復快、并發(fā)癥少，應在適當時間予以手術，且術后需妥當處理，以便提高療效。