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        適形放射治療結(jié)合介入治療不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌分析

        2020-03-30 12:15:58王宇
        關(guān)鍵詞:靶區(qū)放射治療原發(fā)性

        王宇

        (湖南省腫瘤醫(yī)院,湖南 長沙)

        0 引言

        原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤,早期臨床癥狀較為隱匿,患者確診時(shí)多為中晚期,死亡率高居于消化系統(tǒng)腫瘤的第3位,我國也是世界肝癌的高發(fā)區(qū)。早期發(fā)現(xiàn)以手術(shù)切除治療最為有效,對于不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌,主要采取介入治療,盡量減少患者的痛苦,延長患者的生命周期[1]。常規(guī)的化血栓塞(TACE)是通過化療藥來栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用},阻斷腫瘤的血供,導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧,來減慢抑制腫瘤生長、促使腫瘤細(xì)胞壞死。但是,該法常常因患者個(gè)體差異,個(gè)別腫瘤組織血管介入術(shù)后未能完全栓塞住,不能消滅全部的腫瘤細(xì)胞,容易復(fù)發(fā)。放射治療也被運(yùn)用于屬于實(shí)體腫瘤的原發(fā)性肝癌的治療當(dāng)中,但是,由于肝細(xì)胞對常規(guī)普通放療的耐受性較差,易對正常肝組織造成損害,故普通放射治療在肝癌的治療中運(yùn)用不多。近期,隨著研究的深入,精確適形放射治療被重新運(yùn)用于原發(fā)性肝癌的治療當(dāng)中[2]。適形放射治療通過提高放療的精準(zhǔn)性結(jié)合介入治療能夠更有效地殺滅癌細(xì)胞,且減少對正常肝組織及周圍正常器官組織的放射損傷。具體報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我院2018年1月至2019年4月之間我院收治的不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者,共計(jì)68例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組,各34例。其中,對照組男20例,女14例。年齡41-75歲,平均(54.6±4.2)歲。研究組男19例,女15例。年齡42-76歲,平均(53.4±4.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)影像和實(shí)驗(yàn)室診斷均確診為原發(fā)性肝癌,均無轉(zhuǎn)移,且經(jīng)過確認(rèn)均不宜進(jìn)行外科手術(shù)治療?;颊弑救思凹覍倬楸敬窝芯浚瑑山M患者的一般資料有可比性(P>0.05)。

        1.2 方法

        對照組患者采取TACE,具體如下:患者仰臥位,局部消毒麻醉后,采用Selinger穿刺插管方法,經(jīng)皮股動(dòng)脈將5F導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈,待導(dǎo)管進(jìn)入到血管后,先注入順鉑,然后經(jīng)導(dǎo)管注入碘化油聯(lián)合化療藥物奧沙利鉑、表柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶等乳劑和明膠海綿顆粒等栓塞劑,劑量結(jié)合患者臨床癥狀待病灶區(qū)出現(xiàn)腫瘤血供血管血流基本停止為界限,拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘,對穿刺點(diǎn)壓迫止血進(jìn)行加壓包扎[3-5]。研究組先實(shí)行TACE,方法同對照組,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用精確適形放射治療。具體如下:患者取仰臥位,使用真空墊及定位體膜將其體位固定。采用飛利浦專用大孔徑CT模擬定位機(jī)進(jìn)行定位CT掃描,掃描前在患者固定體膜上按定位激光燈標(biāo)記定位鉛點(diǎn),加強(qiáng)整體的定位精度。CT掃描分平掃和增強(qiáng)掃描,先進(jìn)行平掃,再重復(fù)平掃序列,中途停頓掃描,注射增強(qiáng)藥物,待延遲到動(dòng)脈期進(jìn)行增強(qiáng)掃描。其中增強(qiáng)掃描用以進(jìn)一步確定腫瘤位置,并且借助CT增強(qiáng)掃描,還能觀察和測量出患者的膈肌的移動(dòng)度,用以確定腫瘤靶區(qū)移動(dòng)范圍,保證放療治療過程腫瘤不脫靶。平掃CT圖像用于放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)計(jì)算使用,用以規(guī)避增強(qiáng)藥物對肝臟CT密度影響,從而影響劑量計(jì)算結(jié)果[6]。對于腫瘤所在的病變部位,要增加掃描的層數(shù),采用0.2-0.4CM的薄層掃描。采集掃描所得的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入到專用的放療TPS計(jì)算機(jī)Pinnacle系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,將增強(qiáng)掃描CT圖像與平掃CT圖像進(jìn)行圖像融合,采用骨性標(biāo)志剛性配準(zhǔn)或者灰度軟組織配準(zhǔn)方式,將兩套CT掃描圖像進(jìn)行融合。放療醫(yī)生根據(jù)CT融合結(jié)果精準(zhǔn)勾畫出腫瘤靶區(qū)部位和周圍正常肝組織,以及放射治療過程中放射線可能穿過的正常器官,如十二指腸,胃,右肺等等。放療物理師根據(jù)醫(yī)生勾畫出的治療靶區(qū)設(shè)置好多個(gè)治療射野,每個(gè)照射野根據(jù)靶區(qū)形狀形成照射野,設(shè)計(jì)出三維適型計(jì)劃,根據(jù)所得的結(jié)果準(zhǔn)確地計(jì)算出放射治療所需要的劑量,避免過度使用射線,更好的保護(hù)靶區(qū)周圍的正常器官。放療計(jì)劃由物理師在治療的醫(yī)用直線加速器上進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證,通過計(jì)劃驗(yàn)證確認(rèn)治療劑量準(zhǔn)確后才能進(jìn)行放射治療。隔一天進(jìn)行一次治療,每周三次,每次分割劑量4-8Gy,照射次數(shù)7-15次,總劑量55±5Gy。放療前對病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo),減少每次放射治療中因呼吸運(yùn)動(dòng)和心理因素造成的腫瘤運(yùn)動(dòng)誤差。治療前給患者實(shí)施IGRT圖像引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行放療擺位驗(yàn)證,糾正人為擺位誤差和呼吸運(yùn)動(dòng)造成的靶區(qū)運(yùn)動(dòng)誤差。療程一半時(shí),對病人進(jìn)行CT檢查,根據(jù)腫瘤靶區(qū)的范圍大小變化修改放療計(jì)劃的照射劑量和范圍,增加放療的精確性。放療后進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測,記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng),如嘔吐,消化道出血、肝區(qū)疼痛等,加強(qiáng)墜床管理。術(shù)后腫瘤供血血管栓塞,缺血缺氧壞死,局部發(fā)生炎癥反應(yīng),導(dǎo)致肝包膜緊張,產(chǎn)生疼痛。對患者的疼痛程度進(jìn)行評估,轉(zhuǎn)移患者注意力進(jìn)行藥物和心理干預(yù)[7]。術(shù)后的疼痛需要及時(shí)地干預(yù),否則會影響患者的心理,產(chǎn)生消極情緒,影響到臨床治療。術(shù)中不可避免的會對肝細(xì)胞造成損傷,因此,需要進(jìn)行保肝治療。常規(guī)使用甘草酸制劑或者還原性谷胱甘肽等中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療幾周?;颊咴谥委熎陂g需要保持飲食清淡、忌食油膩和辛辣的食物,食用柔軟、易吞咽的食物。

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察患者術(shù)后的癥狀緩解情況,評估兩組患者的近期臨床療效。(治療總有效率=完全緩解率+部分緩解率)。記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        將所檢測的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)軟件數(shù)據(jù)包SPSS 18.0進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)用(±s)表示,P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        比較兩組患者的臨床療效,研究組明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

        表1 兩組患者近期臨床療效對比(例,%)

        研究組的不良反應(yīng)發(fā)生情況如下:惡心嘔吐4例,肝區(qū)疼痛3例,乏力5例,其他2例,不良反應(yīng)的總發(fā)生率為41.2%。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生情況如下:惡心嘔吐6例,肝區(qū)疼痛7例,乏力6例,其他3例,不良反應(yīng)的總發(fā)生率為64.7%。經(jīng)比較,研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

        3 討論

        原發(fā)性肝癌目前仍以手術(shù)切除為最佳首選方案,但是中晚期往往不具備手術(shù)指標(biāo)或者一些其他原因,導(dǎo)致不能進(jìn)行外科手術(shù)。因此,目前化血介入栓塞治療(TACE)是不宜手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌最常用且有效的治療方法。TACE可以通過化療藥物直接破壞癌組織,發(fā)生壞死,有效地控制病灶,提高患者的生命周期。但時(shí),由于單純地TACE術(shù)后發(fā)生代償,建立側(cè)支循環(huán),不能完全地阻斷腫瘤細(xì)胞的血供。因此,TACE術(shù)后周邊腫瘤細(xì)胞仍容易重新生長,出現(xiàn)復(fù)發(fā)[8]。相關(guān)研究表明,在介入的基礎(chǔ)上結(jié)合放射治療,能夠在最大程度上阻斷腫瘤細(xì)胞的血供,阻斷因TACE未能完全殺滅的癌細(xì)胞的血供。傳統(tǒng)的普通放射治療的射線對正常肝細(xì)胞的傷害特別大,肝臟正常細(xì)胞對放射射線的耐受性很差,劑量一加大便會對肝臟細(xì)胞造成很大的損傷,從而嚴(yán)重影響患者的肝功能。但是,如果劑量不夠則達(dá)不到治療效果。對此,采取精確的適形放射治療是最佳的方案。適形放射治療是指通過專用CT模擬定位機(jī)加強(qiáng)對肝區(qū)腫瘤的定位,增加掃描的層數(shù),通過對獲取的圖像和數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,來確定照射的范圍和劑量,針對病人進(jìn)行相應(yīng)的呼吸運(yùn)動(dòng)管理和治療心理疏導(dǎo),減少治療誤差,更好的保護(hù)正常肝組織和腫瘤周圍的正常器官。適形放射治療的出現(xiàn),使得射線放射治療重新運(yùn)用到肝癌的照射治療中,促進(jìn)了不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌的治療效果。放射治療的普及運(yùn)用仍需要對劑量和位置的控制進(jìn)行深入的研究,放射性損傷仍存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對放射治療的進(jìn)一步研究,使得適形放射治療能夠?yàn)椴灰耸中g(shù)的原發(fā)性肝癌患者獲益更多,提高原發(fā)性肝癌的整體治療效果。

        綜上所述,適形放射治療結(jié)合介入治療不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌中能夠有效地提高近期臨床療效,明顯改善臨床癥狀,控制病情進(jìn)展,且不良反應(yīng)和毒副作用較少,值得在臨床推廣。

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